PRESENTASI KASUS

Anestesi Spinal pada

Retensi Urin ec BPH dan
Nefrolithiasis

Pembimbing
Dr. Imam Sudrajat Sp.An MSi Med

Disusun oleh :
Cynthia Angeline
112014153

Kepaniteraan Klinik Ilmu Anestesi

Rumah Sakit Bayukarta
Periode 4 Juli 2016 23 Juli 2016
 IDENTITAS PASIEN
Nomor rekam medis : 2016021510 / 201607001543
Nama : Tn. D
Umur : 50 tahun 3 bulan (08/04/1966)
Pekerjaan : Wiraswasta
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SMK
Alamat : Kp.Jati RT 08 RW 04, Desa Suka Sejati, Cikarang Selatan
Tanggal masuk ruangan : 10 Juli 2016 pkl. 17:44 WIB
Ruangan : Kelas III/Musa 1/5-2
 ANAMNESIS
Autoanamnesis

Alloanamnesis

11/07/16 08.00 ICU

1

12/07/16 08.00 Musa

2 1 Pre OP

14/07/16 08.00
3 Musa 1 Post OP
 KELUHAN UTAMA

TIDAK BISA BAK DAN NYERI HEBAT

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
 2 BULAN YANG LALU

1 OS mengeluh sering sakit pada pinggang sebelah kanan.

Demam, mual, muntah, maupun warna merah

2
pada air seninya DISANGKAL

Riwayat air seni berpasir dikeluhkan BAK terasa

3
nyeri, tidak lampias, dan pancarannya lemah.

OS suka terbangun di malam hari untuk BAK,

4
sehingga mengganggu tidurnya.
OS memutuskan untuk berobat jalan di RS Budi Asih

Adanya batu di ginjal kanan 1 buah,

USG (31/05/2016) batu-batu kecil di ginjal kiri, serta
pembesaran prostat

OS disarankan
operasi
1 BULAN YANG LALU

OS semakin berat dan sangat

mengganggu aktivitasnya
sehari-hari.

Karena rasa sakit saat berkemih &

Nafsu Os enggan air seninya tersendat
makan << minum air >>
 1 minggu yang lalu

Demam, mual, Pancaran lemah

OS nyeri muntah, OS mengedan
pinggang kanan maupun air seni saat berkemih
& perut bagian berwarna tidak lampias
terasa menetes.
bawah pusar merah
disangkal.
 Pagi hari SMRS

Disertai mual, muntah, dan

OS sama sekali tidak keringat dingin OS
bisa BAK dibawa ke IGD RS
Bayukarta (10/07/2016).

Dibawa ke klinik terdekat Beberapa jam SMRS, OS

dari rumah OS dan mengeluh nyeri hebat yang
dilakukan pemasangan tiba-tiba dan tidak
kateter tertahankan
 Mendapat
Menjalani foto Dirawat di R.
penanganan di
polos abdomen Musa 1
IGD

Syok anafilaktik 10/07/16 19.30

Pindah ICU
ec lexa IV bolus Os <<
 Riwayat penyakit dahulu

OS tidak memiliki riwayat penyakit asma sewaktu kecil, tidak

memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung,
penykit paru kronik, penyakit hepar, penyakit kelainan darah,
serta keganasan disangkal. Riwayat rawat inap di RS sebelumnya
disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga, OS mengaku tidak ada riwayat

penyakit darah tinggi, gula, riwayat penyakit
jantung, tidak ada yang menderita riwayat
asma, serta tidak ada riwayat anggota keluarga
dengan pendarahan sulit berhenti, tumor atau
kanker, dan penyakit menurun lainnya.
 Riwayat operasi, anestesi, pengobatan dan alergi

OS belum pernah operasi dan pembiusan

Riwayat mengkonsumsi minuman keras dan
obat-obatan terlarang disangkal
2 bulan terakhir obat-obat penghilang nyeri.
Riwayat alergi tidak ada
Riwayat tranfusi darah tidak pernah
PRE OP ANESTESI
 12 Juli 2016

Pemeriksaan Persiapan
Foto thorax
ulang operasi

Kadar glukosa,
APTT, gol Pre OP
darah, dsb
12/07/2016 08.00 WIB

KU: TSR; Kesadaran: CM; VAS: 3; TB:

Nyeri hebat tidak ada.
Nyeri dirasakan di
sekitar pinggang kiri
dan kanan, serta perut
bagian bawah
Demam, pusing, mual
dan muntah disangkal.
Riwayat merokok diakui
OS sejak usia 20 tahun.
Riwayat alergi obat,
dan minum alkohol
disangkal.
165; BB: 55 Kg
T: 120/80; N: 78 S: 36,8; R: 18
Status generalis: D.B.N,
kecuali:
- Abd: Perut bagian bawah
tengah sedikit membuncit,
tidak tampak benjolan,
supel, nyeri tekan (+) di
kuadran tengah bawah,
CVA +/+
STATUS LOKALIS
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 10 Juli 2016

Foto Polos Abdomen

Laboratorium
 PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN
DARAH RUTIN
Hemoglobin 16,0 11,5-18 g/dl
Leukosit 11,6 4,6-10,2 K/L
Hematokrit 46 37-54 %
Trombosit 279 150-400 K/L
Eritrosit 5,37 3,8-6,5 M/L
Hitung jenis leukosit:
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 1 0-3 %
Batang 0 0-5 %
Limfosit 7 25-50 %
Monosit 2 2-10 %
Segmen 90 50-80 %
Nilai eritrosit rata-rata:
VER (MCV) 86,0 80-100 fL
HER (MCH) 29,8 26-32 pg
KHER (MCHC) 34,6 31-36 g/dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 33 20-40 Mg/dL
Kreatinin 1,0 0,5-1,5 Mg/dL
Uric acid 3,6 2,5-7 Mg/dL

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 127 80-140 Mg/dL

PAKET FUNGSI HATI

SEDERHANA
SGOT 21 0-37 U/l
SGPT 17 0-42 U/l
 11 Juli 2016

Kesan

Vesikolithiasis diameter 1,4 cm

Hipertrofi prostat estimasi volume
34 cm3
Nefrolithiasis kecil kaliks inferior
kanan dengan kaliektasis ringan
proksimal dari batu
Nefrocalcinosis kiri
 12 Juli 2016

Foto Thorax

Laboratorium Tambahan
GOLONGAN DARAH +
RHESUS
Golongan darah ABO A
Rhesus POSITIF

PAKET PEMBEKUAN
Masa pendarahan 3 1-6 Menit
Masa pembekuan 8 4-15 Menit

GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 100 80-140 Mg/dL
PROTROMBIN (PT)
Waktu Protrombin 10,9 9,9-11,6 Detik
INR 1,01
TROMBOPLASTIN
(APTT)
APTT 24,5 25,5-42,1 Detik
 Kesimpulan Preoperatif

Diagnosis Operasi Anestesi Puasa

Retensi Urin TURP + ASA II 6 jam

ec BPH dan
Nefrolithiasis Litotripsi Teknik regional sebelum
13 Juli 2016 spinal
operasi
 Laporan Anestesi dan Operasi

Mulai anestesi : 17.00 WIB

Selesai : 17.45 WIB
Lama anestesi : 45 menit
Ahli anestesi : dr. Imam Sudrajat, Sp.An
Penata anestesi : Tinus Sembiring
Ahli Bedah : dr. Ronald Tanggo, Sp. U
Diagnosis : Retensi Urin ec BPH + Nefrolithiasis
Tindakan : TURP dan Litotripsi
 PRE OPERATIVE
T : 158/85 mmHg; N : 90 x/menit; R : 20 x/menit; S : 36,8 oC; BB : 55 kg; ASA :
II
Alat-alat
Monitor, handschoon no 8, Jarum spinal no 27, spuitt 5cc, kasa steril, betadine,
hansaplast.
Obat-obatan
o Premedikasi: Granon 1mg/cc, Orasic 50mg/cc, Remopain 30mg/cc
o Anestesi spinal: Bunascan 5 mg/cc dalam kemasan 4 cc 20 mg
o Obat yang digunakan: Orasic 50mg/cc, Vit K 10 mg/cc, Dicynone 250 mg/cc,
Plasminex 500mg/5cc (diberikan saat anestesi berjalan) dan Remopain 30mg/cc
(drip) saat operasi dan anestesi selesai.
Teknik anestesi: Anestesi spinal dengan Bunascan 20 mg, pernapasan spontan,
dan maintenance dengan O2 2 lpm
Waktu TD PR Keterangan

16.50 158/85 90 Pasien dibaringkan, mengecek jalur akses vena dan infus RL 200 cc. Memasang
manset sphygmonaometer dan saturasi O2 serta memulai monitor.

17.00 160/85 100 Pemberian premedikasi Granon 1mg/cc, Orasic 50mg/cc, Remopain 30mg/cc.
Melakukan anestesi regional secara spinal dengan Bunascan 20 mg.

