MORNING REPORT JAGA

IGD KAMIS 5 JANUARI

2016
DOKTER MUDA : Revyta Salsabila dan Rima khairunnisa
DOKTER JAGA : dr.Adia dan dr. Mustaqim
Konsulen : dr. Kuntjoro Yekti, SP.PD
Ny.E

KU : Mata kiri tidak bisa melihat (penurunan lapang pandang)

RPS : Sejak hari jumat pasiem mengeluhkan penurunan penglihatab pada
mata kiri yang semakin hari semakin memburuk. Pasien mengatakan hanya
bisa melihat pada sisi atas saja. Keluhan lainnya adalah nyeri setengah wajah
satu sisi sebelah kiri sejak 7 hari SMRS.
RPD : Pasien pernah MRS karena vertigo [ada tahun 2012
Pasien pernah mengalami bells palsy pada bulan februari 2012 selama 1
bulan, sudah diterapi dan dinyatakan sembuh.
RPK : -
 Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
TTV : TD : 130/100
T : 36,5
N : 96x/menit
RR : 28x/menit
Ny. F/29 Tahun/Perempuan

Keluhan utama : sesak napas

RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang sudah dirasakan sejak
sore hari. Pasien mengaku sempat demam kurnag lebih 1 minggu yang lalu
dan sudah diberikan obat penurun panas namun panasnya naik lagi beberapa
jam kemudian. Pasien juga mengeluh BAB cair kurang lebih 4hari berwarna
hitam dan darah segar. Muntah juga dialami pasien. Pasien muntah setiap
habis BAB sebanyak setengah gelas aqua setiap kali muntah.
RPD : pasien pernah MRS 3 tahun yang lalu dengan diagnosis ISK
RPK : tidak ada keluhan serupa yang dialami keluarga. Tidak ada riwayat DM,
Hipertensi atau penyakit jantung dalam keluarga.
 Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Composmentis, GCS : E4V5M6
TTV : TD : 130/100
T : 38,2
N : 96x/menit
RR : 48x/menit
Thorax : I : bentuk dan gerakan dada simetris D=S, retraksi (-)
P : gerakan nafas simetris D=S
P : Sonor disemua lapang paru
A : Vesikuler +/+, Rh-/-, Wheezing -/-
S1S2 tunggal reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : I : distend (-)
A : BU (+) N
P : timpani diseluruh bagian abdomen
P : Soefl (+), Nyeri Tekan (+), organomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-), CRT < detik
 Pemeriksaan penunjang :
Leukosit : 8.900
Hb : 10,8 g/dl
HCT : 34,0%
GDS : 102
SGOT : 22
SGPT : 36
Ureum : 20,0
Creatinin : 0,7
Na : 133
K : 3,9
Cl : 104
 Diagnosis : Febris H-14 + Susp.Disentri
Penatalaksanaan :
Paracetamol 3 x 1 (Jika Perlu)
Rontgen
LED
SGOT, SGPT, Widal
Urin lengkap
Albumin, globulin
Feses Lengkap
Cotrimoxazole 2 x 2 tablete
Attapulgit 2 tablet setiap diare
Tn.N/70 Tahun/Laki-laki

KU : sesak napas
RPS : pasien datang dengan keluhan sesak napas yang hilang timbul sejak 4
bulan yang lalu yang memberat sejak 3 hari yang lalu. Sesak napas didahului
dengan batuk berdahak. Pasien juga mengeluhkan seuhu yang naik
turun,demamnya mucul saat siang hari SMRS. Nyeri dada (-) dan riwayat
alergi (-).
RPD : Pasien pernah MRS karena keluhan yang sama
RPK : Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa
 Pemeriksaan fisik :
Kesadaran : Composmentis, GCS E4V5M6
Tanda vital : TD : 160/100
T : 360C
N : 106x/menit
RR : 26x/menit, NRM
Saturasi : 99%
Kepala dan Leher : Sianosis (-), anemis (-/-), napas cuping hidung (-)
Thorax :
I : gerakan dinding dada simetris, ratraksi (-)
P : gerakan napas kanan dan kiri simetris
P : redu pada lapang paru kanan, redup pada lapang paru kiri bawah
A : vesikuler (-/-), rhonki (-/-), Wheezing (+/+)
S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : I : Flat,
distensi (-)
A : BU (+) N
P : timpani
P : soefl (+)
Ekstremitas : edema (-),
tremor (-), akral hangat
(+), sianosis (-), CRT <2
detik
Pemeriksaan Penunjang :
Leukosit : 8700 Ureum : 46,6 mg/dl PH : 7,45
Hb : 12,6 gr/dl Creatinin 0,6 mg/dl pCO2 : 70,60 mmHg
HCT : 41,9% Natrium : 134mmol/L PaO2 : 39,40 mmHg
PLT : 146.000 K : 4,6 mmol/L Saturasi : 87,0
GDS : 110 mg/dl Cl : 100 mmol/L
 Diagnosis kerja : ateletaksis paru kanan susp ca paru kanan
Penatalaksanaan : Infus RL 20 tpm
Injeksi metilprednisolon 3 x 125 mg
Codein 3 x 10mg
Salbutamol 3 x 4 mg
Drip aminofilin 1,5 ampul per kolf
Pro rawat seruni
 Terimakasih