MOLA HIDATIDIFORME

Presentado por: Dra. Estefany Alejandra Daz Galeas

RESIDENTE DE SEGUNDO AO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

ASESOR: Dr. Carlos Otoniel Vsquez Romero

Objetivos:

OBJETIVO GENERAL:

Al finalizar el tema, el Mdico residente

ser capaz de:

Aplicar todos los conocimientos tericos

prcticos en el Diagnstico y manejo de la
Enfermedad gestacional del trofoblasto.
Objetivos especficos:

1.Reconocer la Epidemiologa de la EGT

2. Identificar el cuadro clnico de EGT
3. Explicar la patogenia que se presenta en la EGT
4.Recordar la clasificacin de la EGT
5. Identificar complicacin
6.Reconocer pautas de manejo mdico quirrgicos en
EGT y coriocarcicoma
 MOLA HIDATIDIFORME

ES UNA ANOMALIA DE LAS

VELLOSIDADES
CORINICAS
CONSISTENTES EN
PROLIFERACION
TROFOBLASTICA Y EDEMA
DEL ESTROMA VELLOSO. Imagen histopatolgica de la mola
hidatiforme.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

HISTORIA

HIPOCRATES: S IV ac HIDROPESIA DEL UTERO agua

insalubre
WILLIAM SMELLIE, 1751: Termino hidatdico y mola
VELPEAU Y BOIVIN:siglo XIX Degeneracin quistica del
corion.
FELIX MARCHAND: 1985 CORIOCARCINOMA Precedido de
Mola, Embarazo normal, Aborto.

Evolucin histrica de los conocimientos sobre la mola hidatidiforme , Hospital Son Dureta
EPIDEMIOLOGIA

Japn 2 cada 1000 embarazos.

Europa o Amrica del Norte 0.6 1.1 cada 1000 embarazos.
Ms frecuente en mujeres de origen hispano e indias estadounidenses.

Maternidad; 5 en 1000 partos

1 de mayo; 3 en 1000 partos
Adolescentes y mujeres 36 a 40 aos tienen un riesgo dos
veces mas alto.
Mujeres de 40 aos tienen un riesgo casi 10 veces mayor.
Frecuencia de molas recurrentes es de 1.3 %

Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14 edicin , Wolters Kluwer Health Espaa

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006
Normas de atencin Obsttrica y Ginecolgica, Hospital de Maternidad
 Clasificacin clnica

Mola
Completa
Enfermedad
Benigna
Mola
Enfermedad incompleta
Gestacional del
Trofloblasto No
metastsica
Enfermedad
Maligna
Metastsica
Normas de atencin obsttrica y ginecolgica, Hospital Nacional de maternidad, 2002
 Clasificacin histolgica

Mola hidatidiforme completa

Mola hidatidiforme parcial

Mola invasora

Coriocarcinoma

Tumor del sitio de implantacin trofoblastico

 Mola completa

Carece de tejido
Hiperplasia embrionario o
Edema
trofoblstica fetal
identificable

Vellosidades corinicas
manifiestas tumefaccin
hidatidiforme generalizada.

Jonathan S. Berek, GINECOLOGIA DE NOVAK, 14 edicin , Wolters Kluwer Health Espaa

MOLA COMPLETA

Cariotipo 46 XX

Todos los
cromosomas de la
mola son de origen
10% : cariotipo 46
paterno, aunque el
XY
ADN mitocondrial
es de origen
materno.
MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

CARACTERISTICAS ANATOMOPATOLOGICAS

Vellosidades corinicas
de distintos tamaos con
focos de edematizacin Festoneado considerable
hidatidiforme, de las vellosidades
cavitacin e hiperplasia
trofoblstica.

