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CASO CLÍNICO CARRASCO RUEDA JOSE MARIA RESIDENTE 1° AÑO INCOR

CASO CLÍNICO

CARRASCO RUEDA JOSE MARIA RESIDENTE 1° AÑO INCOR

Iniciales: FM.A.Y FILIACIÓN Edad: 31 Sexo: Natural : Lima Mujer Procedente : Lima Ocupación: Ama de
Iniciales: FM.A.Y
FILIACIÓN
Edad:
31 Sexo:
Natural :
Lima
Mujer
Procedente :
Lima
Ocupación:
Ama de casa
FRCV:
HTA (-)
DLP (-)
DM (-)
TBQ (-)
CV:
2010 : Diagnóstico de HTP 1 post cesarea (6 m) en H.Bravo Chico.
2011:
2014:
2016:
Inicia evaluación CCEE INCOR , tto : Sildenafilo + bosentan.
INCOR: HTP severa, Normotensión capilar, RVP incrementada e I.C 1,86l/min/m2
Atrioseptostomía con balón 4x20mm (dilatación hasta 4.55).
OTROS:
2012 Aborto séptico
Migraña.
Quirúrgicos:
2010 : Cesárea.

2010

Med. Habitual: Sildenafilo 50mg c/8hr, bosentan 125mg c/12hr, digoxina 0,250mg c/24hr, espironolactona 50mg c/24hr, furosemida 40mg
Med. Habitual:
Sildenafilo 50mg c/8hr, bosentan 125mg c/12hr, digoxina
0,250mg c/24hr, espironolactona 50mg c/24hr, furosemida 40mg
c/12hr, ergotamina prn migraña.

ENFERMEDAD ACTUAL

2016:

Presenta progresión disnea NYHA II III, con episodio de síncope.

Ingresa INCOR descompensada , PVC 18, SaVO2; 60%, inicia DBT 2.5 -

4.5ug/kg/min

24/10 Atrioseptostomía con balón 4x20mm, indican dilatación a 7 mm en 2 tiempo caida de SO2 9592%.

Disnea

cansancio

III

asociado

y

NYHA

a

1

2013

INCOR

inicia

tto

con

sildenafilo

50mg vo c/8hrs y

bosentan 125mg

vo

c/12hrs, con

episodio sincopal.

Dx

:

HTP

H.Hipolito

Unanue,

1

en

inicia

50mg mejoría sintomática. 2012 2014 Disnea NYHA II.
50mg
mejoría
sintomática.
2012
2014
Disnea NYHA II.

Sildenafilo

c/12hrs

Inicia control por

CCEE del INCOR ,

con

persistencia

de

disnea

y

cansancio

asociado

a

8-10

episodios síncope previos.

de

21/03

AD:

17,

vd

71/17,

CAP

8

,

AP

61/31, GC

2.4,

RVP

14.

23/09

AD

5,

AP

80/34,

CAP

10,

GC

2,6, RVP 14.6

 

ENFERMEDAD ACTUAL

02/06/17

 

Pasa

a UCC-C

,

con

buena

respuesta

a

volumen

,

se

mantiene

 

bajo

monitoreo

 

hemodinamico

 

y

compensación,

se

inicia

HNF

por

2017

Paciente

presenta

disnea NYHA

II

asociado

a

cansancio y cefaleas intermitentes . antecedentes trombo auricular. de 02/06/2017 03/06/17 Pasa a UCIN-C,
cansancio y cefaleas
intermitentes .
antecedentes
trombo auricular.
de
02/06/2017
03/06/17
Pasa
a
UCIN-C,

Ingresa INCOR para

CATE

electivo ,

AD

7, AP 63/34, CAP 3,

RVP

0.18, HTP

alto

riesgo.,

por

inestabilidad

hemodinamica

(hipotensión

vagal)

se

programa

atrioseptostomia

según

evolución

presenta nauseas y vomito post pandrial durante

sedestación,

PA

74/50,

SO2

85%,

responde

a

volumen.

