CONTENIDO

DE UNA
HISTORIA
CLNICA
Historia clnica.
DEFINICIN:
Es el documento mdico legal que contiene todos los datos psicobiopatolgicos de
un paciente.

Es la narracin escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los

datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares)
que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual

Es el arte de ver, or, entender y describir la enfermedad humana.

MBITO DE APLICACIN TODOS LOS

ESTABLECIMIENTOS
DEL SECTOR SALUD
Pblicos
Privados
 Conjunto de datos personales
y otros documentos
HISTORIA CLNICA para evaluar el estado del paciente
y ver su progreso.

ANTECEDENTES

Debe contener: EVOLUCIN

RESULTADO DE LAS PRUEBAS REALIZADAS

COMUNICACIN

DOCUMENTACIN LEGAL
Razones para realizar la
Historia Clnica: INVESTIGACIN

ESTADSTICA

REVISIN
La historia clnica
incluye:
Hoja de Ingreso.
Historia Clnica propiamente dicha.
Hoja de Evolucin.
Hoja de Tratamiento o Indicaciones.
Hoja de Enfermera.
Hoja de Consentimiento.
La Hoja de Grfica.
La Hoja de Epicrisis y/o alta voluntaria.

En conjunto, esta documentacin tambin se

denomina Expediente mdico. 4
LA HISTORIA CLINICA: CARACTERISTICAS

4. Legible:
1. Racionalidad
cientfica: aplicar Ordenada, letra clara evita
interpretaciones errneas
criterios cientficos en
el registro de las
5. nica:
acciones en salud,
registrando en forma Para cada paciente
lgica, clara y completa
los procedimientos 6. Exacta:
realizados Datos precisos y concretos

2. Disponibilidad:
7. Rigor tcnico en
Disponible en casos registro:
legales, aunque Datos objetivos, conceptos
mantiene respetuosos
confidencialidad
 LA HISTORIA CLINICA: CARACTERISTICAS
8. Identificacin del 11.
profesional: Secuencialidad:
Nombre, apellidos, tarjeta Registros de los datos en
profesional orden cronolgico en
que ocurri la
atencin

9. Oportuna: registro de
datos inmediatos

10. Completa:
registrar todos los datos
Anamnesis

La ANAMNESIS es el trmino
mdico empleado para referirse
a la informacin proporcionada
del paciente al mdico durante
la entrevista.
Para el diagnstico, una hora de
cuidadoso interrogatorio vale
ms que diez horas de
exploracin.
La entrevista

Confianza
Seguridad
Aspecto

externo
Lenguaje
Amabilidad
Directa
Indirecta
Objetivo

Estrategia para llegar a un diagnstico:

Conocimiento de anatoma, fisiologa, embriologa,
bioqumica.
Conocer los signos y sntomas del hombre enfermo
Conocimiento de exmenes auxiliares
Tipos de historia clnica.
Segn la circunstancia
De Emergencia
De Consultorio externo
De Hospitalizacin
Otros: visita domiciliaria, en ambulancia,
procedimiento intervencionista, etc.
Segn tipo de paciente:
Pacientes geritricos, peditricos,
paliativo, etc
 1. Ficha de identificacin

La ficha de identificacin contiene datos personales del paciente

como:

Nombre
Edad
Lugar de origen
Lugar de
residencia
Escolaridad
Ocupacin
Religin
Estado civil
2. Antecedentes

Heredofamiliares

Personales no patolgicos

Personales patolgicos

Gineco obsttricos
(en caso de paciente femenina)
Antecedentes
Heredofamiliares
Registro de las enfermedades presentes y
pasadas de los abuelos, padres, hermanos,
hermanas, hijos y otros miembros de la
familia del paciente.
Los antecedentes familiares
revelan el patrn de ciertas
enfermedades en una
familia y ayudan a
determinar los factores de
riesgo para estas y otras
enfermedades.
Antecedentes personales no
patolgicos
En esta seccin se ponen datos del paciente como:
su tipo de vivienda : Habitaciones,
servicios, etc.
su higiene personal: dental, bao,
etc.
su escolaridad
Deportes
Pasatiempos
Inmunizaciones
Tabaquismo, alcoholismo,
toxicomana
Trabajo: ambiente en el que trabaja
Alimentacin: dieta animal, vegetal,
etc.
 Antecedentes personales
patolgicos

En esta seccin se ponen datos del paciente como:

Enfermedades de la infancia
Enfermedades no quirrgicas
Enfermedades quirrgicas
Accidentes
Traumatismos
Fracturas
Transfusiones de sangre
Alergias
Incapacidades
 Antecedentes Gineco-
obsttricos
Edad de la primera menstruacin(menarca).

Edad en la que la mujer dej en forma natural de menstruar

(menopausia).

Caractersticas de las menstruaciones: das de duracin, cantidad de

sangre, frecuencia, presencia de dolor.

Fecha de la ltima menstruacin (FUM)

Informacin de los embarazos: cuntos ocurrieron; si fueron de trmino

o no; si los partos fueron vaginales o mediante operacin; antecedente
de abortos (espontneos o provocados); nmero de hijos vivos.

