Laporan Kasus

Oleh:
Samuel Manurung, S.Ked
Valeria R Silalahi, S.Ked

Pembimbing:
dr. Yulia, SpA(K)
Tinjauan Laporan Analisis
Pustaka Kasus Kasus
 Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal
adalah suatu penyakit infeksi oleh kuman
Micobacterium tuberculosis yang menyerang
tulang belakang
Penyakit ini merupakan penyebab paraplegia
terbanyak setelah trauma, dan banyak dijumpai
di Negara berkembang.
 Keterlibatan tulang dan sendi terjadi pada
kurang lebih 10% kasus
Tulang yang mempunyai fungsi untuk
menahan beban (weight bearing) dan
mempunyai pergerakan yang cukup besar
(mobile) lebih sering terkena dibandingkan
dengan bagian yang lain
Tulang belakang merupakan tempat yang
paling sering terkena tuberkulosa tulang
(kurang lebih 50% kasus),
 Penyakit ini terutama mengenai dewasa,
dengan usia rata-rata 40 50 tahun, jarang
pada anak
Sementara di Asia dan Afrika sebagian besar
mengenai anak-anak (50% kasus terjadi
antara usia 1 20 tahun)
 Tuberkulosa pada tulang belakang dapat
terjadi karena penyebaran hematogen atau
penyebaran langsung nodus limfatikus para
aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari
fokus tuberkulosa yang sudah ada
sebelumnya di luar tulang belakang
Pada anak-anak biasanya infeksi tuberkulosa
tulang belakang berasal dari fokus primer di
paru-paru sementara pada orang dewasa
penyebaran terjadi dari fokus ekstrapulmoner
1. riwayat batuk lama disertai dahak atau
darah dan atau nyeri dada
2. kehilangan berat badan dan nafsu makan
3. keringat malam
4. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat
berkurangnya keinginan bermain di luar
rumah
5. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang
belakang dan nyeri yang menjalar
6. Terdapat gejala dan tanda dari kompresi medula
spinalis (defisit neurologis)
7. Terdapat perubahan pola berjalan (gait),
deformitas
 Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan radiologis
 Tujuan terapi pada kasus spondilitis
tuberkulosa adalah :
Mengeradikasi infeksi atau setidaknya menahan
progresifitas penyakit
Mencegah atau mengkoreksi deformitas atau
defisit neurologis
 Terapi Konservatif
Pemberian nutrisi yang bergizi
Pemberian terapi antituberkulosa atau
kemoterapi
Terapi Operatif
Tindakan operasi juga dilakukan bila setelah 3 4 minggu
pemberian terapi obat antituberkulosa dan tirah baring
(terapi konservatif) dilakukan tetapi tidak memberikan
respon yang baik sehingga lesi spinal paling efektif diterapi
dengan operasi secara langsung dan untuk mengevakuasi
pus tuberkulosa, mengambil sekuester tuberkulosa serta
tulang yang terinfeksi dan memfusikan segmen tulang
belakang yang terlibat
STATUS PASIEN
1. IDENTIFIKASI
Nama : An. NS
Umur : 2 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Berat badan : 8,0 kg
Panjang badan : 84 cm
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Dalam kota
MRS : 23 Februari 2017
 Keluhan utama : Kesulitan berjalan
Keluhan tambahan : nyeri punggung
Riwayat Perjalanan Penyakit
2 bulan SMRS, mengeluh demam (+) tidak terlalu tinggi
hilang timbul, batuk (+), dahak (-), mual (-), muntah (-), bintik-
bintik pada tubuh (-), BAB dan BAK seperti biasa. Penderita
kemudian dibawa ke puskesmas dan diberikan obat parasetamol.
1 bulan SMRS, penderita masih mengeluh demam (+) tidak
terlalu tinggi, batuk (+), dahak (+) warna hijau kekuningan, darah (-
), mual (-), muntah (-), keringat malam hari (+), nafsu makan
menurun. Penderita juga mengeluh nyeri pada punggung menjalar
ke dada dan perut.
1 hari SMRS, penderita mengeluh kesulitan berjalan, nyeri
punggung (+), batuk (+), dahak (+), darah (-), keringat malam hari
(+), nafsu makan semakin menurun (+), penurunan berat badan (+).
Penderita kemudian dibawa berobat ke RS Swasta, dilakukan
rontgen, didapatkan hasil spondilitis TB, kemudian disarankan
operasi, dirujuk ke RSMH Palembang
 Riwayat dengan keluhan yang sama
sebelumnya disangkal
Riwayat trauma disangkal

Riwayatpenyakit Tuberkulosis dalam

keluarga tidak ada
 Riwayat Kehamilan
Riwayat Makanan
dan Kelahiran

Masa kehamilan: Aterm ASI: Sejak lahir hingga

Partus: Spontan usia 2 tahun (12-15x/hari)
Ditolong Oleh: Sp.OG Susu Formula: sejak usia
Tanggal: 14 Mei 2014 2 tahun
Berat badan: 2800 gr Kesan: Asupan
makanan cukup
Panjang Badan: 49 cm
 IMUNISASI DASAR
Hepatitis B 0 (setelah anak lahir)

BCG (1 bulan)

DPT 1 (2 bulan) DPT 2 (3 bulan) DPT 3 (4 bulan)

Hepatitis B 1 (2 bulan) Hepatitis B 2 (3 bulan) Hepatitis B 3 (4 bulan)

Hib 1 (2 bulan) Hib 2 (3 bulan) Hib 3 (4 bulan)

Polio 1 (1 bulan) Polio 2 (2 bulan) Polio 3 (3 bulan)

Campak (9 bulan) Polio 4 (4 bulan)