HIPERTENSIÓN PULMONAR IDIOPATICA SEVERA REFRACTARIA A TERAPIA MEDICA .
HIPERTENSIÓN
PULMONAR IDIOPATICA
SEVERA REFRACTARIA A
TERAPIA MEDICA .

EX. AUXILIARES

 

09/03/17

01/06/17

03/06/17

04/06/2017

Hb

14.5

13.9

13.1

Leu

3.95

4.19

3.61

Plaq

171

156

115

Na

136.9

139

K

3.54

2.9

Urea

31.6

25

29

Creat

0.7

0.62

0.6

PCR

2.4

PROBNP

2926

3118

EX. AUXILIARES

 

02/06/17

03/06/17

Ph

7.422

7.42

Lact

1

1.6

H2CO3

21

20.6

svO2

68.9

saO2

84.8

 
EX. ORINA: Leucocitos Hematies 5 x C. 2 x C. Cel. Epiteliales regular cantidad. Cristales no
EX. ORINA:
Leucocitos
Hematies
5 x C.
2 x C.
Cel. Epiteliales regular cantidad.
Cristales
no se observan.
 

01/06/201

04/06/20

 

7 03/06/2017

17

LDL

162.2

HDL

35

COLESTEROL

232

TGL

169

BT

1.2

1.45

0.76

TGO

23

21

16

TGP

18

16

12

FA

82

69

62

INR

1.2

1.25

TP

12.7

CATETERISMO CARDIACO 23/09/14

   
   

Sistole/Diastol

Media

SAT%

e

 
 

AD

5

VD

80/5

AP

80/34

49

66.7

CAP

10

VI

Ao

86/61

69

97%

Calculos Hemodinámicos

Diferencia AV sistemica

5.64%

Gasto cardiaco sistemico

2.66l/min

Indice Cardiaco

1.86l/min/m2

RVS

24.02UW

RVP

14.64UW

Relación RVP/RVS

0.61:1

ANGIOGRAFÍA : • • • • Hipertensión arterial pulmonar severa. Normotensión venocapilar. Resistencia vascular incrementada: 14,64UW
ANGIOGRAFÍA :
Hipertensión arterial pulmonar severa.
Normotensión venocapilar.
Resistencia vascular incrementada: 14,64UW
Indice cardiaco: 1.86 l/min/m2.

CATETERISMO CARDIACO 24/10/16

   
 

Sistole/Diastol

Media

SAT%

e

Basal

Po-ATST

Basal

Po-ATST

Basal

Po-ATST

AD

13

13

VD

83/13

AP

79/44

82/45

55

62

57

54.4

CA

6

6

P

VI

97/8

88/6

95.2

93.7

Ao

97/72

88/65

83

76

92

Calculos Hemodinámicos

BASAL

POST-

 

ATST

Diferencia AV sistemica

7.27%

7.15%

Gasto cardiaco sistemico

2.24l/min

2.55l/min

Indice Cardiaco

1.65l/min/m

1.89l/min/

2

m2

RVS

31.19UW

24.7UW

RVP

20.94UW

25.96UW

Relación RVP/RVS

0.67:1

1.05:1

ANGIOGRAFÍA : • • Atrioseptostomia exitosa sin complicaciones con balón HOPER 4x20mm hasta 22 atm a
ANGIOGRAFÍA :
Atrioseptostomia exitosa sin complicaciones con balón HOPER 4x20mm
hasta 22 atm a nivel septo interauricular (dilatación hasta 4.55).
Por dificultad tecnica no se pudo colocar balón 7x20mm.
Atrioseptostomía exitosa sin complicaciones con So2 92% y GC 2.24L/min a
2.55L/min

CATETERISMO CARDIACO 03/06/17

   
   

Sistole/Diastol

Media

SAT%

e

 
 

AD

7

VD

63/9

AP

63/34

46

63.3

CAP

3

VI

76/7

96

Ao

91/61

74

Calculos Hemodinámicos

Diferencia AV sistemica

4.78%

Gasto cardiaco sistemico

3.06l/min

Indice Cardiaco

2.28l/min/m2

RVS

21.87UW

RVP

12.73UW

Relación RVP/RVS

0.18

Pcte presentó hipotensión 70/50, SO2 88 a FIO21%, y bradicardia. Se administra poligelina en bolos hasta PAD 8-20mmHg , O2 CBN , atropina y glucosa 33% . Se evidencia hipocalcemia e hipokalemia.

