Tinjauan Pustaka

Misteri Sepsis:
Interaksi antar Patogen dengan Host

Penyaji :
Aryo Suseno

Pemimpin Sidang :
dr. Tatar Sumandjar, SpPD KPTI,
FINASIM
1
 I. PENDAHULUAN
Hippocrates: proses pembusukan dari daging
atau proses yang menyebabkan rawa berbau
busuk.

Germ theory Louis Pasteur & Semmelwise:

keracunan darah (blood poisoning) akibat
mikroorganisme.

Penemuan antibiotik eradikasi

mikroorganisme tetap sepsis Blood
poisoning? (kurang tepat)

Para ahli Peran tuan rumah Hiperinflamasi.

2
 Kondisi saat ini:
Sepsis meningkat 9% tiap tahun (USA) 240
orang / 100.000 .
Penyebab ke2 admisi perawatan intensif non
kegawatan CV.
10-14% penyebab admisi ICU dari total.
Penyebab kematian ke-10 di negara maju.
Membunuh 200.000 orang di USA dan 37.000
orang di UK / tahun.
Tingkat mortalitas 28-50%.
3
 Misteri Sepsis
Kemajuan ilmu kedokteran sepsis masih merupakan
masalah Insiden meningkat, mortalitas tinggi.

Teori hiperinflamasi Pengobatan anti-inflamasi

kurang efektif:
Qiu P. et al.2011: Meta-analisa hasil bervariasi.
Kalil AC. et al. 2010: sysematic reviewtidak ada benefit.

Kuman penyebab sepsis terbanyak bergeser ke Gram

positif, dan infeksi jamur prognosis lebih buruk.

Ada yang salah? Atau kurang lengkap?

4
 5
Qiu P. et al.2011
 II. FAKTOR MIKROBIAL PATOGEN PADA SEPSIS
Toksin Bakteri:
Tipe 1 kerusakan pada inang tanpa perlu masuk ke dalam
sel. Contoh: super-antigen yang diproduksi S. Aureus/S.
pyogenes Toxic Shock Syndrome.

Tipe 2 diproduksi oleh membran bakteri eukariotik (hemolisin

dan fosfolipase)merusak membran.

Tipe 3 toksin A/B. Toksin bagian B berikatan dengan enzim

aktif (A) kerusakan sel, merusak kekebalan tubuh; S. aureus,
S. pneumoniae, S. pyogens, E. coli dan P. aureginosa.

Transfer toksin terutama tipe III (Injectisome).

6
 Outer Membrane Vesicle

OMV terbentuk pada banyak spesies bakteri gram negatif.

OMV berisi berbagai faktor virulen seperti PAMP termasuk LPS.

7
Pulau genomik, integron, dan gen-gen
virulen
Kumpulan gen pada kuman yang
menyebabkan suatu kuman lebih patogen
disebut sebagai virulome.

Banyak bakteri yang menyebabkan sepsis

berat diketahui mempunyai virulome.

8
Transfer pulau genomik

9
integron, yaitu sebuah kombinasi DNA khusus
yang mentransfer pertukaran gen resistensi
antibiotik antar bakteri.

http://img.medscape.com/article/732/915/732915-fig2.jpg
10
 Quorum Sensing System
Pada dasarnya QSS dibagi menjadi 3 macam
interaksi, yaitu:
1. Koordinasi di dalam satu koloni spesies.
2. Interaksi antar spesies.
3. Interaksi antar patogen dan tuan rumah.

Tujuan: Bertahan hidup dan berkembangbiak!

11
 Koordinasi di dalam satu koloni spesies
Biofilm

Biofilm : sekumpulan mikroorganisme yang saling berikatan dalam media

extracellular polymeric substance (EPS) yang diproduksi oleh bakteri sendiri
yang menempel pada permukaan , baik jaringan hidup atau mati).

Bakteri di biofilm terlindung dari sistem imun Host.

