Stikes Muhamadiyah Pringsewu Lampung

S1 Keperawatan Konversi
T.A 2016/2017
DATA DASAR
* Identitas Klien
* Nama : Ny. A
* Usia : 26 tahun
* Status perkawinan : Menikah
* Pekerjaan : IRT
* Agama : Islam
* Pendidikan : SD
* Suku : Jawa
* Bahasa : Jawa
* Alamat : Pringsewu
* Sumber biaya : BPJS
* Tanggal masuk : 27-10-2016
* Diagnosa medis : Post Partum Blues

* Sumber Informasi
* Nama : Tn. B
* Umur : 27 tahun
* Hub. Dengan Klien : Suami
* Pendidikan : SMP
* Pekerjaan : TAni
* Alamat : Pringsewu
RIWAYAT KESEHATAN
* Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik):
* Klien datang pada tanggal 27-10-2016 pukul 23.00 dengan keluhan 10
hari yang lalu melahirkan anak ke II, ibu terkadang tidak menginginkan
kontak dengan bayinya dikarenakan jarak keliharan yang dekat yaitu 12
bulan pemeriksaan fisik TD. 110/90 mmHg, N. 82x/menit, RR.
23x/menit.

Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat penyakit sekarang

1. Keluhan Utama : Ibu terkadang tidak menginginkan kontak dengan
bayinya
* P (Provokatif/paliatif)
* Penyebab : Ibu terkadang tidak menginginkan kontak dengan
bayinya
* dikarenakan jarak keliharan yang dekat yaitu 12 bulan
* Memperberat : Klien mempunyai riwayat post partum Blues
sebelumnya
* Memperingan : sebelumnya klien sudah pernah mengalami post
partum blues
* Q (Quantitas/Kualitas) : klien sudah 2x mengalami post partum blues
* R (region)
* Lokasi penyebaran :
* S (severity/scale) : Kadang-kadang
* T (Time)
* Kapan terjadinya : sejak 10 hari yang lalu
2. Keluhan Penyerta :

Riwayat Kesehatan Lalu

* Riwayat alergi : tidak ada
* Riwayat kecelakaan : tidak ada
* Riwayat perawatan di RS : klien pernah mengalami
kasus yang sama yaitu post partum blues pada anak
pertamanya
* Riwayat penyakit berat : tidak ada
* Riwayat pengobatan : tidak ada
* Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat Psikososial-Spiritual
* Klien tidak menginginkan kontak dengan bayinya dikarenakan
jarak kelahiran yang begitu dekat. keluarga dan lingkungan
tetap mendukung dan memberikan motivasi agar klien mau
menerima bayinya. Sebelumnya klien melahirkan anak kedua,
komunikasi dengan keluarga atau lingkungan baik. setelah
melahirkan klien sering menarik diri.
* Sebelum sakit klien percaya diri dan setelah melahirkan klien
merasa rendah diri dikarenakan melahirkan 2x dengan jarak
kelahiran yang dekat.

Lingkungan
* Rumah :
* Rumah dalam keadaan bersih, ventilasi cukup, lingkungan
tidak membahayakan dan tidak terdapat polusi
* Pekerjaan
* Pekerjaan klien sebagai IRT.
Pola Kebiasaan Sehari-hari (sebelum dan saat sakit)
Pola Nutrisi dan Cairan
Pola Nutrisi
* Sebelum sakit
* Klien makan 3x sehari dengan pola makan yang teratur dengan nafsu makan yang baik,
jenis makanan yaitu nasi, lauk, sayur, buah dan makanan tambahan,
* Saat sakit
* Klien mengalami penurunan nafsu makan sehingga BB klien menurun makan 3x sehari
makan porsi tidak dihabiskan

Pola cairan
* Sebelum sakit
* Klien minum air putih 7-8 gelas perhari (1900 cc)
* Saat sakit
* Klien minum 6 gelas (1440 cc)