ANGIOGRAFÍA : • HTP Idiopatica grado funcional IV (6MWT 137mts) alto riesgo 7 meses post atrioseptostomia
ANGIOGRAFÍA :
HTP Idiopatica grado funcional IV
(6MWT 137mts) alto
riesgo
7 meses post atrioseptostomia
• Reprocedimiento suspendido por descompensación
hemodinamica
• Trastorno metabolico y electrolitico.
SUGERENCIAS: Reprogramar cuando paciente este estable.

V.

 

V.Tricusp

 

Aortica

Vel. Max

0.8

Grad

70

VD/AD

Grad Med

PSAP

85

Grad max

2.7

V.Mitral

 

Onda E

0.38

Onda A

0.4

E´Lat

0.07

E/E”

5

ECOGRAFIA 25/05/15

MODO M

BIPLANO

Ao raiz

30

Vol D VI

31cc

AI

25

Vol S VI

11cc

VD

78-74-

AI

14cm2

79

SIV

6

AD

60cm2

VID

35

Vol AI

25cm3

VIS

19

Vol AD

365

PP

8

FE

60%

FAC VD

Cava Inf

25mm

TAPSE

7

Colapso In

<50%

   

Gasto

 

cardiaco

V. V.Tricusp Aortica Vel. Max 0.8 Grad 70 VD/AD Grad Med PSAP 85 Grad max 2.7

HTP SEVERA

VENTRICULO DERECHO DILATADO CON FAC

14%(DEPRIMIDA)

INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA

FUNCIONAL

MASA A NIVEL DE TECHO DE AURICULA DERECHA 8.6 CM2 SUGESTIVO DE TROMBO RECIENTE.

DP LEVE

DD

ECOGRAFIA TRANSESOFAGICA 03/06/15

1. CAVIDADES DERECHAS SEVERAMENTE DILATADAS, ECOCONTRASTE ESPONTANEO EN AD ++/+++, IMAGEN TROMBO RECIENTE EN TECHO DE
1.
CAVIDADES DERECHAS SEVERAMENTE DILATADAS,
ECOCONTRASTE ESPONTANEO EN AD ++/+++, IMAGEN
TROMBO RECIENTE EN TECHO DE AD 5.7 CM2 .
2.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA SEVERA FUNCIONAL
3.
VALVULA MITRAL REDUNDANTE CON INSUFICIENCIA MITRAL
MODERADA (Vc 4mm).
4.
VALVULA AORTICA TRIVALVAR COMPETENTE.
5.
FUNCIÓN SISTOLICA DE VD SEVERAMENTE DEPRIMIDA.

V.

 

V.Tricusp

 

Aortica

Vel. Max

0.8

Grad

91

VD/AD

Grad Med

 

PSAP

Grad max

5

 

V.Mitral

 

Vegetacion

 

de

11x6mm

,

Area

Onda E

  • 60 0.85

 

sobre

lesión

Onda A

  • 54 de

valv.

Mitral

E´Lat

E/E”

6

anterior con anillo

  • 10 mitral

ECOGRAFIA 22/02/17

MODO M

BIPLANO

Ao raiz

27

Vol D VI

43cc

AI

30

Vol S VI

7cc

VD

59-69-81

AI

12cm2

SIV

5

AD

49cm2

VID

30

Vol AI

20cm3

VIS

43

Vol AD

246

PP

7

FE

60%

FAC VD

Cava Inf

TAPSE

6

Colapso In

   

Gasto

2.9

cardiaco

Ventriculo derecho dilatado con función

disminuida FAC 15%, TAPSE 6

Indice de remodelación sistolica VD -0.25%

Insuf.tricuspidea moderada funcional

HTP SEVERA.