Bakteri di biofilm juga kebal terhadap antibiotik.
12
 Interaksi antar spesies.
Satu koloni mikroorganisme menekan koloni
lain: bakteri Gram (-) menekan S. aureus dan
Candida.

http://www.wikiwhatley.com/images/c1015.jpg
13
 Komunikasi patogen dengan Host
Acyl Hosrine lactone (AHSL), gram (-)
indikator molekul. Bila tinggi memacu gen Vir.
AHSL Mampu mengatur respon kekebalan
inang.
Autoinducer indicator mollecule pada gram (+).

QSS dapat mengenali sitokin inflamasi:

P. aureginosa mengenali interferon- yang
memberi sinyal adanya suatu insult atau
kerentanan pada inang Aktivasi gen-gen
virulome.
14
 Quorum sensing system

Regulasi virulome bakteria oleh quorum sensing. Gen-gen virulen (vir) awal
adalah adhesins, invasion genes, dan anti-komplemen dan anti-fagositik. Vir
fase akhir adalah exotoxin, superantigen, sitotoxin, aktifasi replikasi, pertukaran
gen, dan ekspresi resistensi antibiotik.

15
 Staphylococcus aureus

Flora normal manusia.

Tahan terhadap suhu hingga 50C dan
pengeringan.
Salah satu penyebab terbanyak sepsis.
MRSA kebal terhadap berbagai antibiotik.
Menginvasi jaringan & mengeluarkan toksin.
Mampu menghindari sistem imun.
16
 CHIPS, SCIN, dan SpA

Chemotaxis Inhibitory Protein of staphylococci (CHIPS) berikatan dengan C5a

dan N-formyl peptides mengurangi aktivitas komplemen.

Staphylococcal Complement inhibitor (SCIN) menghambat aktifitas enzim C3

convertase berkurangnya deposisi opsonin C3b di S. aureus sehingga
berkurangnya uptake netrofil.

S. aureus protein A (SpA) berikatan pada Fc dan Fab mencegah

pengenalan antigen reaksi Fc. 17
III. EFEK INFEKSI PATOGEN PADA HOST
Peran penting Pattern Recognition Receptors
PRR adalah komponen utama dari sistem imun
bawaan (Innate).
Mengenali sinyal-sinyal bahaya; infeksi, dan
kemudian memicu respon kekebalan tubuh.
PRR mengenali pola-pola khusus PAMP dan
DAMP.
Mempunyai peran besar pada patogenesis
sepsis.
18
 19
Wiersinga et al 2014
 PAMP di bakteria Wiersinga et al 2014

Spesies TLR
Lipopolysaccharide Gram-negative bacteria TLR4
Lipoteichoic acid Gram-positive bacteria TLR2*
Peptidoglycan Most bacteria TLR2
Triacyl lipopeptides Most bacteria TLR1 or TLR2
Diacyl lipopetids Mycoplasma spp TLR2 or TLR6
Porins Neisseria TLR2
Flagellin Flagellated bacteria TLR5
CpG DNA All bacteria TLR9
Unknown Uropathogenic bacteria TLR11
PAMPs in fungi
Zymosan Saccharomyces cerevisiae TLR2 or TLR6
Phospholipomannan Candida albicans TLR2
Mannan Candida albicans TLR4
O-linked mannosyl residues Candida albicans TLR4
-glucans Candida albicans TLR2 20
 Species TLR
DAMP (Danger Associated molleculer Pattern)
Heat shock proteins Host TLR4
Fibrinogen, fibronectin Host TLR4
Hyaluronan Host TLR4
Biglycans Host TLR4
HMGB1 Host TLR4 , TLR2

Wiersinga et al 2014 21
 Toll Like Receptor (TLR)
Diidentifikasi 13 TLR pada manusia dan mamalia.
TLR permukaan sel; 1, 2, 4, 5, 6, dan 10, atau
TLR dalam endosome; TLRs 3, 7, 8, dan 9.
Sinyal TLR melalui empat protein adapter:
myeloid differentiation primary-response protein
88(MyD88);
TIR-domain containing adaptor protein (TIRAP);
TIR- domain containing adaptor protein inducing
interferon (TRIF);
Trif-related adaptor molecule adaptor molekul
(TRAM).
22
 TLR berfungsi sebagai sensor awal infeksi dan
inisiasi reson imun.

