Morning Report

19 Oktober 2016

DM Jaga
M. Sulistiawan Nur

Dokter Jaga
dr. Dody
Identitas pasien
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Alamat : Samarinda seberang
 KU : Verbal
Assessment :
1. Memakaikan o2 nasal kanul 4 lpm
2. Monitoring TTV (RR : 44, temp : 36,3, TD : 100/60, N : 130)
3. Memasang alat pengukur saturasi o2 (spo2 : 88)
4. Memasang kateter uretra
 A : jalan nafas bebas tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan
nafas
B:
1. Inspeksi : Gerakan dan bentuk dada simetris, nafas cepat (RR
: 44x/menit, retraksi (-)
2. Palpasi : tidak ada krepitasi
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : Vesikuler (+/+)
C:
1. CRT < 2 detik
2. TD ; 100/60
3. Nadi : 107 x/ menit
Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak yang dirasakan sejak
setelah operasi kemarin. Sesak dirasakan semakin lama semakin
bertambah berat.
Riwayat penyakit Dahulu
Pasien baru saja menjalani operasi laparotomy ec peritonitis ec
perforasi appendiks
 Kepala/leher : anemis (-/-),ikterik(-/-),isokor(-/-),sianosis(-),
pembesaran KGB leher (-)
Thorak :
1. Inspeksi : Gerakan dan bentuk dada simetris
2. Palpasi : tidak ada krepitasi
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : Vesikuler (+/+)wheezing(-/-)rhonki(-/-)
Abdomen :
1. Inspeksi : cembung
2. Auskultasi : BU (+)
3. Perkusi : timpani
4. palpasi : soefl, NT(-), asites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 Planning diagnosis :
Cek Darah Lengkap
Cek Kimia Darah
Cek Serum Elektrolit
Cek Analisa Gas Darah
Foto thorak
Planning terapi :
Pemberian O2 NRM 8-10 lpm