You are on page 1of 79

Terapi Antiretroviral (ART)

1
2
3
Tujuan Terapi ARV
Memperbaiki kualitas hidup
Mencegah infeksi oportunistik
Mencegah progresi penyakit
Mengurangi transmisi kepada yg lain

4
Apa manfaat ARV untuk individu ?

5
HAART dan Survival berdasarkan
jumlah awal CD4+
Data berasal dari ART Cohort Kumulatif probabilitas AIDS/Kematian menurut
jumlah CD4+ pd saat memulai HAART
Collaboration
10.855 pasien 0.12
101-200 sel/mm3
201-350 sel/mm3

Probabilitas AIDS atau Kematian


934 progresi menjadi AIDS
351-500 sel/mm3

0.10
atau meninggal
0.08
Eksklusi : IDU
0.06
Progresi & Kematian menurut jumlah CD4+
(sel/mm3) 0.04

< 200 vs < 350 vs 0.02


201-350 351-500
Rasio utk AIDS 3,68 1,52 0.00

(95% CI) (3,01-4,51) (1,10-2,10) 3


0 1 2 4 5

Rasio utk AIDS 1,26


2.93
atau kematian Tahun sejak memulai HAART
(2,41-3,57) (0,94-1,68)
(95% CI)
6
Sterne J, et al. CROI 2006. Abstract 525.
Klasifikasi ARV
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTI)
Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI)
Protease inhibitor (PI)
Entry inhibitor
CCR5 inhibitor
CXCR4 inhibitor
Fusion inhibitor (FI)
CD4 binding inhibitor
Integrase inhibitor
Maturation inhibitor

7
Target Terapi Antiretroviral

Attachment
Inhibitor,
Coreceptor
Antagonist
Fusion
Inhibitor NRTI,
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse PI
Transcriptase
Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturation
8 Inhibitor
Cara kerja NRTI & NNRTI

Mencegah HIV utk sembunyi


Mencegah HIV-RNA menjadi HIV-DNA
Hasilnya :
HIV tidak dapat masuk pusat ruangan pabrik
HIV tidak dapat menjadi bagian material sel-
sel tubuh

9
Cara kerja PI

Bagian HIV tidak dapat dipotong


menjadi bagian-bagian kecil
HIV tidak dapat menyusun tubuhnya
sendiri setelah membelah di pusat
ruangan pabrik
Tidak mungkin membuat robot-robot
baru HIV
10
Cara kerja FI

Mencegah masuknya HIV ke


dalam sel yang mempunyai
reseptor CD4

11
Obat ARV yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV) Nelfinavir (NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir (SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir (APV)
Abacavir (ABC) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC) Lopinavir (LPV)
Emtricitabine (FTC) Atazanavir (ATV)
Fosamprenavir (FPV)
Integrase inh Tipranavir (TPV)
Raltegravir (RGV) Duranavir (DRV)

NtRTI CCR5 antagonis FI


Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide (ENF)
12
Antiretroviral yg disetujui
Antara 87 dan 95, 4 antiretrovial telah diluncurkan.
Sejak 95, 19 produk baru telah diperkenalkan

Combivir
3TC DLV TDF
ddC ABC
NVP FTC
d4T EFV Trizivir
AZT ddI

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04

NRTI SQV NFV LPV/r ATV


NNRTI SQV APV
ENF
PI RTV
f-APV
IDV
13
Obat Antiretroviral Baru

PI
NNRTI CXCR4
Entry inhibitor inhibitor
(mis, anti-gp120, CCR5) Raltegravir GS-9137
Maturation inhibitor
Maraviroc
Integrase inhibitor (CCR5 inhibitor) PA-457

2005 2006 2007 2008 2009

Tipranavir Darunavir TMC278

Etravirine Brecanavir

14
Lamivudine (3TC) Zidovudine (AZT/ZDV)

AZT + 3TC Stavudine d4T

15
Nevirapine (NVP)

Efavirenz (EFV)

16
Tenofovir Didanosine (ddI) Lopinavir/ritonavir
(Kaletra)

17
ART Menurunkan
stigmatisasi
Apabila orang mengetahui tersedianya
pengobatan HIV, maka :
Meningkatkan jumlah orang yang
meminta VCT
Meningkatkan kepedulian masyarakat
Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan mereka dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV

18
22 Antiretroviral (~1,540 Kemungkinan Kombinasi)

??
?

19
Supresi virus yg lengkap menyebabkan
respons imunologis yg kuat
200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)

100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA


6 12 24 36 48 72 96
0 0

(log10 copies/mL)
Minggu

1.5

2.5

Lengkap 171 100 73 131 118 122 123 133


20
Deeks et al. J Infect Dis 2000; 181:94653
Siapa yang berhak untuk
mendapat ART

Tidak semua ODHA perlu


ANTIRETROVIRAL segera !

