Perdarahan Post Partum ec Retensio

Plasenta dan Laserasi Perineum

grade II
Diajukan kepada :
dr. FX Widiarso, Sp.OG

Disusun oleh :
Vivi Novemly Rumahlatu
11.2016.035
 Nama suami : Tn. M
Identitas Pasien
Umur : 30 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Kar.Swasta

Nama : Ny. A
Usia : 27 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Jeruk Gulung RT.05/01
Kec. Dempet, Demak
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
MRS : 11 Februari 2017
 ANAMNESIS

Dilakukan autoanamnesis tanggal 11

Februari 2017

KELUHAN UTAMA :
Ari-ari belum lahir sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan :
Banyak darah segar keluar setelah
melahirkan
 Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan
ari-ari belum lahir sejak 3 jam SMRS,
pasein mengatakan bahwa telah
melahirkan di bidan tanpa divakum dan
tanpa dijahit yaitu Perempuan dengan
berat 3500 gram dan panjang 46 cm.
Sejak 3 jam SMRS keluar darah segar dari
jalan lahir terus menerus dan ari ari belum
lahir sehingga Pasien dibawa ke RSMR.
 Pasien mengatakan bahwa selama
kehamilan Pasien rutin kontrol ke bidan.
Pasien mengatakan hari pertama haid
terakhir adalah tanggal 18 Mei 2016 dan
HPL 25 Februari 2017
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi :Disangkal
Riwayat DM :Disangkal
Riwayat asma :Disangkal
Riwayat jantung :Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
asma, jantung, hipertensi dan DM.
Riwayat Haid
Menarche : 14 tahun
Siklus : Teratur, 28 hari
Lamanya : 7 hari
Dysmenorhea : (-)
HPHT : 18 Mei 2016

Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali, dengan suami sekarang sudah 3 tahun.
 Riwayat Obstetri

Hamil ke Usia Jenis persalinan Penyulit Penolong Jenis BB/TB Umur

kehamilan kelamin lahir sekarang

1 3 bulan Abortus / - Dokter - - -

Kuretase

2 1 Bulan Abortus / - Bidan - - -

Kuretase

3 9 bulan Partus Spontan - Bidan L 2000 gr 2,5

Tahun
4 9 Bulan Partus Spontan - Bidan P 3500 gr -
Riwayat Operasi
Tidak ada (-)

Riwayat Kehamilan Sekarang

ANC (+) 4 kali di Bidan
HPL : 25 Februari 2017

Riwayat Keluarga Berencana

Tidak Pernah
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Ringan

Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 56 kg
Vital Sign :
T : 90/70 mmHg N : 100x/menit
S : 36,8 0C R : 20x/menit
Kepala Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Kulit Warna Sawo matang, turgor kulit baik, ikterus (-)
Jantung BJ I-II regular murni, gallop (-), murmur (-)
Pulmo SN vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Membuncit, tampak linea nigra dan striae gravidarum. Bising usus
(+), nyeri tekan (-), kontraksi (+)

Genitalia PPV (+)

Ekstremitas Tangan Edema -/-, kaki edema -/-, reflex fisiologis (+/+),
reflex patologis (-/-), Akral dingin tangan dan kaki (+/+),
clubbing finger (-/-), sianosis (-/-)
 Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi
Wajah : chloasma gravidarum (-)
Payudara : pembesaran payudara (+), hiperpigmentasi
aerola mammae (+), puting susu menonjol,
ASI (+)
Abdomen : Bising usus (+), kontraksi baik, Linea nigra (+)
Strie Gravidarum (+), bekasoperasi (-)
Palpasi : TFU 2 jari bawah pusat
Teraba pembesaran uterus.
Nyeri tekan (-)
 Pemeriksaan Dalam
Vaginal Toucher
Teraba tali pusat keluar dari ostium uteri
externa, stolcel +
Fluxus (+), Fluor (-)
V/U/V :Tak ada kelainan
Portio : sebesar jempol tangan
OUE : terbuka
Corpus Uteri : sebesar kepala bayi
Adnexa : tidak ada kelainan
Cavum douglasi : tak ada kelainan
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
Hemoglobin L 8.6 g/dL (N: 11,7 15,5)
Leukosit H 18,01 (N: 3.600 11.000)
Hematokrit L 26.30 % (N: 36-46)
Trombosit 245.000 (N: 150-400)
Golongan darah/Rh B/+

Hemostasis
Pembekuan/CT 5.00 Menit (N 2-6)
Pendarahan/BT 1.30 Menit (N 1-3)

Imunoserologi
Anti-HBsAG stick Negatif
Anti-HIV stick Negatif
 DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
P2A2, 27 tahun dengan perdarahan post partum et
causa Retensio Plasenta + Restan Plasenta +
Laserasi Perineum grade II