Inclusiones trofoblsticas Tejidos fetales o

prominentes en el embrionarios
estroma identificables
Mola parcial

69XXX, 69 XXY o con

Cariotipo triploide (69
mucho menor
cromosomas).
frecuencia 69XYY

El feto no viable
asociado a una mola
parcial triploide casi
siempre tiene mltiple
malformaciones.
 Caractersticas de molas
hidatidiformes parcial y completa

Caractersticas Mola parcial Mola

completa
Cariotipo 69,XXX o 69XXY 46XX o 46 XY
Patologa
Embrin, feto A menudo presente Ausente
Amnios, eritrocitos fetales A menudo presente Ausente
Edema velloso Variable, focal Difuso
Proliferacin trofoblstica Variable focal, leve a moderada Variable, leve a grave
Cuadro Clnico
Diagnstico Aborto fallido Embarazo molar
Tamao uterino Pequeo para la fecha 50% grande para la fecha
Quistes de la teca lutenica Raros 25-30%
Complicaciones mdicas Raras Frecuente
Enfermedad trofoblstica 1-5% 15-50%
persistente

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

DIAGNOSTICO

LABORATORIO
CLINICO
Y GABINETE
 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa

Hemorragia vaginal

Aparece en el 97% de los

casos.
5 %de las pacientes presentan
anemia
 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa

Tamao uterino
excesivo
Signo clsico
28% de las pacientes.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa

Preeclampsia

27% de las pacientes.

Se desarrolla casi
exclusivamente en pacientes
con tamao uterino excesivo y
niveles de hCG elevados.
 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa

Hiperemesis gravdica

8% de las pacientes
Asociado a tamao uterino
excesivo.
Concentraciones altas de hCG.
 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa

Hipertiroidismo

7% de las pacientes con gestacin molar.

Taquicardia, piel caliente, temblor.
La anestesia o ciruga puede desencadenar
una tormenta tiroidea.
Cadena alfa hCG
 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa

Embolismo trofoblastico

2% de las pacientes.
Sntoma principal la disnea.
Sibilancia difusas y un patrn de
infiltrados pulmonares bilaterales.
 Hallazgos clnicos
Mola hidatidiforme completa
Quistes ovricos
tecalutenicos
La mitad de las pacientes
desarrollan quistes ovricos
tecalutenicos prominentes (6 cm
de dimetro).
Evolucin natural de la mola
completa

Las molas completas pueden invadir localmente

(invasin uterina local15%) y metstasis (4%).

Signos de proliferacin trofoblstica exagerada:

Quistes
Concentracin Aumento
tecalutenicos
de hCG excesivo del
de 6cm de
>100,000mUI/ml tamao uterino
dimetro.
Mola Hidatiforme Incompleta

No se diferencia de un aborto diferido o incompleto y

el diagnstico se hace mediante un estudio histolgico
del tejido obtenido del legrado.

El signo principal debutante es la hemorragia vaginal.

Hay relacin mnima con el aumento de hCG, el

tamao del tero, preeclampsia e hipertiroidismo.
 Evolucin natural de la mola
parcial

Se puede desarrollar un tumor persistente, no

metastsico en 2-4% de pacientes, se debe requerir a
la quimioterapia.
 PRUEBAS DE LABORATORIO

Cuantificacin de hormona GC
Pruebas de funcionamiento heptico, tiroideo y
renal
Determinacin de las cuentas de leucocitos y
plaquetas en sangre perifrica de referencia
DIAGNOSTICO POR USG DE MOLA
COMPLETA E INCOMPLETA

Ecografa
Mola completa : muestra
un patrn ecogrfico
vesicular caracterstico,
incluso en el primer
trimestre.

Mola parcial: muestra

espacios qusticos focales
dentro del tejido Imagen en tormenta de nieve
placentario y un
incremento del dimetro
transverso de la vescula
gestacional.
TRATAMIENTO

PRINCIPIOS BSICOS PARA EL TRATAMIENTO

DE TODOS LOS EMBARAZOS MOLARES

EVACUACION DE LA MOLA

SEGUIMIENTO REGULAR PARA

DETECTAR ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA PERSISTENTE.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

 Tratamiento

1. Como primer paso se debe de estabilizar

a la paciente por las complicaciones
asociadas y cuantificacin de hCG.