Defisiensi TLR kerentanan terhadap infeksi.

Stimulasi TLR berlebihan inflamasi yang

berlebihan kerusakan jaringan luas (Sepsis).
DAMP memainkan peranan penting.

TLR4 sebuah target potensial terapi sepsis

dikarenakan dapat diaktifasi oleh DAMP dan
PAMP (terutama LPS).
23
 Regulasi sinyal TLR
Regulasi positif:
Aktivasi TREM-1 karena antibodi akan secara
ringan meningkatkan aktifasi seluler dan
sekresi sitokin.

Namun perangsangan bersama TREM-1 dan

TLR efek sinergistik pengeluaran sitokin
pro-inflamasi menjadi berlipat ganda.

24
Regulasi negatif:
Reseptor transmembran yang terlibat : SIGIRR, TIR8,
ST2, dan RP105.

TAG (TRAM adaptor with Golgi dynamics domain)

Menghambat TRIF, Penarikan TLR4 ke endosome.

SARM (sterile -and armadillo-motif-containing

protein) berikatan dan TRIF dan menghambat TRIF.

Ubikuitinaisasi dari TRAF6 (sebuah molekul signal anti-

inflamasi). USP4 menyingkirkan ubikuitin.

A20 : regulator negatif TLR, bekerja pada aktifasi NFkB.

Memerlukan MyD88 untuk stimulasi inflamasi.
25
 LPS bp
ENDOTOKSIN
TLR4

CD14 MD-2

Antioksidan inhibition
My D88
IRAK
TRAF6

NIK/MKK
M
IKK

NF-KB

Target Genes

Guntur,2000;Patobiologi Surabaya
 Epigenetik
Pasien tingkat inflamasi tinggi hilangnya tanda
epigenetik yang berfungsi aktivasi sitokin anti-
inflamasi di makrofag; asetilasi dari histon 4 (H4Ac) &
H3M4me3 (lysine 4 tri-methylation of histone 3).

27
www.nimh.nih.gov
 NLR
(Nod-Like Receptor)
Mikroorganisme yang menginvasi sitosol dapat dikenali
oleh PRR sitoplasmatik, seperti NLR.

NLRP1, NLRP3, dan NLRC4, menyusun kompleks

multimolekuler (inflamosom) sebagai respon dari berbagai
stimulasi aktifasi caspase.

Aktifasi Inflamosom saat sepsis Amplifikasi respon

inflamasi.

Syok sepsis: tingkat ekspresi inflamosom rendah, dibanding

pasien kontrol (mungkin disebabkan oleh kondisi
immunocompromised pada pasien sepsis tersebut).
28
 Reseptor-reseptor lain
Macrophage Scavenger Receptor (MSR), dapat
mengenali LPS menginduksi sitokin
proinflamasi, seperti; TNF, IL1, IL-6, dan juga
Nitric Oxide.

MSRCD163 mengenali dan mengikat bakteri-

bakteri gram negatif dan bakteri gram positif.

CD11b/CD18 (MAC1) berperan membantu sinyal

TLR4 dan CD14 dalam memberi respon inflamasi
terhadap pengenalan LPS.

29
Pengenalan LPS pada permukaan sel

Cohen J. 2002
30
 Neutrophil Extracellular Trap Urban CF, et al. 2009

Netrofil mengeluarkan suatu struktur berbasis DNA yang mengandung

protein anti-bakteri seperti elastase, cathepsin G, MRP8/14, dan
myeloperoxidase, yang menjebak dan membunuh bakteria yang terkena.
DNA merupakan DAMP. 31
Neutrophil Extracellular Trap

32
 IV. RESPON PRO-INFLAMASI &
ANTI-INFLAMASI PADA SEPSIS
Brackenridge S. 2014

Respon pro dan

anti-inflamasi
pada sepsis
sebagai dua
proses yang
berjalan sendiri-
sendiri atau
berurutan?