Dasar diagnosis:
Perdarahan pervaginam post partum disertai
adanya sisa plasenta
 Rencana Pengelolaan :
Pemeriksaan laboratorium:
Ht, Hb, Leukosit, dan Trombosit
diulang setelah kelahiran plasenta
Pemeriksaaan PT, aPTT U/
menyingkirkan perdarahan karena
faktor lain
Observasi His, perdarahan setelah 1
jam kelahiran plasenta
 Rencana Terapi :
MedikaMentosa :
Oksigen 5 liter/menit dengan
kanul oksigen
IVFD 2 line: 20 i.u Oxytocin drip
12 TPM dalam cairan Asering 500
cc NaCl 0,9% 20 TPM
 Melahirkan plasenta dengan teknik
perengangan tali pusat
Manual plasenta
Kuretase
 Non-medikamentosa
Puasa
Tirahbaring
Transfusi Whole blood 2 fls
 PROGNOSIS

Prognosis perdarahan pasca

persalinan tergantung dari:
Penyebab terjadinya perdarahan
Lama terjadinya perdarahan
Jumlah darah yang hilang
Efektivitas dari tindakan pengobatan
Kecepatan pengobatan
Laporan
 Tanggal 11 Februari 2017 jam 12.30
WIB dilakukan Manual Plasenta +
kuretase + Jahit Perineum
Pemeriksaan Fisik Post Kuret :
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 80/50 mmHg
Frekuensi nadi : 105 x/menit
Frekuensi nafas : 22 x/menit
Suhu : 36,8C
 Diagnosis Post Kuret
P2A2
Post kuret atas indikasi perdarahan post partum ec
Retensio Plasenta + Plasenta Restan + Laserasi
Perineum Grade II

Pengobatan post kuret:

RL + Fimahes 200 + oxytosin 1 ampul
Transfusi Whole Blood I fls
Metil Ergometrin 10 mg 3x1
Hemafort 2x1
Cefixime 200 mg 2x1
Asam Mefenamat 500 mg 2x1
FOLLOW UP
Tanggal 12 Februari 2017 jam
07.30 WIB

S : Perut terasa mules dan badan

lemas
O : Keadaan umum :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
 Mata : CA (-/-)
Cor : BJ murni reguler
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, wh
-/-
Payudara : ASI (+/+), puting menonjol
Abdomen : Bising usus (+), TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi baik
PPV : lochea rubra (+)
Ekstremitas : Edema (-)
Terpasang Whole Blood (II), jam 07.30
Hb : 8,8
 A : Post kuret H I atas indikasi
perdarahan post partum ec
Retensio Plasenta dan laserasi
perineum Derajat II
P : Pemantauan Hb
Observasi KU, TTV, PPV dan
kontraksi
Tanggal 13 Februari 20167 jam
07.30 WIB

S : Keluhan (-)
O : Keadaan umum :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,5C
 Mata : CA (-/-)
Cor : BJ murni reguler
Pulmo : suara nafas vesikuler +/+, Rh -/-, wh
-/-
Payudara : ASI (+/+), puting menonjol
Abdomen : Bising usus (+), TFU 2 jari dibawah
pusat, kontraksi baik
PPV : lochea rubra (+)
Ekstremitas : Edema (-)
 A : Post kuret HII atas indikasi
perdarahan post partum ec
Retensio Plasenta dan laserasi
Perineum Derajat II
P : Pantau Hb , Mobilisasi, pulang.
Cefixim 2 x 200 mg
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
As Mefenamat 3 x 500 mg
Hemafort 2 drag/hari
TINJAUAN PUSTAKA
 Perdarahan Post Partum

Perdarahan post partum semua perdarahan yang

terjadi setelah bayi lahir, sebelum, selama dan sesudah
keluarnya plasenta.

Perdarahan post partum hilangnya darah > 500ml

(Pervaginam) >1000 ml (SC) selama 24 jam pertama
(Early PPH)

Setelah 24 jam, keadaan tersebut dinamakan perdarahan

postpartum lanjut atau late postpartum hemorrhage
 Perubahan tanda vital :
Lemah
berkeringat dingin
Menggigil
tekanan darah sistolik <90 mmHg,
denyut nadi >100x/menit
kadar Hb <8 g/dL.
 EPIDEMIOLOGI

Perdarahan post partum penyebab

paling umum perdarahan yang
berlebihan pada kehamilan
HPP penyebab kematian nomor
satu (40%60%) kematian ibu
melahirkan di Indonesia.
Insiden 5-8% Post Partum persalinan
pervaginam
 ETIOLOGI

