Oleh : Muhammad Rafif Rasyid F

14A013213
Pembimbing : dr H. A. Soefyani Sp.PD-KGEH

RSUD. ULIN
Juni 2017
 Nyeri Perut
TN Pasien mengeluhakan nyeri perut sejak 4 hari
SMRS. Nyeri perut dirasakan munculnya tiba-
PRIA
tiba. Keluhan nyeri perut muncul hilang timbul.
Pasien mengatakan keluhan nyeri tidak sampai 5
37 TAHUN menit berhenti kembali timbul. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Pasien mengatakan nyeri
perut dirasakan paling berat pada bagian atas
JLN kanan perut. Nyeri yang dirasakan sangat sakit.
KELAYAN A Pasien mengatakan hal tersebut mengganggu
BANJARMASIN aktivitas dan tidur terganggu. Selain itu juga
pasien mengeluhkan penurunan nafsu makan.
Pasien mengeluhakan mual-muntah sejak 2 hari SMRS,
mual muntah tersebut berisi cairan dan terjadi 4-5 kali
perhari. Sedangakn keluhan demam pasien menyangkal.
Pasien mengaku merasa badan kuning namun lupa sejak
kapan. Selain itu pasien mengatakan sebelumnya nyeri
perut terdaapt riwayat bab cair seperti dempul dan kencing
juga seperti warna teh. Kemudian selang beberapa hari
pasien mengatakan bab cair dengan warna putih seperti
dempul dan kencing seperti warna teh. Pasien mengaku
jarang melakukan olahraga dan makan kurang teratur,
pasien merupakan perokok aktif, pasien mengaku ada
riwayat penggunaan alcohol 2 bulan yang lalu dan juga
obat-obat zinet.
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi (-) DM (-) Asma (-) Alergi (-)
 Kepala KU: sedang ,CM,
normochepali TD=140/70 mmHg, N= 101x/menit,
CA : (-), SI: (+) R=20x/menit,t=36,5C,
Lesi leukoplakia TB=175 BB=69 IMT=22,5
mukosa bucal dan
lingual (-) Leher
I : JVP tak meningkat
P : Inn tak teraba
Pulmo
I: simetris, KG (-), retraksi (-) Cor
P: taktil fremitus ka=ki I : IC tak tampak
P: sonor P : IC teraba di SIC V LMCS
A: Wh (-) P : Cardiomegali (-)
V V
A : S1-2 reguler, bising (-)
V V
v V Extremitas
Look : simetris,
keterbatasan gerak sendi
Abdomen (-), inflamasi (-), edem (-
I : tinggi perut lebih rendah ),kuning (+)
dari dada. Scar (-), sikatrik (-) Feel : hangat, nyeri (-),
A: BU (25x/mnt) edem (-)
P: Timpani Move : ROM (+)
P: Nyeri tekan (+)Hipocondiria Neurologis : berjalan (-),
Kann dan Epigastrium, reflek fisiologis (+), reflek
Hepar, lien tidak teraba, patologis (-),
 Pemeriksaan Lab Darah Tanggal 6 Mei 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan KIMIA
HEMATOLOGI
GULA DARAH
Hemoglobin 15.6 12,5-16,7
Glukosa darah Sewaktu 149 <200
Leukosit 7.8 4,65-10,3
HATI
Eritrosit 5.75 4,1-6,0
Bilirubin total 10.38 0.20-1.20
Hematokrit 51.8 35-52