Notch telesistolico en AP.

Dilatación de atrio izquierdo.

TEST DE CAMINATA

 

Min caminados N° vueltas

Metros

Metros total

% predicho

08/03/17

1min 48s

2

16

136

19.9%

27/06/16

6min

6

47

407

59%

06/06/16

6min

6

30

330

47%

18/05/15

1)6min

6

47

407

57.1%

2)6min

6

45

405

56.0%

MEDICACION ACTUAL

  • 1. Dieta blanda

  • 2. Sildenafilo 50mg VO c/8hrs.

  • 3. Bosentan 125mg VO c/12hrs.

  • 4. Furosemida 40mg VO c/24hrs.

  • 5. Espironolactona 50mg VO c/24hrs.

  • 6. Digoxina 0.250mg VO c/24hrs.

  • 7. Warfarina 5mg VO c/24hrs.

PLANTEAMIENTO DE CASO- PROBLEMA

  • 1. Paciente mujer, adulta joven , madre de dos hijospronostico de

vida.

  • 2. HTP idiopática refractaria a tratamiento , de alto riesgo.

  • 3. Atrioseptostomia previa hace 7 meses.

  • 4. Lúcida, independiente, estilo de vida activo, dedicada a su

familia.

  • 5. Sin factores de riesgo cardiovascular.

ATRIOSEPTOSTOMIA

Pacientes con HTP y FOP tenían mayor sobrevida que los que tenían solo HTP .

Pacientes con Sd. Eisenmenger vivían más y producían menos falla que pacientes HTP 1 o 2.
Pacientes con Sd. Eisenmenger vivían más y producían menos falla que
pacientes HTP 1 o 2.
• Austen et al  flujo interatrial : descomprime VD y aumenta flujo
sanguineo sistemico (>ejercicio).
1964
• Rich y Lam  Primera atrioseptostomía en pcte HTP .
1983

Rozkovec A, Montanes P, Oakley CM. Factors that influence the outcome of primary pulmonary hypertension. Br Heart J. 1986;55:449–458.

INDICACIONES

Se utiliza

en :

HTP severa y FC derecha refractaria a terapia optima (inotropicos, agentes especificos). Pacientes con Disnea CF NYHA III-IV. Paliación y restauración – mantenimiento de estabilidad clínica hasta transplante pulmonar. No hay otra opción por dificultad de acceso o costo

INDICACIONES Se utiliza en :  HTP severa y FC derecha refractaria a terapia optima (inotropicos,
INDICACIONES Se utiliza en :  HTP severa y FC derecha refractaria a terapia optima (inotropicos,

Sandoval J, Rothman A, Pulido T. Atrial septostomy for pulmonary hypertension. Clin Chest Med. 2001;22:547–

560.

Galie et al. Guía ESC/ERS 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar Rev Esp Cardiol.

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES 1. Falla cardiaca derecha en soporte cardiorespiratorio. 2. Presión AD > 20mmHg. 3. sO2 a
  • 1. Falla cardiaca derecha en soporte

cardiorespiratorio.

  • 2. Presión AD > 20mmHg.

  • 3. sO2 a aire ambiente <90 %.

  • 4. Presión telediastolica VI > 18mmHg.

  • 5. Indice RVP >55U/m2.

Causa mas frecuente de muerte : hipoxemia refractaria, por presiones derechas sobrelevadas.
Causa mas frecuente de muerte : hipoxemia
refractaria, por presiones derechas sobrelevadas.

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension.

JAmColl Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67–S77.

