ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU

PASCA PARTUM

AULIA TRI FIBRIANI

1563030016
 PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 16 Mei 2017
Ruang/kelas : Cempaka
Tgl pengkajian : 17 Mei 2017
Jam masuk : 21.30 wib
No.kamar : III
Jam pengkajian : 01.00 wib
 IDENTITAS
Nama pasien : Ny. D Nama pasien : Tn. B
Umur : 24 tahun Umur : 32 tahun
Suku : Indonesia Suku : Indonesia
Agama : islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : jl. Setia gg Alamat : jl. Setia gg
pratama Rt.04/ Rw. 02 pratama Rt.04/ Rw. 02
Stat perkawinan : Menikah Lama perkawianan : 6 tahun
Kawin : 1 kali
RESUME
 RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan utama : Nyeri pd abdomen
Riwayat persalinan sekarang
Tgl persalinan : 16 Mei 2017 (22.00)
Tipe persalinan : SC
Lama persalinan : kala 1 : -
kala 2 : -
kala 3 : -
kala 4 : -
Jumlah perdarahan : -
Jenis kelamin bayi : laki - laki
Bb : 2600 gr Pb : 45 cm
APGAR score : menit 1 (5) menit 5 (6)
Riwayat obstetri : P2 A0 anak hidup 2
 Kehamilan Persalinan Anak
Anak Komplikasi
Ke Umur Penyul Jenis Penolo Peny Nifas Jenis BB PB Keadaan &
Kehamil it ng ulit umur
an
I 38 mgg CPD SC Dr CPD - Pr 12 90 4 tahun

