IDIOPATIK

TROMBOSITOPENI
PURPURA

Ganda Firdaus Silalahi

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
 PENDAHULUAN
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, merupakan salah satu
penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan
pada anak.

Pada anak, yaitu bentuk akut dan kronis

Umumnya bersifat akut dan biasanya membaik dengan

sendirinya dalam jangka waktu 6 bulan.

Perbandingan Insiden ITP akut pada anak laki-laki = anak

perempuan (1:1)

Insiden penyakit akut berkisar 3-8 per 100.000 anak pertahun,

puncak awitan pada usia 2-5 tahun.
 PENDAHULUAN
ITP dikatakan kronis jika trombositopeni
menetap hingga lebih dari 6 bulan.
Insidens berkisar 1 per 250.000 anak tiap bulan.
Banyak terjadi pada usia remaja, >
Patofisiologi ITP dipercayai karena terjadinya
proses destruksi dari trombosit di organ RES.
TINJAUAN PUSTAKA
 IDIOPATHIC TROMBOCYTOPENIC
PURPURA

IDIOPATHIC : Tidak diketahui penyebabnya

TROMBOCYTOPENIC : Penurunan jumlah platelet
dalam darah dibawah normal.
Nilai normal platelet adalah
150.000 450.000/mikroliter
PURPURA : Ekstravasasi sel darah merah
ke kulit dan mukosa dengan
manifestasi berupa makula
kemerahan yang tidak hilang
pada penekanan.
 Trombositopenia dapat dibagi menjadi 4 tingkatan

Grade I : Jumlah Platelet 75.000 - 150.000/mikroliter

Grade II : Jumlah Platelet 50.000 - < 75.000/mikroliter
Grade III : Jumlah Platelet 25.000 - < 50.000/mikroliter
Grade IV : Jumlah Platelet < 25.000/mikroliter
 DEFINISI
Suatu penyakit perdarahan yang
didapat sebagai akibat dari penghancuran
trombosit yang berlebihan, yang ditandai
dengan:
Trombositopenia (trombosit < 150.000/mm3),
Manifestasi perdarahan mukokutaneus,
Gambaran darah tepi yang umumnya normal, dan
Tidak ditemukan penyebab trombositopenia yang lainnya
 EPIDEMIOLOGI

Insiden penyakit akut berkisar 3 sampai 8 per 100.000

anak pertahun.
Pada ITP akut tidak ada perbedaan insiden laki maupun
perempuan (1:1)
Puncak kejadian pada usia 2-5 tahun
ITP kronis, Insidens kelainan ini berkisar 1 per 250.000
anak tiap bulan.
Pada ITP kronis, usia remaja dgn perbandingan insiden
wanita > pria
 TABEL PERBEDAAN ITP AKUT DAN KRONIK
MENURUT(Bakta,2006;Mehta,et.al2006)
ITP AKUT ITP KRONIK

AWAL PENYAKIT 2-6 TAHUN 20-40 TAHUN

RASIO LAKI LAKI : PEREMPUAN 1:1 1:2-3

TROMBOSIT <20.000/mikroliter 30.000-100.000/mikroliter

LAMANYA PENYAKIT 2-6 MINGGU BEBERAPA TAHUN

PERDARAHAN BERULANG,TIBA TIBA BEBERAPA

HARI/MINGGU,TERSEMBUNYI
INFEKSI TERDAHULU (+) JARANG

BULLAE HEMORRHAGIK DI (+) BIASANYA (-)