Kesan : Imunisasi dasar lengkap

Pertumbuhan
BB/U : x< -3 SD
PB/U : 0 <x< -2 SD
BB/PB : x<-3 SD
Kesan: Status gizi sangat buruk
Perkembangan
Pasien mempunyai banyak teman di sekolah dan di rumah.
Pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman-teman.
Kesan : Perkembangan sesuai usia
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 102 kali/menit, reguler,
isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 25 kali/menit
Suhu : 36,9oC
Berat badan : 8,5 kg
Tinggi badan : 84 cm
Keadaan Spesifik
Kepala
Mata : Mata cekung (-), konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik, refleks cahaya (+/+), pupil
bulat, isokor, 3 mm/3 mm
Hidung : Sekret tidak ada, napas cuping hidung (-)
Telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mulut : Mukosa mulut kering (-)
Tenggorok : Dinding faring posterior hiperemis, T1-T1
hiperemis
Leher : Perbesaran KGB tidak ada, JVP tidak meningkat
Thorax
Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi (-), iga
gambang (+), gibbus (+)
Palpasi : Strem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung
Inspeksi : Pulsasi, iktus cordis, dan voussour cardiaque
tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, HR=170
kali/menit, irama reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, lemas
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan
lien tidak teraba, turgor kulit kembali cepat

Lipat paha dan genitalia

Pembesaran kelenjar getah bening ada

Ekstremitas
Superior : palmar hangat (+), pucat (-), sianosis (-)
Inferior : akral hangat (+), pucat (-), sianosis (-), CRT <3s
 F. Motorik Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Terbatas Terbatas

Kekuatan 3 3

Tonus Menurun Menurun

Klonus - -

R. Fisiologis Menurun Menurun

R. Patologis - -
F. Sensorik : Tidak ada kelainan
F. Vegetatif : Tidak ada kelainan
Kolumna Vertebralis
Kyphosis : Ada
Lordosis : Tidak ada
Gibbus : Ada
Deformitas : Tidak ada
Tumor : Tidak ada
Meningocele : Tidak ada
Hematoma : Tidak ada
Nyeri ketok : Tidak ada
Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada
Gait dan Keseimbangan : Belum dapat diperiksa
Gerakan Abnormal : Tidak ada
F. Luhur : Tidak ada kelainan
 23 Februari 2017 pukul 21:23 di RSMH

Darah rutin
Hemoglobin (Hb) 14,1 g/dl
Eritrosit (RBC) 4,45 x 106/mm
Leukosit (WBC) 17,5 x 10/mm*
Hematokrit (Ht) 38%
Trombosit 282 x 103/mm3
Hitung jenis 0/2/54/36/8
CRP kuantitatif 21 mg/L
 Darah kimia
Bilirubin total 0,12 mg/dL
Bilirubin Direk 0,05 mg/dL
Blirubin Indirek 0,07 mg/dL
AST/ SGOT 17 U/L
ALT/ SGPT 1 U/L
Protein total 7,5 g/dL
Albumin 3,4 g/dL*
 DIAGNOSIS KERJA
Spondilitis TB + Gizi buruk

PENATALAKSANAAN
- Rifampisin 1x80 mg
- Etambutol 1x120 mg
- Pirazinamid 1x250 mg
- Isoniazid 1x80 mg
- Vitamin B1 1x1/2 tab

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
ANALISIS KASUS
 Anamnesis
Keluhan utama : Kesulitan berjalan
Keluhan tambahan : nyeri punggung
Riwayat Perjalanan Penyakit
2 bulan SMRS, demam (+), batuk (+), dahak (-)
1 bulan SMRS, demam (+), batuk (+), dahak (+) warna hijau
kekuningan, keringat malam hari (+), nafsu makan menurun, nyeri pada
punggung menjalar ke dada dan perut
1 hari SMRS, kesulitan berjalan, nyeri punggung (+), batuk (+),
dahak (+), keringat malam hari (+), nafsu makan semakin menurun (+),
penurunan berat badan (+)
Pem. Fisik
iga gambang (+), gibbus (+) pada inspeksi paru
 Pemeriksaan Neurologis
F. Motorik Tungkai Kanan Tungkai Kiri
Gerakan Terbatas Terbatas
Kekuatan 3 3
Tonus Menurun Menurun
Klonus - -
R. Fisiologis Menurun Menurun
R. Patologis - -

Kolumna Vertebralis
Kyphosis : Ada
Gibbus : Ada
Pem. Penunjang
Laboratorium
Radiologis : CT-scan : Susp. Spondilodiscitis pada level T2-T3
dan T11-T12
Nama Obat Dosis harian Dosis maksimal
(mg/kgBB/ hari) (mg/hari) /hari)

Isoniazid (H) 10 (7-15) 300

Rifampisin (R) 15 (10-20) 600

Pirazinamid (Z) 35 (30-40) 2000

Etambutol (E) 20 (1525) 1250

Streptomisin (S) 15 40 1000

 Fase Fase
Jenis Prednison Lama
Intensif Lanjutan
TB Ringan -
2HRZ 4HR 2 mgg dosis penuh- 6 bulan
Efusi Pleura TB
kemudian tappering off
TB BTA positif 2HRZE 4HR -
TB paru dengan
tanda-tanda
kerusakan luas 4 mgg dosis penuh- 9-12
7-10HR
TB milier kemudian tappering off bulan
TB + destroyed
lung 2HRZ+E
atau S 4 mgg dosis penuh-
Meningitis TB 12 bulan
kemudian tappering off
2 mgg dosis penuh-
Peritonitis TB 10HR
kemudian tappering off
2 mgg dosis penuh-
Perikarditis TB
kemudian tappering off
Skeletal TB -