Mtodos anticonceptivos.
Otras informaciones: fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o
PAP) y de la ltima mamografa; enfermedades o procedimientos
ginecolgicos.
 3. Padecimiento actual

Esta es la parte ms fundamental de la historia clnica. Es en

esta seccin dnde se precisa la enfermedad que est
cursando el paciente al momento de consultar.
Se deben sealar los sntomas y
manifestaciones de la enfermedad que el paciente ha
presentado, cmo han
evolucionado en el tiempo, su
inicio y su estado actual.
4. Exploracin fsica

Se realiza una exploracin

fsica general por medio
de
Inspeccin, auscultacin,
palpacin y percusin.
Se observan datos generales
como:

Actitud: apata, excitacin.

Estado de nutricin: obesidad, anorexia.

Hidratacin.
 Se anotan las constantes vitales:

Temperatura

Pulso: fuerte, dbil.

Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria
Despus se realiza el Examen fsico
segmentario:

Cabeza
Cuello
Trax
Abdomen
Espalda
Extremidades
Genitales
 Conciencia y examen mental.
Examen
Nervios craneales

neurolgico.
El sistema motor
El sistema sensorial
Signos
SE DIVIDEde
EN: irrigacin
meningea.
 Conciencia y examen
mental.
NIVEL DE CONCIENCIA
Orientacin en el tiempo.

Orientacin en el espacio.

Reconocimiento de
personas
 LENGUAJE
Capacidad para comprender
preguntas simples.

Capacidad para responder en

forma atingente

Capacidad para nombrar objetos

Capacidad para leer

Capacidad para escribir

 MEMORIA

Capacidad para
aprender cosas
nuevas.

De hechos remotos.

De hechos recientes.
 FUNCIONES COGNITIVAS
SUPERIORES
Pensamiento abstracto
(comparaciones, diferencias,
contenido de refranes)

Clculo aritmtico y series

invertidas
 ESTRUCTURA DEL
PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES
(ESTADOS CONFUSIONALES,
ILUSIONES, ALUCIONACIONES).

ESTADO ANMICO Y
PERSONALIDAD.
Pares Craneales
Existen 12 pares craneales.
N. sensitivos o sensoriales
(olfatorio, ptico y auditivo).
N. Motor (motor ocular comn,
pattico, motor ocular externo,
espinal e hipogloso).
Mixtos (trigmino, facial,
glosofarngeo, vago).
I.- Olfatorio
EXPLORACIN FSICA
Deben tenerse preparados
pequeos frascos con sustancias de
olores conocidos o comunes, y que
no sean irritantes.
No debe usarse amoniaco, vinagre,
formol u otras sustancias, que
irritaran las terminaciones
sensitivas del V par.
II.- ptico
 EXPLORACIN FSICA

Capimetria por Agudeza visual

confrontacin.
III.- Motor Ocular Comn
IV.- Pattico

EXPLORACIN FSICA

Parlisis:

.
Ojo desviado hacia dentro
y hacia arriba.
SIGNO DE
BIELSCHOWSKY.
V.- Trigmino
EXPLORACIN FSICA
Palpacin de
msculos.

Reflejo
Mentoniano.
VI.- Motor Ocular Externo

EXPLORACIN FSICA

Parlisis:

Ojo desviado hacia

dentro.

Diplopa al hacer mirar al

paciente hacia fuera.
 Exploracin Fsica
(III,IV,VI)

Inspeccin

Reflejo

fotomotor.

Reflejo concensual

Reflejo de convergencia.

 Exploracion de los 6 campos cardinales de la mirada.

Recto Superior Oblicuo Menor Oblicuo Menor Recto Superior

NC III NC III NC III NC III

Recto Lateral Recto Lateral

NC VI NC VI

Recto Inferior Recto Inferior

Oblicuo Mayor Oblicuo Mayor
NC III NC III
NC IV NC IV
 Exploracin Fsica
Sensitiva
Reflejo corneal.
(contraccin orbicular).

Sensibilidad
Fro o caliente
pica y toca
VII.- FACIAL
Exploracin Fsica
Funcin Motora
Funcin Sensitiva:

Tener preparado
frascos o sobres con
azcar, sal, y jugo de
limn.
VIII.- Auditivo
IX. GLOSOFARNGEO
Reflejo Nauseoso
 X.- Vago
Exploracin Fsica
Examen Velo del paladar blando y
vula
aaaa
Disfona.
Asimetra del velo del paladar.
vula desviada hacia lado sano.
Parlisis de cuerda vocal
(laringocospia)
No reflejo nauseoso lado
afectado.
XI. ESPINAL ACCESORIO

EXPLORACIN FSICA

Inspeccin: asimetra.

Palpacin: tono o flacidez.