II 38 mgg Riw. SC SC Dr Riw. - Pr 2,6 42 Post asfiksia,

+ CPD Sc dalam
inkubator
 Pola eliminasi (BAB)
Riwayat keluarga berencana Frekuensi : 1x/hari
Menggunakan KB : Ya Karakteristik feses : kuning kecoklatan
Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : Hemoroid : tidak ada
suntik 3 bulan sekali, stlh kelahiran anak Keluhan : tidak ada
pertama
Masalah yg terjadi : tidak ada Pola eliminasi (BAK)
Rencana yg akan datang : KB IUD Frekuensi : 5x/hari
Riwayat imunisasi : Ya , 1 kali Karakteristik urine : kuning jernih
Riwayat penyakit keluarga : tidak Keluhan : tidak ada
Personal hygiene
Pola nutrisi /cairan Mandi : 2 x/hr
Frekuensi makan : 2 x/hari Oral hygiene : 2 x/hari
Jenis makanan : biasa Rambut : 1 x/hr
Nafsu makan : baik Pola aktivitas/istirahat tidur
Alergi : tidak Jenis pekerjaan : ibu rumah tangga
Rata rata BB sebelum hamil : 45 kg Kegiatan w/ luang : istirahat
Bb sekarang /setelah partum : 46 kg Keluhan beraktivitas : sesak
Aktivitas kehudupan seharihari : mandiri
Tidur siang : iya
Lama tidur : 1 jam
 harapan dari perawatan saat ini : ingin cepat
Pola kebiasaan yang mempengaruhi pulang
kesehatan Faktor kebudayaan yg mempengaruhi
Merokok : tidak kesehatan : tidak
Minuman keras : tidak Status sosial ekonomi
Ketergantungan obat : tidak Penghasilan perbulan : Rp. 750 1 jt
Pola seksualitas Pengeluaran perbulan : Tidak menentu
Masalah seksualitas : tidak Jaminan kesehatan : BPJS kesehatan
Pengkajian fisik
Riwayat psikososial Sistem kardiovaskular
Perencanaan kehamilan : 2 anak Nadi : 80 x/mnt irama teratur
Perasaan pasien ttg kehamilan : cemas TD :100/70 mmHg
Kesiapan mental menjadi ibu : baik Suhu : 36,4 c
Cara mengatasi stres : pemecahan masalah Pengisian kapiler : < 2 detik
Tinggal dengan : suami dan mertua Edema : Tidak
Peran dlm keluarga : ibu dan istri Konjungtiva : Anemis
Kesanggupan dan pengetahuan merawat Sklera : anikterik
bayi : sudah berpengalaman mempnyai bayi
Riw.peningkatan tek.darah : tidak ada
Riw. Penyakit jantung : tidak ada
Keluhan : tidak ada
 Sistem Pencernaan
Sistem Pernafasan
keadaan mulut
Jalan Nafas : Sumbatan
Gigi : tidak caries
Frekuensi : 22x/Mnt
Stomatitis : tidak ada
Irama : Teratur
Lidah kotor : tidak ada
Kedalaman : Dalam
Memakai gigi palsu : tidak ada
Batuk : Tidak
Bau mulut : tidak ada
Sputum : Tidak
Muntah : tidak ada
Konsistensi : Tidak
Kesulitan menelan : tidak ada
Terdapat Darah : Tidak
Mual : iya
Suara Nafas : Wheezing
Nafsu makan : baik
Nyeri daerah perut : Ya
Rasa penuh diperut : tidak
Bb sekarang : 45 kg Tb : 150 cm
Bentuk tubuh : Tidak ada kelainan
Membran mukosa : baik
Ling. Lengan atas : 24,2 cm
BAB : tidak
Warna : kuning
Hemoroid : tidak
Keluhan : blm ada BAB sejak tgl 16
Neurosensori Dada dan axila
Status mental : orientasi Mammae membesar : iya
Memakai kacamata : tidak ada Aerola mammae : baik
Alat bantu dengar ; tidak ada Papila mammae : exverted
Gangguan wicara : tidak ada Kolostrum keluar : tidak
Sakit kepala : tidak ada Produksi ASI : tidak
Sistem urogenital Sumbatan ASI :-
BAK Pemberian ASI : tidak
Pola rutin : 5x/hari (terkontrol) Pembengkakan : tidak
Jumlah : 1000cc Pemb kljar lymphe : tidak
Warna : kuning
Perut/abdomen
Keluhan : tidak ada
Tinggi fundus uteri : 29 cm
Sistem integumen
Kontraksi : 3x10 20detik
Kesulitan dalam bergerak : ya
Konsistensi uterus : keras
Ekstremitas : simetris
Luka bekas op : ya, masih basag
Udema : tidak
Tanda infeksi : tampak merah pada
Varises : iya bekas operasi
Reflek patela : positif
Anogenital
Lochea : Tidak dikaji
Jumlah : Tidak dikaji
Warna : Tidak dikaji
Bau : Tidak dikaji
Perineum : Utuh
Episiotomi : Tidak ada
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) 16 Mei 2017
HB 8,0 g/dl 12 14
Leu 8,3 ribu/ul 5 10
Ht 27,1 % 37 43
Tr 226 ribu/ul 150 400
2) 17 Mei 2017
Hb 11,0 g/dl 12 14
Leu 16,3 ribu/ul 5 10
Ht 35,8 % 37 43
Tr 279 ribu/ul 150 400
 PENATALAKSANAAN
Pro : Rawat inap R.cempaka/II/3
Diwt : TKTP 2000 kkal, bentuk lunak
Transfusi darah : 125 ml (24.00 wib)
244 ml (01.30 wib)
IVFD : Ns 500 cc, Rl + I amp oxitocyn 500 mg
1. Ceftriaxone 1 gr IV 2x1
2. Kaltrofen sup. Sup 3x1
3. Oxitocyn
4. Cefadroxil 500mg 3x1
5. As. Mefenamat 3x1
6. B. compleks 1x1
 DATA FOKUS
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan merasa nyeri paa KU : TSS, kes : cm
bagian perut bawah bekas operasi TD : 100/70 mmhg
dengan skala nyeri 7 spt diiris-iris terjadi N : 80 x/mnt
hilang timbul 10 menit. Klien jg punya RR : 22 x/mnt
riwayat anemia dan mengeluh setelah sc S : 36,4 c
tidak ada tidur semalaman penuh dan Hb : 11,0 g/dl
merasa pusing. Leu : 16,3 ribu/ul
Tranfusi darah :
1. Jam 24.00 : 125 ml
2. Jam 01.30 : 244 ml
- Terdapat luka sayatan bekas operasi sc
- Pasien tampak meringis karena nyeri
- Pasien tidak ada tidur semalaman
- Luka bekas operasi jahitan masih basah
dan tampak merah
 ANALISA DATA
No Data Masalah Etilogi
I DS : Klien mengatakan mempunyai Perubahan perfusi Pendarahan pasca
riwayat sakit anemia, klien juga jaringan partum
mengeluh pusing dan tidak ada tidur
semalaman.
DO : TD : 100/70 mmhg
N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt, S : 36,4 c
-Konjungtiva klien anemis
-Hb : 11,0 g/dl
-Klien mendapat tranfusi darah 369 ml.

II DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah Gangguan rasa Luka post operasi
perut bagian bawah dengan skala nyeri 7 nyaman nyeri
spt diiris-iris terjadi hilang timbul 10 mnt
DO : klien terdapat luka bekas operasi
post sc masih basah dan wajah klien
tampak meringis
No Data Masalah Etilogi
III DS : Klien mengatakan merasa nyeri pada Resiko tinggi infeksi Pendarahan dan
bekas luka luka post operasi
DO : Luka bekas operasi klien tampak
masih basah dan tampak merah.
Leukosit 16,3 ribu/dl
 DX. KEPERAWATAN
NO Dx. Keperawatan (PES) Tgl. ditemukan Tgl. Teratasi Paraf & nama
jelas
1. Perubahan perfusi jaringan b/d Aulia Tri F
pendarahan pasca partum

2. Gangguan rasa nyaman nyeri 17/05

b/d luka post partum 2017

3. Resiko tinggi infeksi b/d

pendarahan dan luka post
partum
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal No Dx. Kep (PES) Tujuan & K.H Rencana Tindakan

17/05 I Perubahan perfusi Setelah dilakukan 1) Monitor TTV

2017 jaringan b/d tindakn 2) Perhatikan hipotensi/
pendarahan pasca keperawatan 2x24 takikardi, pelambatan
partum ditandai dg: jam diharapkan dx kapiler/ sianosis dasar kuku
DS : Klien mengatakan kep perubahan membran mukosa dan bibir.
mempunyai riwayat perfusi jaringan 3) Obs. Masukan dan haluaran,
sakit anemia, klien juga teratasi dengan kh: perhatikan berat jenis urine
mengeluh pusing dan 1) Konjungtiva 4) Lakukan tirah baring dg kaki
tidak ada tidur klien tidak ditinggikan 20 30 derajat
semalaman. anemis lagi dan tubuh hrizontal
DO : TD : 100/70 mmhg 2) Hb dalam 5) Beri cairan infus isotonik
N : 80 x/mnt rentan normal dapat mengganti vol. Darah
RR : 22 x/mnt, S : 36,4 c 12-14 g/dl yg hilang akibat pendrahan
-Konjungtiva klien 6) Kolaborasi pemberian
anemis tranfusi darah bila Hb rendah
-Hb : 11,0 g/dl
-Klien mendapat
tranfusi darah 369 ml.
Tanggal No Dx. Kep (PES) Tujuan & K.H Rencana Tindakan

17/05 II Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan 1) Kaji karakteristik nyeri

2017 nyeri b/d luka post tindakn 2) Kaji TTV klien
partum ditandai dg : keperawatan 2x24 3) Ajarkan teknik distraksi dan
DS : Klien mengatakan jam diharapkan dx relaksasi
nyeri pada daerah kep gangguan rasa 4) Berikan posisi nyaman bagi
perut bagian bawah nyaman nyeri klien
dengan skala nyeri 7 teratasi dengan kh: 5) Berikan obat sesuai indikasi
spt diiris-iris terjadi 1) Skala nyeri kien
hilang timbul 10 mnt menjadi 2
DO : klien terdapat luka 2) Klien tidak
bekas operasi post sc mengeluh nyeri
masih basah dan wajah lagi
klien tampak meringis 3) Wajah klien
tampak rileks
Tanggal No Dx. Kep (PES) Tujuan & K.H Rencana Tindakan

