Professional Documents
Culture Documents
1
2
3
Tujuan Terapi ARV
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah infeksi oportunistik
Mencegah progresi penyakit
Mengurangi transmisi kepada yg lain
4
Apa manfaat ARV untuk individu ?
5
HAART dan Survival berdasarkan
jumlah awal CD4+
Data berasal dari ART Cohort Kumulatif probabilitas AIDS/Kematian menurut
jumlah CD4+ pd saat memulai HAART
Collaboration
10.855 pasien 0.12
101-200 sel/mm3
201-350 sel/mm3
0.10
atau meninggal
0.08
Eksklusi : IDU
0.06
Progresi & Kematian menurut jumlah CD4+
(sel/mm3) 0.04
7
Target Terapi Antiretroviral
Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor
Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
8 Inhibitor
Cara kerja NRTI & NNRTI
9
Cara kerja PI
11
Obat ARV yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Integrase inh Tipranavir (TPV)
Raltegravir (RGV) Duranavir (DRV)
Combivir
3TC DLV TDF
ddC ABC
NVP FTC
d4T EFV Trizivir
AZT ddI
87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04
PI
NNRTI CXCR4
Entry inhibitor inhibitor
(mis, anti-gp120, CCR5) Raltegravir GS-9137
Maturation inhibitor
Maraviroc
Integrase inhibitor (CCR5 inhibitor) PA-457
Etravirine Brecanavir
14
Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT/ZDV)
15
Nevirapine (NVP)
Efavirenz (EFV)
16
Tenofovir Didanosine (ddI) Lopinavir/ritonavir
(Kaletra)
17
ART Menurunkan
stigmatisasi
Apabila orang mengetahui tersedianya
pengobatan HIV, maka :
Meningkatkan jumlah orang yang
meminta VCT
Meningkatkan kepedulian masyarakat
Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan mereka dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV
18
22 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)
??
?
19
Supresi virus yg lengkap menyebabkan
respons imunologis yg kuat
200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)
100
(log10 copies/mL)
Minggu
1.5
2.5
21
Konsep Umum ART
4S
4S
Start
Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
Substitute
Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat
dari lini pertama
Switch
Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
Stop
Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
Sebelum mulai
Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif
27
HIV, penurunan CD4, komplikasi
HAART
Untuk berapa tahun?
28
HAART
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy
Kepatuhan
Kesinambungan
Pendampingan
dll
30
Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30
25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi
15 Dual-therapy
10
Triple therapy
5
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Bulan
31 JAMA 1998 & CMAJ 1999
Pedoman ART (2010)
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
Alternatif:
TDF + 3TC (FTC) + EFV
TDF + 3TC (FTC) + NVP
Catatan: Perihal d4T
1. Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT langsung diberikan TDF
2. Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3. Pasien lama yg tdk menunjukkan efek samping tetap menggunakan d4T
33
AZT + 3TC + NVP
AZT
300mg 2 x sehari
250mg 2 x sehari
3TC
150mg 2 x sehari
NVP
Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
34
d4T
30mg 2 x sehari
TDF
245mg 1 x sehari
EFV
600mg 1 x sehari (malam)
35
Jadwal waktu saat minum ARV
Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV
Konsentrasi
efisien ARV
Toksisitas/Efek samping
Hamil
Risiko Hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis
40
Toksisisitas Obat
Ketidak mampuan untuk menahan efek samping disfungsi
organ yang cukup berat
Dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas ganti
dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
AZT dengan d4T (untuk anemia) / TDF, atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat yang
terlalu dini
41
Hamil / Risiko Hamil
42
TB baru
43
Cara Mengganti Obat
44
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI
45
Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat ARV Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF atau d4T
Asidosis laktat
TDF atau ABC d
Lipoatrofi / sindrom metabolik e
d4T
Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC
TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC atau d4T
Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)
EFV Teratogenik potensial (kehamilan trimester ke-1 atau wanita tidak menggunakan
NVP atau ABC (atau setiap PI h)
kontrasepsi yg adekuat)
demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang mengancam jiwa, substitusi
dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam kulit.
h Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.