TÉCNICA

TECNICA CON BALON • Dilatación gradual post punción por aguja Brockenbrough. (4,8,12,16mmHg). • 15% cierre espontáneo
TECNICA CON BALON
• Dilatación gradual post punción por aguja Brockenbrough. (4,8,12,16mmHg).
• 15% cierre espontáneo
• Septostomía por bisturí en cateter guía(3-6 incisiones repetidas).
• 3% cierre espontáneo.
TECNICA CON STENT DIABOLO • Se monta Stent en cateter balón asociado a asa constrictiva de
TECNICA CON STENT DIABOLO
Se monta Stent en cateter balón
asociado a
asa
constrictiva de guía de MCP
TECNICA CON AMPLATZER • por Alto riesgo de oclusión trombo
TECNICA CON
AMPLATZER
por
Alto riesgo de oclusión
trombo

Bhama-Ariza P, et al. Percutaneous Interventional Therapies for the Treatment of Patients With Severe Pulmonary Hypertension. JACC Vol. 63, No. 7, 2014:611–8

EFECTOS CLÍNICOS

EFECTOS CLÍNICOS Al Maluli. Atrial Septostomy: A Contemporary Review. Clin. Cardiol. 38, 6, 395–400 (2015)
EFECTOS CLÍNICOS Al Maluli. Atrial Septostomy: A Contemporary Review. Clin. Cardiol. 38, 6, 395–400 (2015)

Al Maluli. Atrial Septostomy: A Contemporary Review. Clin. Cardiol. 38, 6, 395–400 (2015)

RESPUESTA INMEDIATA

 

BASAL

POST BAS

Caida de Presion telediastolica de VD

14.5 +- 6

10.7+-5.9

Caida de presión telediastolica de VI

6.4 +- 3.4

8.8 +-2.7

Caida de Presión media de AD

promedio de 3 mmHg

Caída d SaO22%

93.3% +- 4.1

83% +- 8.5

Aumento Gasto cardiaco

0.6 l/min.

0.7 l/min

Al Maluli. Atrial Septostomy: A Contemporary Review. Clin. Cardiol. 38, 6, 395–400 (2015)

RESPUESTA INMEDIATA

RESPUESTA INMEDIATA Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JAmColl Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67–S77.

RESPUESTA TARDIA

RESPUESTA TARDIA BASAL POST BAS DISNEA NYHA (2 ss- 1 mes) 3.57 +- 0.6 2.07 +-
 

BASAL

POST BAS

DISNEA NYHA (2 ss- 1 mes)

3.57 +- 0.6

2.07 +- 0.3

DISNEA NYHA (Largo plazo)

2.1 +- 0.3

1.5 +- 0.5

RESPUESTA TARDIA BASAL POST BAS DISNEA NYHA (2 ss- 1 mes) 3.57 +- 0.6 2.07 +-

Sandoval J, Gaspar J, Pulido T, et al. Graded balloon dilation atrial septostomy in severe primary pulmonary hypertension: a therapeutic alternative for patients nonresponsive to vasodilator treatment. J Am Coll Cardiol. 1998;32:297–304

COMPLICACIONES

  • 1. Ruptura de balón.

  • 2. Embolización del fragmento de balón roto.

  • 3. Perforación cardiaca.

  • 4. Falla en descompresión de balón.

  • 5. ACV .

  • 6. Complicaciones vasculares.

  • 7. Desaturación de O2 sistemica arterial severa

  • 8. Hipoxia refractaria.

 

PREVENCIÓN

PRE

PROCEDIMIENTO

Suspender BAS si > 1 contraindicación presente

INTRA PROCEDIMIENTO

O2 , sedación, monitoreo SO2 y PAD.

POST

PROCEDIMIENTO

Optimizar transporte O2 con transfusión sanguinea o EPO. Anticoagulación de larga data

Bhama-Ariza P, et al. Percutaneous Interventional Therapies for the Treatment of Patients With Severe Pulmonary Hypertension. JACC Vol. 63, No. 7, 2014:611–8

MORTALIDAD

Mortalidad asociada a procedimiento de aprox. : 15%. Mortalidad a 24 hrs 7%. Mortalidad a 30 días 14.8% 1° Hipoxemia refractaria. 2° Falla de VD. 3° Taponamiento cardiaco, arritmias, hemoptisis.