17.10 156/89 85 Operasi dimulai dan diberikan maintenance dengan O2 2 lpm.

17.15 145/90 70 -
17.20 147/88 70 Penggantian RL 500 cc.
17.25 148/88 70 Pemberian Orasic 50mg/cc.
17.30 150/86 74 -

17.40 140/96 78 Pemberian Vit K 10 mg/cc, Dicynone 250 mg/2cc, Plasminex 500mg/5cc.

17.45 140/100 80 Operasi selesai. Anestesi selesai. Pemberian Remopain 30mg/cc (drip) dengan
RL 1 kolf baru. Maintenance dengan O2 2 lpm dihentikan. Monitor dihentikan
dan manset sphygmomanometer serta saturasi O2 dilepaskan. Pasien
dipindahkan ke RR.
PERHITUNGAN
CAIRAN
 Cairan Pemeliharaan Selama Operasi

Jumlah kebutuhan cairan pemeliharaan

untuk dewasa 1,5-2 cc/kgBB/jam
Maka untuk pasien dengan BB 55 kg,
= (2 cc/kgBB/jam) * (55 kgBB)
= 110 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 45 menit

= (110 cc/jam) * (45 menit)/60 menit
= 82,5 cc
 Cairan Pengganti Puasa

Jumlah cairan pengganti puasa = lama puasa * kebutuhan cairan pemeliharaan

= 6 jam * (110 cc/jam) = 660 cc

Pasien puasa sejak pukul 12.00 WIB (13/7/2016). Selama puasa, di ruang perawatan pasien
mendapat infus RL sebanyak 300 cc, ditambah dengan 1 kolf RL (500 cc). Saat masuk ke
ruang operasi infus RL terakhir tersisa 200 cc, maka cairan yang sudah diberikan selama
puasa adalah sebanyak 600 cc. Dengan demikian selisih cairan pengganti puasa,
= input output = 600 cc - 660cc = (-60 cc)

Jumlah cairan yang harus diberikan sebagai pengganti puasa diberikan secara bertahap tiap
jam,
JAM I : 50% * 60 cc = 30 cc
JAM II : 25% * 60 cc = 15 cc
JAM III : 25% * 60 cc = 15 cc

Jika operasi berlangsung selama 45 menit, maka karena masih pada tahap jam pertama,
maka
= 45 menit/60 menit * 30 cc = 22,5 cc
 Cairan Pengganti Stress Operasi

Jumlah cairan pengganti akibat stress operasi sedang pada dewasa = 6

cc/kgBB/jam

= (6 cc/kgBB/jam ) * (55 kgBB)

= 330 cc/jam

Selama operasi yang berlangsung selama 45 menit

= (330 cc/jam)* 45menit /60 menit

= 247,5 cc
 CAIRAN PENGGANTI DARAH

Estimated Blood Jadi, untuk penggantian

Pendarahan < 10% EBV dapat
Volume (EBV) selama operasi
untuk dewasa = diberikan kristaloid (RL)
100 cc sebagai pengganti
70 cc/kgBB
pendarahannya sebanyak
1:3 dengan
pendarahannya

= 100 cc/3850
cc * 100%
= (70 cc/kgBB)
= 2.59% = 3 x 100 cc
* (55 kgBB)
= 300 cc
= 3850 cc
 Total cairan pemeliharaan = 82,5 cc

Pengganti Defisit puasa =

perdarahan = 300 22,5 cc
cc

Pengganti stress operasi = 247,5 cc

 BALANCE CAIRAN
Terapi Cairan

Input Output

700 cc 653 cc

+ 47 cc => BALANCE POSITIF

 Pasca Anestesi Saat OS Dijemput

SpO2 : 99 %

2+2+2+2+2 = 10
Skor aldrete

2
Skor Bromage

Pasien merasa tenang, tidak dalam keadaan menggigil,

dan tidak ada penurunan kesadaran.
 Post Op Anestesi

Tanda-tanda vital: T: 150/90 mmHg; N:

75 x/menit; S: 36,5oC; RR: 21 x/menit
Status generalis dalam batas normal
S : OS tidak ada keluhan. Kesemutan di
Abdomen: BU (+) normal, CVA tidak
dilakukan
kedua kaki, mual, muntah, pusing
A : Post op TURP dan litotripsi hari ke 1
disangkal. Dan OS sudah bisa makan.
P : Terapi lanjut, diet biasa
O : KU: TSR; Kesadaran: CM; GCS: 15;
skor VAS:1