MULUT
EOSINOFILLIA DAN SERING JARANG
LIMFOSITOSIS
REMISI SPONTAN 80% KASUS SERING NAIK TURUN
 ETIOLOGI
Biasanya menyertai infeksi virus atau paska imunisasi
yang disebabkan oleh respon sistem imun yang tidak
tepat (inappropriate)
Pada Neonatus Seorang ibu yang menderita ITP baik
aktif maupun sedang dalam masa remisi
Karena etiologinya saat ini sudah diketahui lewat
mekanisme imun, maka ITP disebut sebagai purpura
trombositopenik imun.
 PATOFISIOLOGI
Pada ITP akut, respon sistem imun yang tidak tepat
(inappropriate), yang biasanya terjadi 1-4 minggu setelah
infeksi virus atau paska imunisasi.
Destruksi trombosit terjadi akibat respon imun antibodi
terhadap antigen glikoprotein (GP IIb-IIIa, GP Ib, dan GP V)
pada membran permukaan trombosit.
Pada ITP kronis telah terjadi gangguan dalam regulasi
sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang
berakibat terbentuknya antibodi spesifik terhadap
trombosit.
1. Ab berikatan dg antigen
pd permukaan membran
trombosit (Glikoprotein)
antibody coated
platelet
2. Antibody coated platelet
akan berikatan dgn
reseptor Fc pada
permukaan makrofag di
organ RES (limpa).
3. Makrofag yg teraktivasi
melakukan proses
fagositosis dan destruksi
terhadap antibody coated
platelet
 PATOFISIOLOGI

MEKANISME TROMBOSITOPENIA PADA ITP

TROMBOSIT

M
M
A
A
K
Ig G R Ig G Fc
K
Fc R
TROMBOSIT reseptor
O TROMBOSIT reseptor O
F
F
A
A
G
G

Lisis Trombosit

Dalam RES di hati dan limpa

 JENIS ITP PADA ANAK
ITP akut
80% kasus sering terjadi
Lebih sering terjadi pada anak (2-
5 tahun), : (1:1)
Sebagian besar sembuh spontan
dalam waktu 6 bulan
Jika trombosit lebih dari 20.000/ml
tidak diperlukan terapi khusus, jika
kurang dari angka tersebut
diperlukan tindakan intervensi.
Terjadi akibat mekanisme respon
imun yg tidak tepat (inappropriate)
ITP kronis
Terutama dijumpai pada wanita
usia 15-50 tahun.
Perjalanan penyakit bersifat
kronik, hilang timbul berbulan-
bulan atau bertahun tahun.
Jarang mengalami kesembuhan
(remisi) spontan
Terjadi akibat adanya kegagalan
regulasi sistem imun terhadap
antigen permukaan trombosit
 JENIS ITP PADA NEONATUS
Neonatal Alloimmune
Thrombocytopenia (NAIT)
Sangat jarang terjadi, tetapi
kelainan lebih serius
Angka kejadian terjadinya 1 per
5000 kelahiran.
Ibu hamil memiliki jumlah
trombosit normal
Tidak ada riwayat ITP
Trombosit bayi mengandung
antigen yang berbeda dg ibu.
Ibu akan membentuk antibodi
yang akan menyerang antigen
trombosit bayi yang dianggap
asing destruksi trombosit
Kejadian ICH 10-30% kasus
Neonatal Autoimmune
Thrombocytopenia
Terjadi pada ibu dengan riwayat
ITP atau SLE
30% bayi yang lahir dari ibu
dengan ITP aktif akan
mengalami trombositopenia
Less severe than NAIT
Kejadian ICH < 1%
Disebabkan krn transfer antibodi
anti trombosit ibu secara pasif
dpt melewati placenta.
Self limitting dlm waktu 6
minggu setelah BAYI lahir.
Neonatal Alloimmune
Thrombocytopenia
 Manifestasi klinis

Petechiae.
Purpura, Ekimosis
Perdarahan konjungtiva atau retina
Epistaksis
Perdarahan pada gusi
Menstruasi yang berlebihan pada wanita
Hematuria
Perdarahan GI tract hematemesis, melena
Perdarahan intrakranial jarang
Klasifikasi derajat perdarahan pada ITP
berdasarkan gejala dan tanda(3,8)

None Tidak ada gejala selain jumlah trombosit yang rendah

Ringan Memar dan petekie

Sesekali epistaksis ringan

Sangat sedikit atau tidak ada gangguan dengan kehidupan sehari-hari

Sedang Manifestasi kulit yang lebih berat dengan beberapa lesi di mukosa

Berat Epistaksis dan menoragia yang lebih berat

Episode perdarahan (epistaksis, melena, dan/atau menoragia) yang memerlukan

perawatan rumah sakit dengan/atau tanpa transfusi darah

Gangguan serius yang mempengaruhi kualitas hidup

Klasifikasi derajat berat-ringannya penyakit dan
tatalaksana pada anak dengan ITP
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Lengkap

