LAPORAN JAGA

Oleh :
STASE INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RS ISLAM PONDOK KOPI
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2017
 IDENTITAS PASIEN

NAMA : Ny. M

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

UMUR : 70 TAHUN

STATUS : MENIKAH

AGAMA : ISLAM

NO. REKAM MEDIS : 00 95 80 66

 AUTOANAMNESIS
ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA :

Demam sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN :

Mual, nyeri ulu hati, lemas, bintik-bintik merah, nyeri

otot badan, nyeri kepala
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
Demam dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, demam disertai
menggigil. Pasien juga merasakan mual dan muntah sebanyak 5
kali (makanan dan cairan). Pasien juga mengeluh sakit kepala
yang dirasakan paling berat pada bagian belakang kepala seeperti
tertindih benda berat. Nyeri ulu hati, seluruh badan terasa sakit
dan nyeri pada tulang dan otot. mimisan disangkal. Pasien juga
mengatakan muncul bintik-bintik merah di kaki pasien.
 ANAMNESIS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Riwayat berpergian ke luar kota disangkal. Anak pasien
beberapa minggu yang lalu baru terkena DBD. Pasien juga
mengaku nafsu makan berkurang dan terasa lemas sejak pasien
demam.
 Riwayat
Diabetes
Melitus (-)
Penyakit
Keluarga
Hipertensi (+)
Amlodipin Hipertensi (-)
Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit
Dahuluu
 Meminum paracetamol yang di
Riwayat berikan dokter di puskesmas,
demam turun tetapi naik kembali.
Pengobatan Kurang teratur minum obat
hipertensi
Riwayat Makanan, obat-obatan, cuaca dan
Alergi debu disangkal.

Jarang berolahraga
Riwayat
Merokok dan Minum alkohol
Psikososial disangkal
PEMERIKSAAN FISIK

KU Tampak sakit sedang

K Composmentis

TD 170/100 mmHg
HR 96x/menit
RR 22x/menit
T 36,3C

IMT BB sebelum sakit= 60 kg, BB setelah sakit = 60kg. TB = 156 cm

 STATUS GENERALIS

Mata : Kepala :
Reflek cahaya (+/+) , pupil Normocephal
isokhor Rambut hitam pendek,
Sklera Ikterik (-/-) distribusi merata
Konjungtiva anemis (-/-)

Hidung :
Deviasi septum (-)
Sekret (-)
Telinga :
Mulut : Normotia
Mukosa bibir lembab Sekret (-/-)
Stomatitis (-) Leher :
Pembesaran KGB (-)
 NORMOCHEST
PARU

INSPEKSI PALPASI
Pergerkan dinding dada simetris, Vocal fremitus kanan dan kiri
retraksi dinding dada (-), bagian simetris
yang tertinggal saat inspirasi (-)

PERKUSI AUSKULTASI
Sonor pada kedua lapang paru, Suara napas vesikuler (+/+),
batas paru dan hepar setinggi ICS ronkhi (-/-) wheezing(-/-)
5
 JANTUNG

INSPEKSI PALPASI
Ictus cordis tidak terlihat Ictus cordis teraba pada ICS
V linea midclavicularis
sinistra

PERKUSI
AUSKULTASI
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra Bunyi jantung I dan II
Batas kiri : ICS VI linea midclavicularis regular, murmur (-), gallop (-)
sinistra
 ABDOMEN

AUSKULTASI
INSPEKSI Bising usus (+) normal
Permukaan datar 8x/menit

PALPASI
PERKUSI
Supel, nyeri tekan
Timpani di seluruh lapang
epigastrium (+), hepar dan
abdomen
lien tidak teraba membesar,
 EKSTREMITAS

Akral hangat Akral hangat

RCT < 2 dtk RCT < 2 dtk
Edema (-) Edema (-)

Akral hangat Akral hangat

RCT < 2 dtk RCT < 2 dtk
Edema (-) Edema (-)
 HEMATOLOGI RUTIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMOGLOBIN 11,9 g/dl 11,3 15,5

LEUKOSIT 8,400 /ul 4,3 10,4

HEMATOKRIT 36 % 36,0 46,0

TROMBOSIT 144 /ul 132.000

Tanggal Pemeriksaan : 29-01-2017

 RESUME
Perempuan usia 70 tahun datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS,
demam dirasakan tiba-tiba dan terus menerus. Demam disertai menggigil. Pasien
juga merasakan mual dan muntah. Nyeri ulu hati, seluruh badan terasa sakit juga
dirasakan oleh pasien. Pasien juga mengeluh sakit kepala yang dirasakan
paling berat pada bagian belakang kepala seeperti tertindih benda berat
Pasien juga mengatakan muncul bintik-bintik merah di kaki pasien. Anak pasien
beberapa minggu yang lalu baru terkena DBD.
PF : TTV TD, N, RR dalam batas normal, Suhu : 36,3C
Abdomen : nyeri tekan epigastrium (+)
PP : Hematologi rutin : Trombosit 144.000 /ul
 DAFTAR MASALAH

Dengue Hemorrhagic Fever

Cephalgia e.c Hipertensi grade II
 DHF
ASSESMENT

S = Febris sejak 3 hari SMRS, demam dirasakan tiba-tiba dan terus

menerus. Menggigil (+), nausea (+), vomit(+) nyeri epigastrium (+),
seluruh badan terasa sakit (+), petekie (+) Anak pasien beberapa minggu
yang lalu baru terkena DBD.
O = TD = 170/100 MmHg RR = 22 x/menit
N = 96 x/menit S = 36,3C
Abdomen = Nyeri tekan epigastrium (+)
Petechie (+/+) ekstremitas bawah
Hematologi rutin : Trombosit 144.000 /ul,
A = Dengue Hemorrhagic Fever
P = Darah rutin / 12jam
IVFD RL 4jam/kolf
Inj Ranitidin 2x1 amp
Paracetamol 3x1 tab
Domperidon 3x1 tab
 DHF
ASSESMENT

S = Pasien juga mengeluh sakit kepala yang dirasakan paling berat

pada bagian belakang kepala seeperti tertindih benda berat
O = TD = 170/100 MmHg RR = 22 x/menit
N = 96 x/menit S = 36,3C
A = Cephalgia e.c Hipertensi grade II
P = Captopril 3x25 mg
amlodipine 1x 10 mg
 PROGNOSIS

Quo Ad vitam : ad bonam

Quo Ad sanationam : ad bonam
Quo Ad functionam : ad bonam