MORTALIDAD Mortalidad asociada a procedimiento de aprox. : 15%. Mortalidad a 24 hrs  7%. Mortalidad

FACTORES ASOCIADOS

PAD > 20mmHg (HR 30).

Aumento de saO2, sobrevida (HR 0.9)

NYHA III-IV (HR 8.5).

Sincope asociado , sobrevida (HR0.14)

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JAmColl Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67–S77.

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary

Keogh AM, Mayer E, Benza RL, et al. Interventional and surgical modalities of treatment in pulmonary hypertension. JAmColl Cardiol. 2009;54(1 suppl):S67–S77.

Método : Estudio retrospectivo de 46 AS en 32 pacientes con HPT desde el 2002 al
Método : Estudio retrospectivo de 46 AS en 32 pacientes con HPT desde el 2002 al
Método : Estudio retrospectivo de 46 AS en 32 pacientes con HPT desde el 2002 al
Método : Estudio retrospectivo de 46 AS en 32
pacientes con HPT desde el 2002 al 2013. ,
sobrevida a los 30d, al año y a los 5 años.
Método : Estudio retrospectivo de 46 AS en 32 pacientes con HPT desde el 2002 al

Joanne S. Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: Effect on survival and associated outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 34, No 3, March 2015

Joanne S. Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: Effect on survival and associated outcomes. The
Joanne S. Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: Effect on survival and associated outcomes. The

Joanne S. Balloon atrial septostomy in pulmonary arterial hypertension: Effect on survival and associated outcomes. The Journal of Heart and Lung Transplantation, Vol 34, No 3, March 2015

CONCLUSIONES: 1. No existía literatura previa. 2. AS terapia prometedora en pctes con HTP y tto
CONCLUSIONES: 1. No existía literatura previa. 2. AS terapia prometedora en pctes con HTP y tto
CONCLUSIONES: 1. No existía literatura previa. 2. AS terapia prometedora en pctes con HTP y tto

CONCLUSIONES:

  • 1. No existía literatura previa.

  • 2. AS terapia prometedora en pctes con HTP y tto prostanoides mejoría sintomas y mayor sobrevida.

  • 3. 3 Muertes con soporte inotrópico pre AS

  • 4. 5 pacientes repitieron procedimiento por cierre shunt.

  • 5. Sobrevida es comparable a pctes pre era prostanoides.

CONCLUSIONES: 1. No existía literatura previa. 2. AS terapia prometedora en pctes con HTP y tto

Kuhn B., et al. Balloon Dilation Atrial Septostomy for Advanced Pulmonary Hypertension in Patients on Prostanoid Therapy. Catheterization and Cardiovascular Interventions 85:1066–1072 (2015)

SERIE DE CASOS (10) con atrioseptostomía con balon por HTP 1. Objetivo y STOP de intervención

SERIE DE CASOS (10) con atrioseptostomía con balon por HTP 1.

Objetivo y STOP de intervención : Presión telediastolica de VI >18mmHg, So2< 80% o >10% del basal, dilatación septum 16mm.

SOBREVIDA

30d

90%

6m

75%

1a

57%

Mortalidad : 3 por progresión HTP, 1 una semana post AS por otro procedimiento. Cierre espontaneo fue en 3 pctes (33%) , se repitio el procedimiento a los 18 m.

Conclusiones: No se recomienda AS en pctes terminales, mortalidad asociada 5% y periprocedimiento 16%
Conclusiones: No se recomienda AS en pctes terminales,
mortalidad asociada 5% y periprocedimiento 16%

Velazques M. Use of Atrial Septostomy to Treat Severe Pulmonary Arterial Hypertension in Adults Scientific letters / Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):75–85

GRACIAS