46
47
48
S W I T C H
Alasan Switch
50
Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV
Gagal jumlah CD4 d Jumlah CD4 ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
Pe an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 e
a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi gagal
terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit, kandidiasis
esofagus, pneumoni bakteri rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi
dgn lini ke-2;
d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe an jumlah CD4.
e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm 3
setelah 12 bulan dgn ART.
f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 10.000 copies/ml
berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
51
Kapan switch (2010)
53
Penyebab kegagalan ART
54
Proporsi kumulatif peserta program
pengobatan 2006 pada terapi lini ke-2
18%
16%
16%
14%
12%
12%
10% 9%
8%
6%
6% 5%
4%
2%
0%
2006 2007 2008 2009 2010
TDF + 3TC
Untuk pasien
dengan terapi LPV/r
lini 1 d4T atau
ATAU
AZT
ATAU ATV/r
Untuk pasien
dengan terapi AZT + 3TC
lini 1 TDF
56
Kombinasi ARV yang tidak dianjurkan
d4T + AZT ke-2 obat bekerja melalui jalur metabolik yang sama [A-II]
d4T + ddI a - Obat2 tsb memiliki toksisitas yg saling tumpang tindih [A-II]
TDF + 3TC + ABC b rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi
akan gagal virologis yang awal [A-III]
TDF + 3TC + ddI c rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi akan
gagal virologis yang awal [A-III]
TDF + ddI + NNRTI d - rejimen ini berkaitan dengan insidens tinggi akan gagal
virologis yang awal [A-III]
a. Didanosine (ddI) adalah adenosine analogue NRTI yang biasanya dicadangkan utk rejimen lini ke-2
b. Data dari penelitian klinis pd dewasa dari kombinasi TDF + ABC + 3TC menunjukkan tingginya kegagalan virologis dan rsistensi terhadap
obat. Berdasarkan keadaan tsb. Dan kurangnya data klinis, tulang punggung NRTI ini jangan digunakan untuk pengobatan pasien nave. Laporan
lain mengatakan bahwa ABC dan TDF menimbulkan mutasi K65R, yang menurunkan kerentanan terhadap ke-2 obat.
c. Penelitian percobaan menghasilkan insidens tinggi akan mutasi K65R dan gagal virologis
57
d. Penggunaan TDF + ddI dgn boosted PI dapat dipertimbangkan dgn hati2 dan monitoring ketat sampai ada lebih banyak data [B-IV]. Dosis ddI
harus disesuaikan dgn berat badan jika digunakan bersama dgn TDF utk mengurangi risiko toksisitas
58
S T O P
Alasan Stop
Toksisitas/Efek samping
Hamil
Gagal Pengobatan
Adherence buruk
Sakit / MRS
Stok obat habis
Kekurangan Biaya
Keputusan pasien
60
Strategi menghentikan ARV
61
Pedoman baru mempercepat dimulainya terapi
>350 X X X Ya X X ?
- Toksisitas mitokondria
- Asidosis laktat / Toksisitas hepar
NRTI & toksisitas mitokondria
- ruam kulit
- hepatitis
NRTI
ZDV
Anemi, netropeni
Mual, muntah
Sakit kepala
myopathy
3TC
Sedikit efek samping
d4T
Neuropati perifer
Pankreatitis
Lipodistrofi (efek samping jangka panjang)
NNRTI
NVP
Ruam kulit berat
Hepatitis
EFV
SSP
Teratogenik (jangan diberikan pada usia
muda dalam usia reproduksi tanpa metode
KB yg aman)
Monitoring Klinis
Penilaian dasar:
Stadium penyakit HIV (WHO)
Gejala dan tanda penyakit
Monitoring terus menerus
CATAT perubahan gejala dan tanda
Berat badan
Kulit
Infeksi oportunistik
Napsu makan
Enersi
Kualitas hidup
Monitoring Klinis
Monitoring terus menerus (lanjutan)
Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas
ART
Menetap (persisten), kambuh atau perburukan
menunjukkan kurangnya efektifitas ART,
pertimbangkan mengubah rejimen ART
Menilai dan memperkuat pentingnya adherence
yang ketat
Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan
toksisitas ART
Monitoring Klinis
Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa
gejala klinis yang baru mungkin berkaitan
dengan immune reconstitution syndrome
(IRIS)
Monitoring Laboratorium
Monitoring ART
Petanda imunologi dan virologi
Toksisitas
Diagnosis infeksi oportunistik
Tes resistensi obat
Rekomendasi WHO untuk
Monitoring Laboratorium ART