LAPORAN KASUS

OLEH :
dr. I Putu Yogi Sastrawan

RSUD BESUKI
 IDENTITAS
Nama : Ny. Nani Alifah
Usia : 19 tahun
Alamat : Meranggi 2/4 - Mlandingan - Besuki
Status :UMUM
No RM : 022913
MRS 14/3/2017 19.35 WIB
KRS 16/3/2017 13.00 WIB
 ANAMNESIS
VK 14/3/2017 19.35 WIB
KU : Kenceng-kenceng
RPS :Pasien datang kiriman bidan Blandingan jam 19.35wib
pasien mengatakan sedang hamil usia kehamilan 8 bulan.
Hamil anak pertama. Tidak ada riwayat keguguran
sebelumnya dan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
di bidan. HPHT 20/6/2016 TP 27/3/2017. Mengeluh
kenceng kenceng jarang sejak tadi sekitar jam 4 sore.
Keluar air merembes seperti kencing sedikit mulai jam
09.00wib 13/3/2017, lendir (+), darah (+), pusing (-),
pandangan kabur (-) panas (-), bengkak pada kedua kaki (-),
makan minum baik, BAB (+) kemarin, BAK (+) warna
kekuningan keruh.
 RPD : Riw HT (-), Riw DM (-), Riw Kejang (-)
RPK : Riw HT (-), Riw DM (-)
Riw Kebiasaan: Rokok (-), Alkohol (-)
R. Pengobatan : ANC rutin di bidan.
TB: 162cm
Perkembangan janin baik
UL: Protein (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Kesan Cukup
Kesadaran : compos mentis
GCS: 456
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/m reguler, amplitudu kuat
RR : 24x/m
Suhu : 36.8 celcius
 Kepala
Anemis : (-)
Ikterik : (-)
Cyanosis : (-)
Dypsneu : (-)
Leher : pembesaran KGB (-), struma (-), JVP kesan
baik.
Thorax
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : BU (+) normal, timpani, soepel, nyeri
tekan (-) di ulu hati, Hepatosplenomegali (-)
Ektremitas : akral hangat +/+, oedem -/-
 Status Obstetri
Leopold 1: Teraba padat kenyal lentingan (-)
pada pundus uteri kesan bokong. TFU: 29cm
Leopold 2: Teraba bagian padat lurus di
sebelah kanan dan teraba bagian kecil
disebelah kiri. PUKA
Leopold 3: Teraba bagian keras padat
lentingan (+) kesan kepala. Letkep
Leopold 4: Divergen
 VT
Bukaan 3cm, efficement 25%, Ket (+)
Merembes, Presentasi kepala, 4/5 Hodge 1
Bloody Show (+), HIS (+) 2 1015
 Diagnosis Kerja

G1P0Ab0 UK 37-38 minggu Inpartu kala I fase

laten J/T/H Letkep dengan KPD
 TERAPI
Planing Dx : DL, UL, Lakmus test.

Planing TX
Konsul dr.Achin Sp.OG
Jawaban Konsul (20.15wib)
IVFD RL 20tpm
Inj. Ampicillin 1g /8jam
Inj Ketorolac 10mg/8jam
Obs per 6 jam pasien dimiring ke kiri, konsul
ulang
 DL UL
Hb 9.6g/dl
Eritrosit 3.95jt/uL
Hematokrit 30.9%
MCV 78.4fL
MCH 24.3pg
MCHC 31.0g/dL
Leukosit 13500/uL
Hitung Jenis
Limfosit 15.2%
Granulosit 75.2%
Trombosit 292000/uL
Reduksi
Eritrosit Positif 3(+3)
Leukosit Positif 2 (+2)
Protein Positif 1 (+1)

Mikroskopis
Leukosit 15-16
Epitel 8-9
Bakteri Positif
 21.10 wib
Konsul hasil Lab via telp ke dr Achin Sp.OG.
Jawaban konsul lanjutkan terapi.
03.15 wib
TTV: TD 100/80mmHg, RR: 22x/menit, nadi:
84x/menit, suhu ax: 38C
VT: pembukaan 6-7cm, eff 50%, Ket (-), Preskep,
Hodge II. HIS 3 10 20
Konsul dr Achsin Sp.OG
Jawaban konsul:
1. Obs 2 jam, miring ke kiri
2. Inj. Norages 1a/8jam KP
3. Drip Oxytocin ampul dalam D5 dari 8tpm 40 tpm
 Lembar Observasi Pasien