Pola eliminasi
* BAK
* Sebelum sakit
* Klien BAK 4-5x perhari dengan warna jernih, bau khas urine, dengan jumlah banyak,
tidak terdapat keluhan saat klien BAK
* Saat sakit
* Klien BAK 2-3 kali perhari dengan jumlah urine 800 cc dengan warna agak keruh.
* BAB
* Sebelum sakit
* Klien BAB 1x perhari pada pagi hari konsistensi lunak, bau khas feses,
tidak terdapat keluhan saat BAB
* Saat sakit
* Klien BAB 2 hari sekali dengan konsistensi feses agak keras padat,
masih lancar sehingga tidak perlu obat pencahar
* IWL : 15 cc/kgBB/Hari = 15 cc x 50 kg = 750cc
* Balance cairan
* Input : Minum : 1440cc
* AM : 5cc/kgBB/hari = 5x50 = 250 cc
* Output Urine : 800 cc
* IWL : 750 cc
* Balance Cairan = 140 cc
* Pola personal Hygiene
* Mandi
* Sebelum sakit
* Klien mengatakan mandi 2-3 kli perhari
* Saat sakit
* Klien mengatakan madni 1-2x perhari
Oral hygiene
* Sebelum sakit
* Klien mengatakan membersihkan area mulut 2x perhari saat pagi dan sore hari
* Saat sakit
* Klien mengatakan hanya 1x perhari membersihkan gigi dan mulut

Cuci Rambut
* Sebelum sakit
* Klien mencuci rambut semnggu 2x
* Saat sakit
* Klien mencuci rambut 1x seminggu

Pola istirahat
* Sebelum sakit
* Klien mengatakan tidur setengah jam pada siang hari dan 8 jam pada malam
harinya, tidak terdapat masalah dalam memulai tidur, tidak menggunakan obat
tidur
* Saat sakit
* Klien sering ditempat tidur dan tidur siang selama 1jam dan pada malam hari
sekitar 5 jam, sering terbangun, sulit untuk memulai tidur
Pola Ktivitas dan latihan
* Sebelum sakit
* Klien sebagai ibu rumah tangga biasa mengerjakan
pekerjaan rumah tangga seperti biasanya dan waktu
luang dipergunakan untuk bermain dengan anak tidak
terdapat keluhan pada aktivitas kesehariannya.
* Saat sakit
* Aktivitas Klien sering dilakukan ditempat tidur

Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

* Sebelum sakit:
* Klien tidak memiliki kebiasaan merokok minuman
keras dan obat-obatan terlarang
* saat sakit :
* klien diak merokok minuman keras dan mengkonsumsi
obatan terlarang.
* Pengkajian fisik
* Pemeriksaan Umum
* Kesadaran : Composmentis
* Tekanan darah : 110/90 mmHg
* Nadi : 82x/menit
* Pernafasan : 23x/menit
* Suhu : 37C
* TB : 150 cm
* BB : 50 kg

* Pemeriksaan fisik persistem

* Sistem penglihatan
* Posisi mata : () Simetris, ( ) Asimetris
* Pergerakan bola mata : simetris
* Konjungtiva :anemis
* Kornea : anikterik
* Sklera : normal
* Pupil : normal

* Sistem pendengaran
* Kesimetrisan : Simetris
* Karateristik serumen : tidak terdapat serumen
* Tanda radang : tidak terdapat tanda radang
* Cairan telinga : tidak ada
* Fungsi pendengaran : normal, tidak menggunakan alat bantu dengar
Sistem wicara
* Kesulitan dalam wicara : klien mengalami kesulitan dalam sistem wicara hal
ini terbukti pada interaksi kepada perawat ada beberapa yang kesalahan-kesalahan
dalam menjawab Pertanyaan

Sistem pernafasan
* Jalan nafas : tidak ada gangguan jalan nafas
* Keluhan : ( ) Sesak, ( )nyeri
* Bila sesak :( ) setelah aktifitas, ( ) tanpa aktifitas, ( ) saat aktifitas
* Bila nyeri : Jelaskan
* Frekuensi : 23x/menit
* Irama : ( ) teratur, ( ) tidak teratur
* Kedalaman : ( ) Dalam , ( ) dangkal
* Suara nafas : Vesikuler
* Batuk : tidak ada
* Jika iya, jelaskan :-
* Perkusi dada : Sonor
* Palpasi dada : tidak terdapat benjolan lesi pada area dada
* Otot bantu nafas : tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas
* Penggunaan oksigen: tidak menggunakan oksigen
* Sistem cardivaskuler
* Sistem ferifer
* Nadi ( irama,Teratur, Denyut) : 82x/menit
* Distensi Vena jugularis : tidak ada
* Temperatur kulit : hangat, 37c
* Warna kulit : normal tidak pucat
* Pengisain kapiler : <2 dtk
* Edema : tidak ada

* Sirkulasi jantung
* Denyut apical : 82x/ menit
* Irama : teratur
* Bunyi jantung : lup dup (S1-S2)
* Kelainan bunyi jantung : tidak ada
* Keluhan : tidak ada
* Nyeri dada : tidak ada
* Kardiomegali : tidak ada

