PASIEN SAFETY/

KESELAMATAN
PASIEN
 Terbebasnya pasien dari cedera atau akibat
yang dialami selama berada dalam perawatan
medis, baik di Rumah Sakit ataupun
Puskesmas. Keamanan pasien bisa berupa
efek samping pengobatan, kesalahan klinis
yang dilakukan petugas medis baik sengaja
ataupun tidak, dan termasuk juga kejadian
nyaris mate ( near-miss ) pada persalinan.
Proses atau struktur yang mengurangi resiko kejadian
tidak diinginkan, akibat pajanan pada sistem pelayanan
kesehatan atau prosedur pengobatan.
Bertujuan untuk menciptakan layanan kesehatan yang
aman, baik bagi pasien maupun petugas .
Keselamatan pasien adalah sistem dan ciri terpenting
dari layanan berkualitas
Masalah bersama organisasi, manajemen, ekonomi dan
klinik
Tantangan kompleksitas proses layanan kesehatan,
kebiasaan menyalahkan dan menginkari
Keselamatan adalah prinsip mendasar dalam
perawatan dan komponen kritis dalam
manajemen mutu.

Praktik keselamatan Pasien akan :

1. Menyelamatkan nyawa

2. Menurukan angka kesakitan

3. Karena itu kebijakan Keselamatan Pasien

Nasional sangat dibutuhkan.
 Salah Obat
Medical device erros
Salah identifikasi
Salah Bedah
Infeksi Nosokomial
Salah Tranfusi Darah
Decubitus
Pasien Jatuh
 OVERUSE : Obat (Jumlah obat yg diberikan
berlebihan ) dan prosedur yang tidak perlu

UNDERUSE : hanya sebagian kecil masyarakat yang

menerima pelayanan yang sesuai rekomendasi

MISUSE : Misdiagnosis , obat dan prosedur yang

tidak tepat
Kegagalan untuk menanyakan hal-hal sensitif seperti
kondisi kesehatan di masa lalu, atau situasi sosial yang
dihadapi

Menghindarkan diri dari pemeriksaan fisik yang

penting, kurangnya obyektivitas profesional

Konflik batin akibat pertentangan peran yang dijalankan

jika pengobatan tak berjalan sebaik yang diinginkan

Melakukan praktik diluar kehalian, kemungkinan

pasien tidak akan rajin datang, informed consent dan
persetujuan tidak diberikan oleh pasien
IPSG 1 : Identifikasi pasien dgn benar : sedasi,
diorentasi, tukar kamar
IPSG 2 : Meningkatkan Komunikasi Efektif :
akurat dan dimengerti baik tertulis, verbal,
telepon
IPSG 3 : Meningkatkan keamanan
penggunaan obat-obat resiko tinggi :
penyimpanan di ruang farmasi
IPSG 4 : Memastikan benar lokasi, benar
prosedur, benar identitas pasien bedah
IPSG 5 : Mengurangi Resiko Infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan seperti :
a. Pemasangan kateter
b. Ventilasi

c. Kebersihan tangan

IPSG 6 : Mengurangi resiko pasien terluka

akibat jatuh
a. Evaluasi resiko jatuh : riwayat jatuh, alkohol, drugs

b. Program meminimalis, terukur dan diawasi

1. Tidak terjadi salah Indentifikasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan
3. Tidak terjadi kesalahan pemberian obat
4. Tidak terjadi kesalahan prosedur tindakan
5. Pengurangan terjadi resiko infeksi
6. Tidak terjadinya pasien jatuh
Upaya yang
dirancang untuk:
mencegah terjadinya
adverse outcomes sebagai
akibat tindakan yang
tidak aman
atau kondisi laten
 Adverse event (Kejadian tidak diharapkan=KTD):
injury caused by medical management rather than
by the underlying condition of the patient
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Near miss (Kejadian nyaris cedera=KNC): suatu
kejadian atau situasi yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan
diketahui atau upaya pencegahan segera dilakukan
Kondisi Potensial Cedera (KPC): suatu keadaan
yang mempunyai potensi menimbulkan cedera
 Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
Human error:
Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau
salah persepsi)
Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk
ingat)
Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam
assessment informasi yang tersedia, kesalahan dalam
merencanakan asuhan, kesalahan dalam menetapkan tujuan,
kesalahan dalam mengambil keputusan klinis
Violation(pelanggaran)
(Reason, 1997)
Sabotage (sabotase)
1. Laporan KTD
2. Review Rekam Medis
3. Pengaduan pasien dan Keluarga ( kotak saran )
4. Metode dalam peningkatan mutu keselamatan
dgn PDCA
5. Survey, Self assessment
Kejadian Tidak Cedera
(KTC):
Terjadi penanganan klinis
yang tidak sesuai pada
pasien tetapi
tidak terjadi
cedera
Near miss
(Kejadian nyaris
cedera=KNC):
Kejadian/situasi
yang sebenarnya dapat
menimbulkan kecelakaan,
trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi
karena secara kebetulan
diketahui atau upaya
pencegahan segera
dilakukan
Kondisi
Potensial
Cedera (KPC):
suatu keadaan
yang mempunyai
potensi menimbulkan
cedera
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien:
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan
adil (just culture)
2. Pimpin dan dukung staf untuk menerapkan keselamatan pasien:
Bangun komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
3. Integrasikan kegiatan-kegiatan manajemen risiko:
Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko serta lakukan
identifikasi dan kajian hal yang potensial bermasalah
4. Bakukan sistem pelaporan insiden:
Pastikan staf agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden
5. Pemberdayaan dan komunikasi dengan
pasien:
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan
pasien
 6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien:
Dorong staf untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem
keselamatan pasien:
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian/masalah
untuk melakukan perubahan sistem pelayanan
Kejadian tak diinginkan sering terjadi diIndonesia
Merugikan pasien dan keluarga
Biaya tinggi
Bisa dicegah, bisa dikurangi
REKAM MEDIS REKAM MEDIS
DOKUMEN RM TANPA RM YG TIDAK TERINDETIFIKASI
PELINDUNG DENGAN BAIK
REKAM MEDIS SEBELUM REKAM MEDIS PERBAIKAN
DOKUMEN TANPA DOKUMEN DENGAN
PELINDUNG MENJADI SATU PELINDUNG
POLI POJOK MENYUSUI
Akses
Kegagalan
melakukan
akses
Keterlambatan
akses
Salah
menuju/memilih
Pendaftaran
Kekeliruan identitas
rekam medis
Rekam medis tidak
ditemukan, dibuatkan
rekam medis baru,
Kartu identitas tertukar,
Rekam medis tertukar
Pengkajian
&
Penyusunan
Rencana asuhan

Salah diagnosis
Salah baca hasil
pem
Penunjang
Salah interpertasi
hasil
Salah menyusun
Risiko pada
Tindakan
dan
Pemberian
obat
Pelaksanaan asuhan tidak
sesuai rencana asuhan
Kekeliruan dalam melakukan
tindakan medik/keperawatan
Kekeliruan dalam
menyediakan diit
Kekeliruan dalam penulisan
resep, penyediaan obat,
pemberian obat yang tidak
perlu, tidak memberikan obat
yang diperlukan, peracikan
obat, informasi ttg obat, dsb
Pemberian pelayanan yang
Terima Kasih