TGL JAM DRIP DJJ HIS TTV KETERANGAN

OXY/TETES X/MENI
AN T
06.00 8 tpm 140 3 10 20 dbn VT: pembukaan 6-7cm, eff 50%,
Ket (-), Preskep, Hodge II. HIS 3 10
20
06.15 12 tpm 138 3 10 20 dbn

06.30 16 tpm 138 3 10 20 dbn

06.45 20 tpm 142 3 10 20 dbn

07.00 24 tpm 136 3 10 20 dbn

07.15 28 tpm 138 3 10 20 dbn

07.30 32 tpm 140 3 10 20 dbn

07.45 36 tpm 142 3 10 20 dbn

TGL JAM DRIP DJJ HIS TTV KETERANGAN
OXY/TETESAN X/MENIT
08.00 40 tpm 140 3 10 20 dbn VT: pembukaan
9cm, eff 75%,
Ket (-), Preskep,
Hodge III. HIS 3
10 20

08.15 40 tpm 136 4 10 20 dbn

08.30 40 tpm 142 4 10 20 dbn

08.45 40 tpm 138 4 10 20 dbn

09.00 40 tpm 142 4 10 20 dbn VT: pembukaan

10cm, eff 100%,
Ket (-), Preskep,
Hodge IV. HIS 3
10 20
 09.00 wib
Pimpin persalinan/ APN
Episiotomi (+)
09.30wib
Bayi lahir Spontan B kepala pukul 09.30wib bayi langsung menangis kuat (+) warna kulit
kemerahan (+) tonus otot aktif (+) A-S 7-8 JK perempuan, anus (+)
BB3100
Assesment: BBLN + SMK + BCB

10.00wib
Nyeri (+)
St. Obstetri
TFU 2jari dibawah pusar, tonus uterus baik, perdarahan 100cc, ruptur perineum (-)
Tx yang diberikan:
IUFD RL 1500cc/24jam
Inj Ampicilin 1g/8jam
Po:
Asam mefenamat 3x500mg
Tab Fe 2x1
Cek DL post partum
Observasi fase nifas 2 jam
 DL post partum 15/3/2017 pukul
16.00wib
Hb 8.6g/dl
Eritrosit 3.62jt/uL
Hematokrit 28.2%
MCV 78.1fL
MCH 23.7pg
MCHC 30.1g/dL
Leukosit 20000/uL
Hitung Jenis
Limfosit 7.7%
Granulosit 88.5%
Trombosit 243000/uL
Tgl S O A P
16/3/17 Nyeri (+) KU: Kesan cukup P1A0 post Cek DL hasil bagus
Perdarahan (+) Kesadaran : cm partum BLPL
ngeflek, pusing Vital Sign : hari I TX:
(-), Mual (-), Nadi : 86x/m, reguler, IUFD RL
Muntah (-), BAK kuat 1500cc/24jam
jernih baik, BAB RR : 18x/m Inj Ampicilin
(+) keluhan lain Suhu : 36,8 C 1g/8jam
(-) Kepala : a/i/c/d -/-/-/- Po:
Leher : pembesaran KGB Asam mefenamat
(-), struma (-) 3x500mg
Thorax : dbn Tab Fe 2x1
Abdomen : soepel
(+)nyeri tekan ulu hati (-)
Ektremitas : akral hangat
+/+, Oedem -/-

St obstetri
TFU 3 jari dibawa pusar,
tonus uterus baik, lochia
rubra (+)
 DL post partum 16/3/2017 pukul
12.00wib
Hb 8.9g/dl
Eritrosit 3.61jt/uL
Hematokrit 37.2%
MCV 78.1fL
MCH 23.7pg
MCHC 30.1g/dL
Leukosit 15000/uL
Hitung Jenis
Limfosit 7.7%
Granulosit 88.5%
Trombosit 248000/uL
 BLPL
Tx yang diberikan
Po:
Cefixime 2x200mg
Asam mefenamat 3x500mg
Tab Fe 2x1
Terima Kasih