Hapusan Darah Tepi
Bleeding time
Clotting time
Biopsi dan aspirasi sumsum tulang
Flow cytometry
 Diagnosis
Anamnesis :

(1) Riwayat paska infeksi virus terutama pada sistem pernapasan

atas.
(2) Jarak antara infeksi dan awitan purpura rata-rata 2 minggu.
(3) Tidak ada riwayat trombositopeni pada keluarga.
(4) Tidak ada riwayat konsumsi obat-obatan yang dapat menginduksi
terjadinya trombositopenia (aspirin, kina,
diamox,fenilbutazon,sedormid).
(5) Tidak ada penyebab lain yg mendasari terjadinya
trombositopenia.
 Diagnosis
Pemeriksaan fisik :
- Petechiae,
- Purpura,
- Ekimosis,
- Epistaksis
- Subconjungtiva bleeding
- Rumpel-Leede(+)
- GI tract + urinary tract bleeding
- ICH (sangat jarang terjadi)
- Slight enlargement of the spleen & liver
 Diagnosis

Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaans darah lengkap dan jumlah trombosit
menunjukkan penurunan (trombosit di bawah
20.000/mm3).
b. Anemia (bergantung dari berat-ringannya
perdarahan).
c. Leukosit biasanya normal
d. Sediaan apus darah tepi didapatkan trombosit
berukuran besar (megatrombosit).
e. Masa perdarahan memanjang, masa pembekuan
normal.
f. Biopsi dan aspirasi sumsum tulang didapatkan jumlah
megakariosit yang normal atau meningkat.
 DIAGNOSIS BANDING
KELAINAN GAMBARAN KLINIS LABORATORIUM
Penurunan Produksi Trombosit
Kongenital
Trombositopenia Absent Radius (TAR) Syndrome - Tidak ada tulang radius saat lahir - Hitung trombosit 15.000
- Ada kelainan skeletal yang lain - 30.000/mm3
- Ada penyakit jantung bawaan (1/3 kasus)

Anemia Fanconi - Perawakan pendek - Pansitopenia karena anemia aplastik

- Hiperpigmentasi kulit
- Hipoplasia ibu jari dan radius
- Kelainan ginjal
- Mikrosefali
- Mikroftalmi

Trombositopenia amegakariositik - Tidak ada kelainan skeletal seperti pada sindrom - Trombositopenia pada periode neonatal
TAR

Didapat
Leukemia - Riwayat kelalahan, demam, berat badan turun, - Leukosit meningkat
pucat, nyeri tulang - Anemia
- Limfadenopati - Sel blas pada hapusan darah tepi
- Splenomegali (leukoeritoblastosis)
- Hepatomegali (mungkin)

Anemia aplastik - Riwayat lelah, perdarahan atau infeksi berulang - Pansitopenia

- Pemeriksaan fisik non spesifik - Neutropenia berat
- Tidak ada splenomegali- - Hitung retikulosit rendah

Neuroblastoma - Massa di abdomen - Trombositopenia karena metastasis sumsum

- Ada sindrom paraneoplastik tulang
- Gejala neurologik dari korda spinalis
Defisiensi nutrisi
DIAGNOSIS BANDING
- Riwayat nutrisi buruk atau diet khusus - Anemia megaloblastik
- Pucat, lemah, lelah - Hipersegmentasi neutrofil
- Defisit neurologik karena defisiensi vit B12 - Retikulosit rendah
- Kadar vit B12 dan asam folat rendah
Obat-obatan - Riwayat penggunaan obat atau perubahan dosis obat
Peningkatan Destruksi Trombosit
Imun
Neonatal allomimune - Ptekie menyuluruh beberapa jam setelah lahir - Hitung trombosit ibu normal
Trombositopenia
- Obat-obatan - Riwayat penggunaan obat atau perubahan dalam dosis
- Infeksi HIV - Gejala dan tanda infeksi sistemik HIV - Kelainan sebagian atau seluruh deret sel
- Konfirmasi diagnostik serologi HIV
- Purpuran pasca transfusi - Riwayat transfusi trombosit beberapa jam sebelum - Trombositopenia akut
trombositopenia
- Penyakit kolagen vaskular/autoimun - Gejala sistemik, termasuk nyeri/pembengkakan sendi - Ada anemia karena penyakit kronik
- Leukosit kadang abnormal
Non imun
Sindrom uremic hemolitik - Riwayat diare berdarah (Escheria coli O157:H7, Shigella sp) - Anemia mikrositik mikroangiopati
- Gagal ginjal