Fuerza muscular
XII. HIPLOGLOSO
 Funcin Vestibular

Maniobra Hallpike
 Abdomen: se palpa blando, depresible, no doloroso, sin datos de
irritacin peritoneal, se percute adecuado timpanismo, se ausculta
peristaltismo normal.
Extremidades: ambos pares de extremidades se encuentran ntegros,
de adecuada coloracin, con arcos de movilidad completos en brazos
y piernas, sin aparente compromiso neurovascular, fuerza 5/5 en la
escala de Daniels.

8. EXPLORACIN NEUROLGICA
* Funciones Cerebrales Superiores
Paciente en estado de vigilia, en alerta, con un Glasgow de 15. Lenguaje
oral y escrito sin alteraciones aparentes, capacidad de clculo
conservada, memoria a corto y largo plazo parece mantenerse sin
alteraciones, no presenta datos de demencia ni retardo mental, gnoscia
y praxia conservadas, capaz de prestar atencin al interrogatorio, as
como de concentrarse en el mismo, se encuentra a la paciente integra,
en estado de pasividad, con adecuada percepcin tanto del espacio
corporal como del extracorporal.
HISTORIA CLINICA: PARTES
3. PRUEBAS- EXMENES
COMPLEMENTARIOS:

Se obtienen datos
a partir de
laboratorios
clnicos,
radiografas,
ecografas, etc.
HISTORIA CLINICA: PARTES
4. DIAGNOSTICO MEDICO:
Juicio o concepto mdico que
define la causa o enfermedad

5. TRATAMIENTO
INSTAURADO:
Acciones a ejecutar con el
paciente como: medicamentos,
cirugas, etc.
 Epicrisis

Epicrisis es la nueva herramienta que les permite a los

Profesionales de la Salud poseer un Consultorio Virtual. Con
Epicrisis un Profesional podr acceder en cualquier
momento y lugar a su propia Agenda de Turnos y a las
Historias Clnicas Electrnicas de sus Pacientes desde
cualquier computadora con conexin a Internet.

Epicrisis est concebido para los Profesionales de la Salud

por colegas que creen que se puede brindar una Mejor
Atencin a los Pacientes mediante el uso de las Tecnologas
de la Comunicacin. As, las caractersticas de Epicrisis
residen en su diseo inteligente y funcional pensado para el
acceso remoto a travs de la Internet, otorgando seguridad
y agilidad a un costo realmente accesible, y haciendo
realidad la digitalizacin de las Historias Clnicas y las
Agendas de Turnos de todos los mdicos.
Que utilidad tiene la 55

Epicrisis?

Economa Sanitaria
 Para el paciente (contiene datos de 56
su enfermedad, para su
conformidad, saber que le pas, etc.
)

Economa Sanitaria
Para el mdico tratante y otros
profesionales que lo atiendan a
posteriori.
 Para
TODO EL SISTEMA DE 57
SALUD.

Economa Sanitaria
Para el hospital propiamente.
Requiriendo procesamiento
informtico previo para
tener:
Estadsticas
Evaluacin de productividad
Contabilizar
y registrar
acciones mdicas prestadas
exmenes, biopsias, etc.
Paradocencia y 58
experiencia mdica.

Economa Sanitaria
Para efectuar
trabajos cientficos.
 59
Parabeneficios
econmicos que requiera

Economa Sanitaria
el paciente.

Para efectuar auditorias.

 Para
efectos legales 60
(puede convertirse en

Economa Sanitaria
documento legal)

Elemento para evaluar

calidad de atencin
mdica ofrecida

Elemento para evaluar a

los profesionales
actuantes
Detalles de confeccin 61

de la Epicrisis

Economa Sanitaria
Escribir
con letra legible o
informatizada.
Que sea breve, completa y til
Usar tinta negra
No usar siglas
Registrar hora, da, firma y
sello
MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA
COMPONENTES PRINCIPALES:

1. Datos subjetivos: sea datos de la anamnesis

2. Datos objetivos: obtenidos de examen fsico y exmenes
diagnsticos
3. Diagnstico
4. Pronstico
5. Tratamiento
 HOJAS O REGISTROS DE LA
HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA
1. Hoja de admisin
2. Hoja Evolucin
3. Hoja ordenes mdicas
4. Hoja Notas enfermera
5. Hoja Signos vitales
6. Hoja control lquidos
7. Hoja control medicamentos
8. Hoja Neurolgica
9. Hoja de Descripcin QX
10. Hoja resultados exmenes de laboratorio
11. Fotocopia documentos identidad
12. Hoja de Epicrisis
13. Otros anexos: consentimiento informado, reportes de interpretacin
de imgenes diagnsticas, etc
 ORGANIZACIN DE LA HISTORIA
CLINICA HOSPITALARIA
1. Hoja de Evolucin mdica
2. Hoja Ordenes mdicas
3. Hoja Signos vitales
4. Hoja control neurolgico (si lo amerita)
5. Hoja de control de lquidos(silo amerita)
6. Hoja de Resultados de laboratorios(opcional)
7. Hoja control de medicamentos
8. Hoja Notas de enfermera
9. Hojas de descripcin quirrgica- anestesia(si hubo cx)
10. Anexos: fotocopias documentos, consentimiento informado, etc
FIN