Trombosit 279 150-450 Bilirubin direk 5.12 0.00-0.04

RDW-CV 13,4 11,5-14,7 Bilirubin indirek 5.26 0.20-0.60

MCV,MCH,MCHC SGOT 195 0 46

MCV 90.2 80,0-97,0
SGPT 507 0 45
MCH 27.1 27,0-32,0
GINJAL
MCHC 30.1 32,0-38,0
Ureum 11 10-50
HITUNG JENIS

Gran% 80,3 50,0-70,0 Creatinin 0,6 0,6-1,2

Limfosit % 13,3 25,0-40,0 Immuno Serologis

MID% 6.4 4,0-11,0 Hbs AgUltra(VIDAS) Negative N.Reak:<0.13

Gran # 6.3 2,50-7,00
Reak >0.13
Limfosit # 1.0 1,25-4,0

MID# 0.5 -
 Pemeriksaan Lab Darah tanggal 9 Mei 2017

HATI

Bilirubin total 2.86 0.20-1.20 Mg/dl

Bilirubin direk 1.14 0.00-0.04 Mg/dl

Bilirubin indirek 1.75 0.20-0.60 Mg/dl

SGOT 90 0 46 U/I

SGPT 216 0 45 U/I

Immuno Serologis

HAVIgM (VIDAS) 0.02 N.Reak:<0.13 Ngml

Reak >0.13
 Hasil Pemeriksaan USG Abdomen 9 mei 2017
1. Hepar tidak membesar, permukaan
regular,densitas homogen, tak tampak
nodul/SOL Vporta dan heaptika tidak dilatasi
2.Kandung empedu tidak membesar, dinding
menebal irregular, tampak batu sliter pada
muara kandung emoedu dengan diameter
9,5mm . Ducktus biliaris intra hepatal ditak
dilatasi
3.Lien dan pancreas dalam batas normal
4.Ginjal kiri dan kanan dalam batas normal
Tak tampak cairan intraperitoneal
Tak tampak kebesaran KGB
Buli-buli dan prostat baik.
Kesimpulan
Cholelithiasis (Muara GB)
Chronic Cholecystitis.
 Pemeriksaan Fisik
Skelera Ikterik
RESUME DATA DASAR Nyeri Abdomen
Hipocondria kanan
dan epigastirum
Murpy sign +
Ektremitas Jaundice+
Nyeri Perut 4 hari SMRS
Nyeri perut dirasakan hipocondria
kanan Lab :
Peningkatan Transaminase
Mual Muntah (+) Peningkatan Bilirubin
Jaundice (+) HBS AG Ultra (-)
HAV IGM (-)
Penurunan Nafsu makan USG Abdomen:
BAB seperti dempul Cholelitiasis di muara GB dengan
ukuran 9,5 mm
BAK seperti teh Cholesistisis kronik
Aktivitas rendah
DAFTAR MASALAH
No. Masalah Data Pendukung

1. CHOLELITIASIS Anamnesa : Nyeri perut kanan atas, mual muntah, mengeluhakan badan kuning, dan
bab seperti dempul dan bak seperti the
Pemeriksaan fisik :
Inspeksi Sklera ikterik (+),Badan Kuning(+),Nyeri abdomen (+) region hipocondria
kanan ,Peningkatan bising usus 25x,Murpy Sign (+).
Pemeriksaan penunjang darah
- SGOT : 195
- SGPT : 507
- Bilirubin Total : 10.38
- Bilirubin direct : 5.12
- Bilirubin indirect : 5,26
Pemerisakaan USG abdomen
Cholelitiasis muara gallbladder dengan ukuran diameter 9.5mm
 No. Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana Monitoring Rencana Edukasi
Edukasi untuk

1. . Cholelitiasis Diet RKRP

IVFD NS 20 tpm
Cek DR
Vital Sign
kontrol asupan
cairan dan diet
rendah

Inj Metroclopramid 2x1 Cek

protein.
Hindari
Cholestro makanan
Inj Ceftriaxone 2x1 asam, pedas,
l
Po: Cek
tinggi lemak,
minuman
UDCA 3 x 250 mg Trigilerid bersoda,
sayuran
PCT 3x500mg SGOT/SG banyak
mengandung
Curcuma 3x1 PT gas
Bilirubin Hindari
aktivitas berat
Bed Rest
FOLLOW UP
SOAP Keterangan
7 Mei 2017 (HP1)
Subjective nyeri perut kanan atas (+) Mual (+)

Objective Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 74 /menit SaO2 : 98%

Frek. Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,2 oC
Sklera ikterik(+), kuning(+), Nyeri abdomen (+),Murpy sign (+)
Assesment Cholelitiasis dd hepatitis
Planning - Diet Rendah Protein
- IVFD NS 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
- Inj OMZ1 1X40mg

- PO UDCA 3x250 mg

- Planing diagnosis
- USG Abdomen
- Cek HAV IGM
- Planing monitoring
- Cek SGOT,SGPT dan Bilirubin total,
direct,indirect
- Cek urinalisa
- Cek urinalisa
- Cek Trigliserid
- Cek Choelsterol
8 Februari 2017 (HP2)
Subjective Nyeri perut kanan atas (+)

Objective Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi :73x /menit SaO2 : 98%
Frek. Nafas : 20 x/menit Suhu : 35,9 oC
Sklera ikterik(+), kuning(+), Nyeri abdomen (+),Murpy sign (+)
Assesment Cholelitiasis dd hepatitis
Planning - Diet Rendah Protein
- NS 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
- Inj OMZ 1x40mg