DIC (Disseminated intravascular coagulation) - Tanda/gejala sepsis (demam, takikardi, hipotensi) - PPT dan APTT meningkat
- Anemia mikrositik mikroangiopati
- Kadar fibrinogen menurun
- D-dimer
- Polisitemia kompensasi
Penyakit jantung sianotik - Sianosis
- Gagal jantung
Gangguan Kualitas Trombosit
Sindrom Wiskott-Aldrich - Menurun secara X-linked - Trombosit 20.000-100.000/mol
- Eksema - Trmobosit sangat kecil
- Infeksi berulang karena defisiensi imun
Sindrom Bernard-Soulier - Menurun secara dominan autosom - Ukuran trombosit besar, kadang lebih besar dari limfosit
- Sering ada ekimosis, perdarahan gusi dan gastrointestinal
Anomali May-Hegglin - Menurun secara dominan autosom - Ukuran trombosit raksasa (Giant platelet)
- Kebanyakan pasien asimptomatik - Ada Inclusion bodies pada leukosit (Dohle bodies)
Sindrom Gray platelet - Perdarahan ringan - Trombosit kelihatan oval dan pucat
Sekuestrasi
Sindrom Kasabach-Merritt - Peningkatan ukuran hemangioendothelioma pada periode neonatal

Hiperspenisme - Riwayat penyakit hepar/hipertensi portal - Ada anemia dan hitung leukosit abnormal (tergantung penyakit)
- Splenomegali - Dihubungkan dengan leukemia dan penyakit infiltratif lainnya
 DIAGNOSIS BANDING

Henoch Schonlein Purpura

Persamaaan antara Henoch Schonlein
Purpura dan ITP
- Adanya purpura
Perbedaaan antara Henoch Schonlein
Purpura dan ITP

Henoch Schonlein Purpura ITP

Klinis sakit perut dan sakit pada Tidak ada keluhan

persendian

Purpura hanya terdapat pada Tidak hanya terdapat pada

bagian proksimal ekstremitas, bagian proksimal ekstremitas
biasanya pada tungkai dan
bokong
Sering disertai gatal-gatal Tidak disertai gatal-gatal

Lab : Jumlah trombosit normal Jumlah trombosit menurun

 PENATALAKSANAAN

1. Observasi

2. Kortikosteroid

3. Immunoglobulin

4. Transfusi Trombosit

5. Antibodi D (WinRHO)

6. Splenektomi

7. Chemotherapy agents
 PENATALAKSANAAN
Neonatal Autoimmune Neonatal Alloimmune
Thrombocytopeni Thrombocytopeni
- IVIG 1gram/KgBB (single dose) - IVIG 1gram/KgBB (single dose)

- Transfusi trombosit + IVIG 1 - Transfusi tukar

gr/KgBB (penyelamatan nyawa
jika trjadi perdarahan)
TERAPI INISIAL PADA ANAK DENGAN ITP
TERAPI PADA KRONIS ITP
 Kortikosteroid

Steroid dosis konvensional

Prednison 1-2 mg/kgBB/hari (dibagi dalam 3
dosis) selama 14 hari

Steroid dosis tinggi

Metilprednisolon, (intravena) dosis 30 mg/kgBB/hari
selama 3 hari dan dilanjutkan 20mg/kgBB/hari selama 4
hari,
 Prednison

Terapi awal prednison dosis 0,5-1,2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu.

respon terapi prednison terjadi dalam 2 minggu dan pada umumnya
terjadi dalam minggu pertama, bila respon baik dilanjutkan sampai 1
bulan, kemudian tapering
 Imunoglobulin intravena (IgIV)