17/05 III Resiko tinggi infeksi b/d Setelah dilakukan 1) Kaji kondisi dischart yang
2017 pendarahan dan luka tindakn keluar
post partum ditandai keperawatan 2x24 2) Terangkan pada klien
dengan : jam diharapkan dx pentingnya perawatan luka
DS : Klien mengatakan kep resiko tinggi selama post operasi
merasa nyeri pada infeksi teratasi 3) Lakukan pemeriksaan biakan
bekas luka dengan kh: pada dischart
DO : Luka bekas operasi 1) Luka tampak 4) Lakukan perawatan luka
klien tampak masih baik tidak 5) Terangkan pada klien cara
basah dan tampak terdapat mengidentifikasi tanda
merah. tanda-tanda infeksi
Leukosit 16,3 ribu/dl infeksi
2) Leukosit dalam
rentan normal
 CATATAN KEPERAWATAN
Tgl/W No Tindakan keperawatan dan Hasil Paraf

17/05 I Memonitor TTV klien Aulia Tf

2017 H/ TD : 100/70 mmhg, N : 80 x/mnt
RR : 22 x/mnt, S : 36,4 c

Mengobservasi masukan dan haluaran

H/ NS 250 CC + Tranfusi 369 cc + AP 500 CC = 1119 cc
Urine = 900 cc, balance = 219 cc

Memberi cairan infus

H/ NS 250 cc masuk, ganti RL + Oxitocyn 1 amp.

Memberikan tranfusi darah

H/ Transfusi darah : 125 ml (24.00 wib)
244 ml (01.30 wib)
 Tgl/W No Tindakan keperawatan dan Hasil Paraf
17/05 II Mengkaji karakteristik nyeri klien Aulia Tf
2017 H/ Klien mengatakan nyeri pada daerah perut bagian bawah
dengan skala nyeri 7 spt diiris-iris terjadi hilang timbul 10 mnt

Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi

H/ pasien mengikuti teknik pengalihan perhatian dan tarik
napas dalam dengan baik, klien masih merasakan nyeri.

Memberi posisi nyaman bagi klien

H/ klien hanya boleh telentang saja (post op)

Memberikan obat sesuai indikasi

H/ klien mendapat indikasi pengobatan As. Mefenamat PO

17/05 III Mengkaji dan melakukan x pda dischart yang keluar Aulia TF
2017 H/ tidak ada dischart yang keluar

Menerangkan pd klien pentingnya perawatan luka

H/ klien paham dengan apa yang sudah diterangkan

Menerangkan pada klien cara pengidentifi infeksi

H/ klien paham, dan klien mengeluh ada sedikit rasa panas pd
bekas luka operasi.
 EVALUASI
No Hari tgl Evaluasi Hasil Paraf

I Rabu, 17 S : Klien mengatakan mempunyai riwayat sakit anemia, Aulia Tri F

Mei 2017 klien juga mengeluh pusing dan tidak ada tidur
semalaman.

O : TD : 100/70 mmhg, N : 80 x/mnt

RR : 22 x/mnt, S : 36,4 c
NS 250 CC + Tranfusi 369 cc + AP 500 CC = 1119 cc
Urine = 900 cc, balance = 219 cc
Transfusi darah : 125 ml (24.00 wib)
244 ml (01.30 wib)

A : Perubahan perfusi jaringan belum teratasi

Tujuan dan kriteria hasil belum tterpenuhi

P : Intervensi 1 6 dilanjutkan
No Hari tgl Evaluasi Hasil Paraf

II Rabu, 17 S : Klien mengatakan nyeri pada daerah perut bagian Aulia Tri F
Mei 2017 bawah dengan skala nyeri 7 spt diiris-iris terjadi hilang
timbul 10 mnt.

O : klien terdapat luka bekas operasi post sc masih basah

dan wajah klien tampak meringis

A : Gangguan rasa nyaman nyeri belum teratasi

Tujuan dan kriteria hasil belum tterpenuhi

P : Intervensi 1 5 dilanjutkan
No Hari tgl Evaluasi Hasil Paraf

III Rabu, 17 S : Klien mengatakan merasa nyeri pada bekas luka, dan Aulia Tri F
Mei 2017 merasa sedikit terasa panas pada luka.

O : Luka bekas operasi klien tampak masih basah dan

tampak merah.
Leukosit 16,3 ribu/dl

A : Resiko tinggi infeksi belum teratasi

Tujuan dan kriteria hasil belum tterpenuhi

P : Intervensi 1 5 dilanjutkan