2. Luego se procede a evacuar la mola.

Histerectoma
Legrado por Quimioterapia
con mola in
aspiracin profilctica
situ
Histerectoma con Mola in situ

Preservacin de los ovarios

Indicaciones:
Mujeres entre los 35 40 aos
Se realizar si la paciente desea una
anticoncepcin quirrgica definitiva, una
histerectoma con mola in situ.
Perforacin uterina.
Embarazo molar de alto riesgo.
 Legrado por aspiracin

En pacientes que desean conservar su fertilidad. Incluye:

Infusin de oxitocina

Dilatacin cervical

Legrado por aspiracin

Legrado cortante

Debido a que las clulas del trofoblasto expresan el factor RhD, las
pacientes Rh (-) deben recibir inmunoglobulinas anti-Rh en el momento
de la evacuacin.
Quimioterapia profilctica

Es controvertido.

20% de ellas tienen un riesgo elevado de desarrollar

un tumor persistente.

Previene metstasis, reduce la incidencia y la

morbilidad de la invasin uterina local.

Es til en la mola completa de alto riesgo, sobre

todo cuando no se puede medir la hCG o que este
no sea fiable.
QUISTES TECALUTEINICOS

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:

ABDOMEN AGUDO:
POSIBLE TORCION
ROTURA DE QUISTE
SEGUIMIENTO
 1. USG 48 horas post legrado

2. Anticoncepcin por 1 ao , inicial despus

del legrado:
Depropevera cumpliendo antes del alta.
 3. Cuantificacin de hCG:
Cada semana por 1 mes
hasta negativizarse
Cada mes x 6 meses
Cada 2 meses hasta
completar 1 ao.
CURVA NORMAL EN EL DESCENSO DE LOS NIVELES DE
HCG-B

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Gori y Lorusso. Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. 2 edicin. 2002
Gori y Lorusso. Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo. 2 edicin. 2002
 4. Ecografa
a las 2 semanas post evacuacin
Luego cada 3 meses hasta el ao de vigilancia.

5. Exploracin ginecolgica:
En 2 semanas post evacuacin
Cada mes x 2 meses
Cada 2 meses hasta el ao de seguimiento
 6. Rx de trax
A las 2 semanas post
evacuacin
A los 6 meses
Al ao de seguimiento
 FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA
DESARROLLAR UNA EGT PERSISTENTE O
MALIGNA

-EDAD > DE 40 AOS

-TITULO B HCG PREEVACUACION > DE 10000 mUI/ml

-UTERO > DE 16 SEMANAS

-QUISTES TECA-LUTEINICOS BILATERALES > DE 6 cm.

-MOLA COMPLETA CON CROMOSOMA Y

NEOPLASIA TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
 TUMOR TROFOBLSTICO
GESTACIONAL

Caracterizada por un aumento de -HCG o persistencia de

contenido uterino pasadas 8 semanas de la evacuacin de la
mola.

Debe descartarse que exista enfermedad extrauterina y se

trate de una enfermedad trofoblstica metastsica.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Neoplasia Trofoblstica
Gestacional

Casi siempre aparece con alguna forma de

embarazo o despus de l.
50% despus de Mola hidatiforme
25% despus de un aborto
25% despues de un embarazo aparentemente normal

SOSPECHA Niveles altos de HGC

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Neoplasia Trofoblstica
Gestacional

Comprende a:
Mola Invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblstico de placenta

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Coriocarcinoma

Carcinoma de epitelio corinico.

Extraordinariamente maligna.
Comportamiento similar a un SARCOMA.
Crecimiento rpido invasor de miometrio y
vasos sanguneos hemorragia y necrosis.
MORTAL 10% SI NO ES TRATADA.
(Quimioterapia)

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Coriocarcinoma

Color Rojizo o violceo

Ndulos irregulares y obscuros
Bordes irregulares
Friable
Ausencia de trama vellosa

Microscopa:
Trama vascular y muscular en disposicin plexiforme y
desorganizacin completa + sangre coagulada.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Coriocarcinoma: Metastasis

Va hemtica Afinidad celular

33% Quistes Ovricos de la

Teca Lutenica

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Enfermedad metastsica

Pulmn 80 %

Vagina 30%

Pelvis 20%

Hgado 10%

Cerebro 10%
 Se caracteriza por crecimiento trofoblstico
excesivo.
Invasin extensa del tejido con clulas
trofoblsticas y vellosidades completas,
Hay penetracin profunda al miometrio
Puede haber dao del peritoneo, parametrio o
la cpula vaginal.
Hay invasin local, pero no como en el
coriocarcinoma.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

Tumor Trofoblstico en sitio de
Placenta

Aparece en sitio de implantacin de la

placenta despus de un embarazo normal/
Aborto/EE/Molar

Niveles de HGC normales o bajos.