Penyebab :4T
Tone : Atoni uteri (50-60 %)
Tissue : Retensio plasenta (16-17%) / sisa
plasenta (23-24%)
Trauma : Perlukaan jalan lahir (4-5%)
Trombin : Gangguan koagulasi (0,5-0,8%)
Inversio uteri
 Kriteria Diagnosis PPH

Berdasarkan gejala klinis

Pemeriksaan Obstetri Palpasi uterus : kontraksi
uterus &TFU
Pemeriksaan Ginekologi kontraksi uterus,
adanya luka jalan lahir, & retensi sisa plasenta
Pemeriksaan LAB
Pemeriksaan USG
 TONE: ATONIA UTERI

DEFINISI:
Suatu keadaan dimana uterus gagal
untuk berkontraksi & mengecil sesudah
janin keluar dari rahim.

Kesalahan dalam penanganan kala III

persalinan

Atonia uteri penyebab utama PPH

 ATONIA UTERI
PENYEBAB:

Manipulasi uterus yang berlebihan

General anestesi (pada persalinan dengan
operasi )
Uterus yang teregang berlebihan :
Kehamilan kembar
Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 5000
gram )
Polyhydramnion
 Kehamilan lewat waktu
Partus lama
Grande multipara ( fibrosis otot-otot
uterus )
Anestesi yang dalam
Infeksi uterus ( chorioamnionitis,
endomyometritis, septicemia )
Plasenta previa
Solutio plasenta
 TISSUE

Tertinggalnya sebagian plasenta (sisa

plasenta) penyebab umum terjadinya
pendarahan lanjut dalam masa nifas
(pendarahan pasca persalinan sekunder)

Retensio plasenta
Sisa plasenta
Plasenta acreta dan variasinya.
 Retensio Plasenta
Retensio plasenta belum lepasnya plasenta dengan melebihi
waktu setengah jam
Keadaan ini dapat diikuti perdarahan yg banyak, artinya adanya
sebagian plasenta yang terlepas sehingga memerlukan tindakan
manual plasenta dengan segera

Bila retensio plasenta tidak diikuti perdarahan perlu diperhatikan

ada kemungkinan terjadi plasenta addhesiva, plasenta akreta,
inkreta, perkreta.
 Penilaian Klinik Retensio Plasenta

Gejala Separasi / Plasenta Plasenta Akreta

akreta parsial Inkarserata

Konsistensi Kenyal Keras Cukup

uterus

TFU Pusat 2 jari dibawah Pusat

pusat
Bentuk uterus Diskoid Agak globuler Diskoid
Perdarahan Sedang-banyak Sedang Sedikit-tidak ada
Tali pusat Terjulur Terjulur # Terjulur
Ostium uteri Sebagian terbuka Konstriksi Terbuka
Separasi plasenta Lepas sebagian Sudah lepas Melekat
seluruhnya
Syok Sering Jarang Jarang
 Penanganan Retensio
Plasenta
Beri infus Oxy 20-40 IU dlm 1000 ml
larutan NaCl 0,9 % RL 60 TPM dan 10
Unit IM. Lanjutkan Inf Oxy 20 unit 40
TPM perdarahn berhenti
Lakukan tarikan tali pusar terkendali
Bila tidak berhasil , lakukan plasenta
manual
Beri Antibiotika profilaksis (Amp 2g IV
& Metronidazol 500 mg IV)
Plasenta Manual
 Penanganan Sisa Plasenta

Beri infus oksitoksin 20-40 IU dalam 1

L cairan Kristaloid
Lakukan eksplorasi digital / lakukan
aspirasi vakum manual / dilatasi dan
kuretase
Beri antibiotika profilaksis (Ampisilin 2
g IV & Metronidazol 500 mg IV)
 TRAUMA

Sekitar 20% kasus HPP Trauma jalan lahir

a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom
 Luka jalan lahir
A. Ruptur Uteri
Robekan pada uterus
jarang terjadi, faktor resiko grande multipara,
malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, &
persalinan dgn induksi oxy
Ruptur uterus sering terjadi jaringan parut SC sebelumnya
Robekan Serviks
Pasca tindakan obstetri yang sulit

B. Inversio Uteri
Bagian atas uterus masuk kavum uteri
Kesalahan pertolongan Kala III
Gejala klinik
Nyeri hebat syok
Tarikan ligamentum ke dalam terowongan inversio
C. Luka vagina & perineum

Sering berhubungan dengan robekan perineum

ekstraksi cunam
kolpaporeksis (robekan vagina atas)

Luka pada vulva

Robekan perineum :
- Robekan derajat 1
- Robekan derajat 2
- Robekan derajat 3
- Robekan derajat 4
 Anatomi

Muscles of perineal body.

