LAPORAN KASUS

OLEH :
dr. I Putu Yogi Sastrawan

RSUD BESUKI
 IDENTITAS
Nama : An. Imron
Usia : 1 tahun
BB : 10.4kg
PB : 56cm
Status gizi: baik
Alamat : Meranggi 2/4 - Mlandingan - Besuki
Status :UMUM
No RM : 023749
MRS 24/5/2017 13.35 WIB
KRS 26/5/2017 14.00 WIB
 ANAMNESIS
Ruang kelas 2 25/5/2017 09.00 WIB
KU : Sesak
RPS :Sesak sejak tadi subuh, batuk (+), dahak (+)
sejak 3 hari SMRS,pilek (-), anak tampak gelisah,
anak menangis terbata-bata, sebelumnya pasien ke
IGD RSUD besuki dengan keluhan BAB cair
sebanyak 6x 1 hari SMRS, lendir +, darah -, anak
tampak kehausan, muntah -, BAK + jernih, demam
+ 1 hari SMRS, makan + berkurang (px sudah
diberikan makanan orang dewasa), ASI + kuat,
SUPOR + (SGM PHPro)
 RPD : Riw Asma + (sejak usia 3 bulan). sesak
kumat-kumatan 1x dalam 3 bulan, terakhir
kumat pada saat usia 8 bulan. Riw diare (-)
Riw tumbuh kembang: sesuai dengan usia
Riw Imunisasi: Lengkap
RPK : Riw atopi (+) (ibu px menderita asma),Riw
HT (-), Riw DM (-), Riw TB (-)
Riw Kebiasaan dikeluarga: Rokok (+) (Ayah px)
Riw Pengobatan : untuk sakit saat ini (-),
biasanya px ke dr umum untuk diuap.
 PEMERIKSAAN FISIK
Status gizi: Baik
Keadaan Umum : Kesan sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
HR : 118 x/m reguler, amplitudu kuat
RR : 46x/m
Suhu : 36.8 celcius
 Kepala
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Cyanosis : (-)
Dypsneu : (-)
Mata cowong -/-
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax
Retraksi (+) intercostal, suprasternal
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing +/+ ekspiratoar
Abdomen : BU (+) meningkat, hypertimpani, soepel,
meteorismus (-) turgor kulit baik
Ektremitas : akral hangat +/+, oedem -/-
 Pemeriksaan Penunjang
DL 24/5/2017 14.00wib
Hb 9.6g/dl
Eritrosit 4.95jt/uL
Hematokrit 23.9%
MCV 75.4fL
MCH 24.3pg
MCHC 31.0g/dL
Leukosit 11500/uL
Hitung Jenis
Limfosit 36.2%
Granulosit 48.5%
Trombosit 302000/uL
GDA 90
 Diagnosa
Asma Bronkial derajat serangan sedang
episodik jarang
DCA dengan dehidrasi ringan sedang
terrehidrasi
 Planning
Planning Diagnosa
FL, Cek DL besok

Planning Terapi
Inf KAEN3B 750cc/3jam (sudah di IGD) lanjut maintenance 1000cc/24jam
mikro
Inj Paracetamol 10cc/8jam KP
Inj Ranitidin 1/3a/12jam
Inj Ceftriaxone 250mg/12jam (tnpa skin test)
Inj Dexametason 1.5mg/8jam
Nebul ventolin 1cc + NS 2cc (lihat respon) diulang 20 menit jika respon
buruk nebul combivent 1cc+NS2cc (lihat respon)

PO: Zink syr 1xcth1, L-bio 2x1sach

konsul dr Reza Sp.A

Tgl S O A P
9/5/17 sesak berkurang KU: Kesan cukup Asma Nebul ventolin 1cc +
(10.00) Kesadaran : cm Bronkial NS 2cc / 6jam
Vital Sign : derajat tx lain lanjut
HR: 102x/m, reguler, serangan
kuat sedang
RR : 30x/m episodik
Suhu : 36,8 C jarang,
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- respon
Leher : pembesaran KGB partial.
(-),
Thorax : DCA
Retraksi + minimal dengan
(interkostal) dehidrasi
S1s2 tunggal murmur - ringan
ves +/+ rh -/- wh +/+ sedang
minimal (akhir terrehidra
ekspiratoar) si
abdomen: soeple +, BU +
baik, meteorismus -
ekstremitas: oedem -/-
AH-/-
Tgl S O A P
10/5/17 sesak -, batuk KU: Kesan cukup Asma cek DL
(08.00) dahak + jarang, Kesadaran : cm Bronkial
muntah -, pilek - Vital Sign : derajat Tx lanjut
, bab cair -, bak HR: 104x/m, reguler, serangan
baik, nafsu kuat sedang
makan baik. RR : 28x/m episodik
Suhu : 36,8 C jarang,
Kepala : a/i/c/d -/-/-/- respon
Leher : pembesaran KGB partial.
(-),
Thorax : DCA
Retraksi - dengan
S1s2 tunggal murmur - dehidrasi
ves +/+ rh -/- wh +/+ ringan
minimal (akhir sedang
ekspiratoar) terrehidra
abdomen: soeple +, BU + si
baik, meteorismus -
ekstremitas: oedem -/-
AH-/-
 DL 26/5/2017 pukul 12.00wib
Hb 10.2g/dl
Eritrosit 4.95jt/uL
Hematokrit 40.9%
MCV 85.4fL
MCH 26.3pg
MCHC 31.0g/dL
Leukosit 9500/uL
Hitung Jenis
Limfosit 36.2%
Granulosit 68.5%
Trombosit 302000/uL
GDA 90
 Px KRS APS Edukasi
Tx yang diberikan Hindari paparan alergen dan
Po: iritan
Cefixime syr 2xcthI Segera mencari pertolongan
yang tepat jika sesak kambuh
Ibuprofen 100mg tab 1/2 Menjaga hygiene alat minum
dan makan anak
Ambroxol 30mg tab 1/3
Prednison 5mg tab 1/2
mfla pulv no xv
3dd1

zink syr 1xcth 1

L bio 2x1

kontrol poli anak

Terima Kasih