Pasien sepsis yang selamat ciri-ciri imunosupresi.

Waktu kapan terjadinya imunosupresi masih
diperdebatkan.
Kondisi kritis, ditemukan sitokin pro dan anti-inflamasi
kedua proses ditemukan bersamaan. 33
 34
Angus DC, van der Poll. 2013
 Role of Response
Immune in Sepsis

Proinflammatory Response Anti-inflammatory Response

IL-1, IL-6, TNF- IL-10, IL-4, IL-1ra

MARS
Mixed Antagonist Response Syndrome

Hyperinflammatory Anti-inflammatory
Status Status

SIRS CARS
Systemic Inflamatory Response Syndrome Compensatory Anti-inflammatory Response
Syndrome

Cardiovascular compromise (shock) Suppression of the Immune

Apoptosis - Necrosis System
Organ dysfunction (MODS/MOF)
(Guntur 2000) 35
 Sitokin: dirigen proses inflamasi
Sitokin utama sespsis: TNF- dan IL-1 aktivasi sel
target dan menginduksi produksi mediator.

IL-6, memiliki sifat baik pro-inflamasi dan anti-

inflamasi.

IL-10 sebagai sitokin anti-inflamasi utama.

IL-17 dari Th17 mediasi respon pro-inflamasi

dengan memicu produksi IL-1, IL-6, dan TNF-,
serta memberikan crosstalk antara limfosit dan
fagosit. 36
 Macrophage migration Inhibitory Factor
(MIF), mengatur respon imun melalui
modulasi TLR4.

MIF dihasilkan oleh berbagai jenis sel.

Glukokortikoid bertindak sebagai penginduksi
produksi MIF oleh makrofag.

Konsentrasi MIF tinggi apoptosis

monosit/makrofag ditekan peningkatan
jumlah monosit/makrofag dan
memperpanjang hidupnya.
37
 Stressor (PAMP/DAMP) akan
menginduksi pengeluaran
MIF dan ACTH.

ACTH menstimulasi
pengeluaran glucocorticoid
pelepasan MIF oleh sel
Th2.

MIF akan meng-kontra

regulasi efek anti-inflamasi
dari glukokortikoid
amplifikasi SIRS.

LPS juga dapat menginduksi

pelepasan MIF stimulasi
Th1 pelepasan sitokin
pro-inflamasi.

Th2 melepaskan IL-10 dan

IL-4 untuk menghambat
stimulasi Th1.

38
Larson DF, Horak K. 2006
 HMGB-1menerima banyak perhatian karena
bertindak sebagai mediator fase akhir sepsis
target pengobatan yang menarik.

HMGB-1 berinteraksi dengan TLR2 dan TLR4,

menghasilkan respon inflamasi yang sama
dengan LPS.

39
 Sistem komplemen
Dalam eksperimen sepsis dan pasien sepsis,
kadar plasma anafilatoxin C3a dan C5a dapat
terdeteksi.

Aktifasi reseptor C5 memicu kaskade, setelah

stimulus PAMP/DAMPSinyal pelepasan isi
granul sitoplasma, produksi ROS, dan respon
kemotactic.

40
 Sistem koagulasi
Sepsis kondisi prokoagulan yang luas terjadi deposisi
fibrin melalui:
(1) Pembentukan trombin dimediasi oleh Tissue Factor.
(2) Disfungsi mekanisme fisiologis antikoagulan.
(3) gangguan pembersihan fibrin ec. depresi fibrinolitik.

Aktivasi koagulasi pada sepsis didorong oleh TF yang

mengikat dan mengaktivasi faktor VII.

Kompleks TF/Faktor VIIA memulai aktifasi sistem

koagulasi aktifasi Faktor X, produksi faktor Xa dan
merubah protrombin ke trombin.
41
Aktifasi sistem koagulasi pada sepsis

Cohen J. 2002

42
 Jalur anti-inflamasi kolinergik
Stimulasi eferen dari N. vagus melepaskan
asetilkolin menekan produksi sitokin pro-inflamasi,
dan aktivasi sistem koagulasi melalui aksi spesifik
reseptor kolinergik 7 pada makrofag.