* Sistem neurologi
* GCS : E: 4 M: 5 V: 6
* Tanda PTIK : tidak ada

* Kekuatan otot :
4444|4444
4444|4444
* Sistem pencernaan
* Keadaan mulut : bersih tidak terdapat stomatitis
* Kesulitan menelan : tidak mengalami kesulitan dalam menelan
* Muntah : tidak ada
* Nyeri perut : tidak ada
* Lingkar perut : 85 cm
* Asites : tidak acites
* Palpasi : tidak terdapat benjolan tidak terdapat lesi
* Perkusi : dalness
* Luka Post OP : tidak terdapat luka post op

* Sistem Immunology
* Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

* Sistem endokrin
* Nafas bau keton : tidak ada
* Luka : tidak ada
* Tremor : tidak ada
* Exopthalamus : tidak ada
* Pembesara kelenjar thyroid : tidak ada
* Tanda-tanda peningkatan gula darah: tidak ada
* Sistem urogenital
* Distensi kandung kemih : tidak ada
* Nyeri tekan : tidak ada
* Nyeri perkusi CVA : tidak ada
* Penggunaan kateter : tidak menggunakan kateter
* Pengguanaan irigasi : tidak ada
* Keadaan genital : lochea alba (+)
* Sistem Integumen
* Keadaan rambut : bersih, tidak rontok
* Keadaan kuku : bersih
* Keadaan Kulit : bersih tidak terdapat lesi
* Tanda tanda radang : tidak terdapat tanda radang
* Luka : tidak ada luka
* Dekubitus : tidak ada
* Tanda perdarahan : tidak ada
* Sistem Muskuloskeletas
* Keterbatasan dalam gerak : tidak ada
* Sakit pada tulang sendi : tidak ada
* Tanda fraktur : tidak ada
4444|4444
* Tonus otot :
4444|4444
* Kelainan bentuk : tidak ada
* Penggunaan alat bantu : tidak
Pemeriksaan penunjang
* Pemeriksaan diagsnotik
* Tidak ada
* Pemeriksaan laboraturium
* Tidak ada

Penatalaksanaan
* Penatalaksanaan medis
* Penatalaksaan keperawatan
* Diskusikan dengan klien mengenai masalah cemas yang dialami klien
* Mendorong klien mampu mereda segala ketegangan emosi
* Anjurkan Klien untuk belajar tenang dengan menarik nafas dalam dan meditasi
* Anjurkan tidur ketika bayi tidur
* Anjurkan keluarga memberikan dukungan dan motivasi kepada ibu
* Anjurkan ibu untuk iklas dan tulus menerima bayinya

Data fokus
* Data Subjektif :
* Ibu mengatakan terkadang tidak menginginkan kontak dengan bayinya dikarenakan jarak
keliharan yang dekat yaitu 12 bulan
* Klien mengatakan terkadang tidak mau menyusui bayinya
* Klien mengatakan tidur 5 jam sehari, sulit memulai untuk tidur, sering terbangun
Data Objektif :
* Tampak cemas
* Tidak mau kontak dengan bayi
* Tidak mau menyusi
* Tidur 5 jam malam
* Tidur 1 jam siang
*Tampak kehitaman di area mata
 ANALISA DATA
No Data senjang Masalah Kep. Etiologi
1 Ds: Koping individu Stress kelahiran,
Ibu mengatakan terkadang tidak efektif konsep diri
tidak menginginkan kontak negatif
dengan bayinya dikarenakan
jarak keliharan yang dekat
yaitu 12 bulan
Keluarga klien mengatakan
bahwa klien pernah
mengalami hal yang sama
pada kelahiran anak pertama

Do:
Klien terlihat ketakutan
Klien belum menyusui
anaknya
Klien tampak cemas
2 Ds: Gangguan Psikologis
Klien mengatakan tidur pola tidur (ancietas)
5 jam sehari, sulit
memulai untuk tidur,
sering terbangun

Do:
Tidur malam 5 jam
Tidur siang 1 jam
Tampak lesu lemah
Terdapat hitam diarea
mata
3 Ds: Resiko Tingkat
Klien mengatakan menyusui pengetahuan dan
terkadang tidak pengalaman
menyusui anaknya sebelumnya
Do:
Tterkadang tidak
menyusui
Terkadang tidak kontak
dengan bayinya
Diagnosa Keperawatan Sesuai Prioritas
1. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan
Stress kelahiran, konsep diri negatif
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan Psikologis
(ancietas)
3. Resiko menyusui berhubungan dengan Tingkat
pengetahuan dan pengalaman sebelumnya