- PO UDCA 3x250 mg

- Planing diagnosis
- USG Abdomen
- Cek HAV IGM
- Planing monitoring
- Cek SGOT,SGPT dan Bilirubin total,
direct,indirect
- Cek urinalisa
- Cek Trigliserid
- Cek Choelsterol
9 Mei 2017 (HP3)
Subjective Nyeri perut kanan atas berkurang namun masih, kuning (+), mual
(-),muntah (-)
Objective Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi :67x /menit SaO2 : 97%
Frek. Nafas : 19 x/menit Suhu : 36,6 oC
Sklera ikterik(+), kuning(+), Nyeri abdomen (+),Murpy sign (+)
Hasil Lab
Bilirubin total : 2.86
Bilirubin indirect: 1.75
Bilirubin detect : 1.14
SGOT : 90
SGPT : 216
HAVIGM :-
USG Abdomen
Cholelitiasis pada muara gall blader denganukuran 9,5 mm

Assesment Cholelitiasis
Planning - Diet Rendah Protein
- IVFD NS 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
- Inj OMZ 1x40mg

- PO UDCA 3x250 mg
- Cek urinalisa
- Cek Trigliserid
- Cek Choelsterol
10 Mei 2017 (HP4)
Subjective Nyeri perut kanan atas (+), mual (-),muntah(-),tidur (+)

Objective Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi :63x /menit SaO2 : 97%
Frek. Nafas : 21 x/menit Suhu : 37,1 oC
Sklera ikterik(+), kuning(+), Nyeri abdomen (+),Murpy sign (+)
Assesment Cholelitiasis
Planning - Diet Rendah Protein
- IVFD NS 20 tpm
- Injeksi ceftriaxone 2x1 gr
- Inj OMZ 1x40mg

- PO UDCA 3x250 mg
- Cek urinalisa
- Cek Trigliserid
- Cek Choelsterol
PEMBAHASAN
Definisi
Cholelitiasis ( gallstone disease / penyakit batu empedu) adalah
penyakit kronis berulang dari hepatobiliar, yang didasari oleh
terjadinya gangguan metabolisme dari cholesterol, bilirubin dan asam
empedu. Hal tersebut ditandai oleh terbentuknya batu empedu di
saluran empedu hepatik, saluran empedu, atau pada kandung
empedu. Cholelitiasis adalah salah satu penykit gastrointestinal yang
umum dengan beban substansial pada kesehatan masayarakat.
Cholelitiasis dapat mengakibatkan penyakit yang serius seperti akut
gallstone pancreatitis dan kanker kandung empedu
Pada pasien yang simtomatik keluhan utamanya beruapa nyeri di
daerah epigastrium, kuadran kanan atas atau precordium. Rasa
nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin berlangsung lebih
dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beebrapa jam
kemudian. Timnulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan tetapi
sepertiga kasus timbul tiba-tiba.

Penyebaran nyeri dapat dari punggung bagian tengah, scapula,

atau puncak bahu. Disertai mual-muntah.Pemeriksaaan fisik pada
batu kandung empedu. Ditemukan nyeri tekan dengan punkutum
maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda
murpy sign positif bila nyeri tekan saat menarik napas dalam,
karena kandung empedu yng meradang tersentuh ujung jari,
tangan pemeriksa, dan pasien berhenti menarik napas. Selain tiu
juga dpat ditemukan pada pasien iktekterik.
 Pada pemeriksaaan penunjang USG abdomen pada
pasien ini ditemukan adanya batu di kandung empedu dengan
ukuran 9,5 mm. Pemeriksaan USG akan menunjukkan batu di
kandung empedu dengan sensitivitas dan spesifisitas > 90 %.
Terdapat batu dengan bayangan akustik dan mencerminkan
gelombang ultrasound kembali ke transduser ultrasonik.
Karena batu memblokir bagian dari gelombang suara ke daerah
belakang dan menghasilkan bayangan akustik.
Pada pasien ini untuk menanggualangi batu empedu dengan
menggunakan UDCA memiliki fungsi mereduksi cholestrol saturasi di
empedu. Selain itu juga memiliki fungsi untuk mensupresi biosintesis
cholesterol dimana juga menurunkan cholesterol saturasi indeks. Pada
pemberian UDCA memiliki efek dalam perbaikan motalitas dari
kandung empedu yang menunjukan cholertic aktivitas. Untuk
mencapai kesuksessan litholytic terapy harus memenuhi kriteria 1)
komposisi dari abtu harus terbentuk dari choleterol atau
gambungan,2) ukutan batu tidak boleh lebih dari 1,5 cm. 3) jumlah
batu di kandung empedu tidak melebihi dari 1/4 dari ukuran volume
empdu.
Terimakasih