F. GARY CUNNINGHAM , OBSTETRICIA DE WILLIAMS 23 ED. MCGRAW-HILL / INTERAMERICANA DE MEXICO, 2006

 Tumor trofoblstico
del lecho placentario:

Es una variante poco frecuente del coriocarcinoma.

Estos tumores producen poca hCG y lactgeno

placentario humano permanecen confinados al tero,
metastatizando tardamente en su curso natural.

Son poco sensibles a quimioterapia.

Neoplasia Trofoblstica
Gestacional

Cuadro Clinico:
Hemorragia continua o intermitente
Perforacin del tero Hemorragia intraperitoneal
Tumoraciones en vulva o vagina
Sintomatologa de Mets a distancia.
I: las pacientes tienen unos niveles
persistentemente elevados de hCG y el tumor est
confinado al cuerpo uterino

II: las pacientes tienen metstasis en la vagina,

pelvis o ambas.

III: las pacientes tienen metstasis pulmonares,

con o sin afectacin uterina, vaginal o plvica.

IV: las pacientes tienen enfermedad avanzada y

afectacin del cerebro, hgado, riones o del
aparato digestivo.
 Sistema de puntuacin
Pronostica
0 1 2 4
Edad (aos) 39 < 39
Gestacin antecedente Mola Aborto A trmino
hidat.
Intervalo entre el final y el <4 4-6 7-12 >12
inicio de quimioterapia
(meses)

hCG (UI/L) < 103 103-104 104-105 >105

Grupo ABO OoA B o AB
Tamao del tumor, <3 3-5 >5
incluyendo el uterino

Localizacin de la Bazo, hgado Tubo digestivo, Cerebro

metstasis hgado
Nmero de metstasis 1-3 4-8 8

Quimioterapia pasiva 1 frmaco 2 frmacos

Estudio Diagnstico

Historia clnica y exploracin

fsica completas

Determinacin de la
concentracin srica de hCG

Estudios de la funcin
heptica, tiroidea y renal.

Medicin de los leucocitos y

plaquetas perifricos basales.
La bsqueda de las metstasis
debe incluir:

Radiografa de trax o TC

Ecografa o TC
abdominoplvicas

TC o RM craneales
Tratamiento del TTE
Persistente
 TRATAMIENTO DEL TTG

Etapa I
Inicial
Quimioterapia con un solo agente o
histerectoma con quimioterapia adjunta
Resistente
1.-Quimioterapia combinado
2.-Histerectoma con quimioterapia adjunta
3.-Reseccin local
Etapas II y III

Inicial
Quimioterapia con un solo agente
Resistente
Quimioterapia combinada
 Etapa IV
Inicial
Quimioterapia combinada
Resistente
Quimioterapia combinada de segunda lnea
Quimioterapia con un solo agente
actinomicina-D (Act -D) o metotrexato (MTX).

Quimioterapia combinada
MTX, Act-D, ciclofosfamida y vincristina
Gestaciones posteriores

EMBARAZO TRAS UNA MOLA HIDATIFORME:

Las pacientes con molas hidatiformes podrn
conseguir un embarazo normal en el futuro.

Cuando una paciente tiene una gestacin molar, se

expone a un riesgo mayor de tener otra gestacin
molar posterior.
 El riesgo de desarrollar mola en embarazos
posteriores es del 0.5 -2%

Despues de 2 molas riesgo: 28%.

En embarazos posteriores:

Valores de hCG a las 6

Ecografa plvica durante
semanas de haber
el 1 trimestre para
terminado la gestacin para
confirmar un desarrollo
descartar una neoplasia
normal del embarazo.
trofoblstica oculta.