Stimulasi reseptor kolinergik 7 oleh agonis spesifik,

seperti nikotin melemahkan inflamasi sistemik.

Di otak, pusat reseptor muskarinik mengaktifkan

jalur anti-inflamasi kolinergik.

43
Tom van der Poll, Steven M Opal. Lancet infc dis. 2008
 menu
IMUNOPATOGENESIS

APC
C3a, C5a LPS
IMUNO.COM
LPS bp SUPER ANTIGEN

C7a MHC II
CD 14
TLR 4 CD 4+ TLR
IL 10
IFN - g IL - 4
TLR2 TH - 1 TH - 2 IL - 5 B cell
IL - 6
CSF Ig
IL 8
SEPSIS
IL 6 IL-2
IL -1 N
Compl.
TNF - CD 8+
MOD
NK
PAI-1 PGE 2 ICAM -1
NO

SHOCK
SEPTIC (Guntur, 2000)
 KESIMPULAN
Suatu keseimbangan antara respon inflamasi dan
anti-inflamasi menentukan outcome pada sepsis.

Disregulasi sistem kekebalan tubuh yang

dimediasi oleh PRR setelah invasi patogen.

Dua dekade penelitian sepsis dengan konsep

yang ada, gagal berpikir ulang paradigma
patogenesis sepsis.

TLR, inflammasomes, dan PRR menginisiasi

respon imun setelah terdeteksinya sinyal bahaya
PAMP dan DAMP.
46
 Faktor kuman patogen kemampuan
bersembunyi dari sistem imun, mengatasi sistem
kekebalan tubuh, memenangkan persaingan
antara spesies patogen bertahan hidup dan
berkembang dalam tubuh Host.

Sepsis masih merupakan misteri. Apa yang

menentukan proses sepsis menuju hiper-
inflamasi atau imunosupresi?

Studi mendalam mengenai patogenesis sepsis

membantu mengungkap misteri sepsis dan
mengidentifikasi strategi pengobatan baru.

47
Terimakasih

48
 bacterial Cardiac surgery

viral sepsis Systemic Asphyxia/Hypoxia

inflammatory
fungal response Trauma and burns
(SIRS)

parasital Neonatal lung

Severe affectionS
sepsis or SIRS

others shock Others

Infective cause Noninfective cause

ROLE OF CYTOKINES
IL1,TNF, IL6, IL8, IL-10
netrofil
ENDOTHEL 49
(Guntur 2000)
Tom van der Poll, Steven M Opal.
Lancet infectious disease. 2008
 Imunopatogenesis
Korikosteroid APC
C3a, C5a LPS
IMUNOCOM
LPS bp SUPER ANTIGEN
C7a CD 14
MHC II
TLR 4 CD 4+ TCR
IL - 10
IFN -g IL - 4
TLR2 TH - 1 TH - 2 IL - 5 B cell
IL - 6
CSF Ig
IL 8
SEPSIS
IL 6 IL-2
IL -1 N
Compl.
TNF - CD 8+
MOD
NK
PAI-1 PGE ICAM -1
2 NO

SHOCK
SEPTIC (Guntur, 2000) 51
Menu
 LPS bp
ENDOTOKSIN
TLR4

CD14 MD-2

Antioksidan inhibition
My D88
IRAK
TRAF6

NIK/MKK
M
IKK

NF-KB

Target Genes

Guntur,2000;Patobiologi Surabaya
 Basic Concept II

APC SUPER ANTIGEN Adaptive Immune

System

CD 4+ TCR
IL 10
IFN - g IL - 4
TH - 1 TH - 2 IL - 5 B cell
IL - 6
CSF Ig
IL-2
N
Compl.
CD 8+
NK
TF-VIIA

(Guntur, 2000)
http://rarecoagulationdisorders.org 54