IVIG dosis tunggal 0,8 1gram/KgBB

Imunoglobulin intravena dosis 1g/kg/hr selama 2-3 hari berturut-turut digunakan bila
terjadi pendarahan internal, saat AT(antibodi trombosit) <5000/ml meskipun telah
mendapat terapi kortikosteroid dalam beberapa hari atau adanya purpura yang
progresif.
 Steroid dosis tinggi

Terapi pasien ITP refrakter (didefinisikan sebagai suatu ITP yang gagal
diterapi dengan kortikosteroid dosis standar dan splenektomi) selain
prednisolon dapat digunakan deksametason oral dosis tinggi.
Deksametason 40 mg/hr selama 4minggu, diulang setiap 28 hari untuk
6 siklus
 Metiprednisolon

Metilprednisolon dosis tinggi dapat diberikan pd ITP anak dan dewasa yang
resisten terhadap terapi prednison dosis konvensional.
Dari hasil penelitian menggunakan dosis tinggi metiprednisolon 3o mg/kg iv
kemudian dosis diturunkan tiap 3 hr sampai 1 mg/kg sekali sehari.
 IgIV dosis tinggi

Imunoglobulin iv dosis tinggi 1 mg/kg/hr selama 2 hari berturut-turut, sering

dikombinasi dengan kortikosteroid, akan meningkatkan AT(antibodi trombosit)
dengan cepat.

Efek samping, terutama sakit kepala, namun jika berhasil maka dapat diberikan
secara intermiten atau disubtitusi dengan anti-D iv
 Antibodi Anti-D (WinRHO)

Dosis anti-D 50-75 mg/kg/hr IV.

Mekanisme kerja anti-D yakni destruksi sel darah merah rhesus D-positif yang
secara khusus diberikan oleh RES terutama di lien, jadi bersaing dengan
autoantibodi yang menyelimuti trombosit melalui Fc reseptor blockade.

Hanya efektif pada pasien ITP ydengan Rhesus D (+)

 Immunosupresif dan kemoterapi
kombinasi

Imunosupresif diperlukan pada pasien yang gagal berespon dengan

terapi lainya. Terapi dengan azatioprin (2 mg kg max 150 mg/hr) atau
siklofosfamiddenga sebagai obat tunggal dapat dipertimbangkan.
 Transfusi trombosit

Perdarahan hebat yg mengancam

nyawa
Hanya bermanfaat sementara hidup
trombosit yang ditransfusikan pendek.
Dosis trombosit yang diberikan 6-8 U
atau 1 U/10 kg.
1 unit trombosit dapat menaikkan nilai
trombosit 10.000.
 Splenektomi

INDIKASI:
Pada ITP kronik
Dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan
penambahan obat imunosupresif selama 2-3
bulan.
Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6
bulan pemberian kortikosteroid
Pada anak diatas 5 tahun.
Pada ITP yang sukar disembuhkan:

Splenektomi dibenarkan ketika terjadi perdarahan

yang mengancam kehidupan atau bila pengobatan
yang diberikan tidak memuaskan
Sebelum splenektomi : imunisasi terhadap
pneumokokus, haemophilus dan meningokokus
Pascasplenektomi pasien memerlukan profilaksis
penicillin seumur hidup dan booster pneumokokus
selama 5 tahun
 Pengobatan pada kondisi
emergensi
Transfusi trombosit dalam jumlah yang lebih besar dari
biasanya (8-12 unit/m2) dan metilprednisolon intravena
30 mg/kg (maksimal 1 gram) dalam 20-30 menit.
Metilprednisolon intravena, dosis 30mg/kg/hari selama
3 hari.
Infus imunoglobulin. Dosis tunggal 0,8 g/kg atau 1 g/kg
Kombinasi imunoglobulin intravena dengan
metilprednisolon
Splenektomi emergensi
 PROGNOSIS

Sekitar 90 % anak-anak yang menderita ITP

akan kembali normal jumlah trombositnya.
Pada anak dengan ITP kronis, kemungkinan
terjadinya remisi spontan lebih lama
dibandingkan anak dgn ITP Akut.
TERIMA KASIH