 Robekan perineum
Derajat 1 :
kulit perineum & mukosa vagina

Derajat 2 :
dinding belakang vagina & jaringan ikat

Derajat 3 :
m. sfingter ani externus

Derajat 4 :
Mukosa rectum
ROBEKAN PERINEUM
 Penanganan Robekan Jalan
Lahir
Lakukan eksplorasi U/ sumber
Perdarahan
Lakukan irigasi dan Antiseptik
Hentikan sumber perdarahan dengan
klem + ikat benang
Lakukan penjahitan
Bila perdarahan berlanjut , berikan 1g
Asam Traneksamat IV (Bolus 1 menit,
dapat dulang setelah 30 menit
THROMBIN : KELAINAN PEMBEKUAN DARAH

Gejala2 kelainan pembekuan darah bisa berupa

penyakit keturunan ataupun didapat, kelainan
pembekuan darah bisa berupa :
Hipofibrinogenemia
Trombocitopeni
Idiopathic thrombocytopenic purpura
HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver
enzymes, and low platelet count )
 Disseminated Intravaskuler Coagulaty
Dilutional coagulopathy terjadi pd
transfusi darah > 8 unit karena darah
donor biasanya tidak fresh sehingga
komponen fibrin & trombosit sudah
rusak
 Penanganan

Jika manual eksplorasi telah menyingkirkan

adanya rupture uteri, sisa plasenta dan
perlukaan jalan lahir disertai kontraksi
uterus yang baik maka kecurigaan
penyebab perdarahan adalah gangguan
pembekuan darah. Lanjutkan dengan
pemberian product darah pengganti
( trombosit,fibrinogen).
Diagnosis Kerja Gejala dan tanda Penyulit

Atonia uteri Uterus tidak berkontraksi Syok (Tekanan darah rendah,

dan lembek. denyut nadi cepat dan kecil
Perdarahan segera setelah ekstremitas dingin, gelisah,
anak lahir (perdarahan mual, dan lain-lain)
pasca persalinan primer) Bekuan darah pada serviks
Peningkatan ukuran uterus atau posisi terlentang akan
menghambat aliran darah
keluar.

Robekan jalan lahir Perdarahan segera Pucat

Darah segar mengalir Lemah
segera setelah bayi lahir Menggigil
Uterus kontraksi baik
Plasenta lengkap
Retensio plasenta Plasenta belum lahir Tali pusat putus akibat
setelah 30 menit traksi berlebihan
Perdarahan segera Inversio uteri akibat
Uterus kontraksi baik tarikan
Perdarahan lanjutan

Retensi sisa plasenta Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi tetapi
tidak lengkap tinggi fundus tidak berkurang
Perdarahan segera

Inversio Uteri Uterus tidak teraba Neurogenik syok

Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Perdarahan segera
Nyeri sedikit atau berat
 Pasien dengan PPH harus ditangani
dlm 2 komponen yaitu:
Resusitasi & penanganan perdarahan
obstetri serta kemungkinan syok
hipovolemik
Identifikasi & penanganan penyebab
terjadinya PPH
Volume Tekanan Darah Tanda dan Gejala Derajat Syok
Kehilangan (sistolik)
Darah

500-1.000 mL Normal Palpitasi, takikardia, Terkompensasi

(10-15%) pusing

1000-1500 mL Penurunan ringan Lemah, takikardia, Ringan

(15-25%) (80-100 mm Hg) berkeringat

1500-2000 mL Penurunan sedang Gelisah, pucat, Sedang

(25-35%) (70-80 mm Hg) oliguria

2000-3000 mL Penurunan tajam (50- Pingsan, hipoksia, Berat

(35-50%) 70 mm Hg) anuria
 Pencegahan

penanganan aktif pada persalinan

kala III
Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin)
segera setelah bayi dilahirkan.
Penjepitan dan pemotongan tali pusat
dengan cepat dan tepat
Penarikan tali pusat yang lembut dengan
traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi
dengan baik
 Syok

Anemia
Komplikasi

Kolaps

Koagulasi Intravaskuler
Diseminata
 Kesimpulan
HPP penyebab penting tingginya angka
morbiditas & mortalitas ibu.
HPP perdarahan > 500 cc yang terjadi setelah
bayi lahir pervaginam / > 1000 mL setelah
persalinan abdominal.
Berdasarkan etiologinya dikenal dengan 4T
Diagnosa ditegakkan berdasarkan GK palpasi
uterus, inspekulo & pemeriksaan lab.
Penanganan PPH menghentikan perdarahan,
cegah/atasi syok & ganti darah yg hilang
Sekian & Terima kasih