21
Konsep Umum ART

4S
4S
Start
Memulai terapi ARV pada Odha yang baru dan belum
pernah menerima sebelumnya
Restart: memulai kembali setelah berhenti sementara
Substitute
Mengganti salah satu/ sebagian komponen ART dengan obat
dari lini pertama
Switch
Mengganti semua rejimen ART (beralih ke lini kedua)
Stop
Menghentikan pengobatan ARV
S T A R T
Sebelum mulai
Yakinkan bahwa status klien adalah HIV positif

Lakukan evaluasi Klinis:


Tentukan stadium sesuai WHO
Diagnosis dan pengobatan IO
Profilaksis IO dan adherence terhadap pengobatan IO
Pertimbangkan apakah perlu ARV

Pertanyakan mengenai kemungkinan adherence


terhadap ARV
25
Konseling Pengobatan ART
sebelum memulai pengobatan
Pasien harus memahami : tujuan terapi

ARV tidak menyembuhkan infeksi HIV

Selama pengobatan ARV, virus masih dapat


ditularkan. Untuk itu diperlukan seks yg aman
dan suntikan yg aman.

Pengobatan seumur hidup.


26
Kriteria Memenuhi Syarat
Secara Medis (WHO)
Bila tersedia pemeriksaan CD4:
Jumlah CD4 < 350 sel/mm3 apapun stadium
klinisnya

Bila tidak tersedia sarana pemeriksaan CD4:


Stadium 3 atau 4
Stadium 1 atau 2, dianjurkan pemeriksaan
jumlah CD4

27
HIV, penurunan CD4, komplikasi

HAART
Untuk berapa tahun?

28
HAART
Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga


29
obat antiretroviral
Kriteria Inklusi Non-Medis

Kepatuhan
Kesinambungan
Pendampingan
dll

30
Progresi menjadi AIDS/mati
berdasarkan jenis terapi
30

25
Tanpa terapi
20 Mono-terapi

15 Dual-therapy

10
Triple therapy
5

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Bulan
31 JAMA 1998 & CMAJ 1999
Pedoman ART (2010)
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP

Alternatif:
TDF + 3TC (FTC) + EFV
TDF + 3TC (FTC) + NVP
Catatan: Perihal d4T
1. Pasien baru yg menerima subtitusi dari AZT langsung diberikan TDF
2. Pasien lama yg menunjukkan efek samping d4T akan dialihkan ke TDF
3. Pasien lama yg tdk menunjukkan efek samping tetap menggunakan d4T
33
AZT + 3TC + NVP
AZT
300mg 2 x sehari
250mg 2 x sehari
3TC
150mg 2 x sehari
NVP
Lead in dose untuk 14 hari = 200mg 1 x sehari
Setelah 14 hari dan tidak ada ruam kulit : 200 mg
2 x sehari
34
d4T
30mg 2 x sehari

TDF
245mg 1 x sehari

EFV
600mg 1 x sehari (malam)
35
Jadwal waktu saat minum ARV

Konsentrasi ARV
dalam darah Toksisitas ARV

Konsentrasi
efisien ARV

ARV under dosis = mutasi =


menyebabkan resistensi

Jam 7 pagi Jam 7 malam Jam 7 pagi


36
Koinfeksi HIV-TB

Mulai ART pada semua TB-HIV


berapapun jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan
dilanjutkan ART secepat mungkin
Gunakan EFV jika Odha sedang
dalam terapi TB
Koinfeksi HBV - HIV

Mulai ART pada koinfeksi HIV-HBV,


berapapun jumlah CD4nya atau apapun
stadium klinisnya
Gunakan rejimen yang mengandung TDF
+ 3TC (FTC)
SUBSTITUTE
Alasan Substitusi

Toksisitas/Efek samping
Hamil
Risiko Hamil
TB baru
Ada obat baru
Stok obat habis

40
Toksisisitas Obat
Ketidak mampuan untuk menahan efek samping disfungsi
organ yang cukup berat
Dapat dipantau secara klinis
keluhan,
pemeriksaan fisik pasien, atau
hasil laboratorium
Bila obat atau rejimen dapat diidentifikasi dengan jelas ganti
dengan obat yang tidak memiliki efek samping serupa:
AZT dengan d4T (untuk anemia) / TDF, atau
EFV diganti NVP
Kombinasi ARV terbatas tidak dianjurkan mengganti obat yang
terlalu dini
41
Hamil / Risiko Hamil

Ditujukan untuk obat yang berisiko teratogenik, yaitu


Efavirenz (EFV)
Jika perempuan usia muda yang sedang menggunakan
rejimen yg mengandung EFV berisiko hamil, maka EFV
diganti dgn NVP
Jika ibu hamil dalam trimester I dan sedang
menggunakan rejimen yg mengandung EFV, maka EFV
diganti dgn NVP

42
TB baru

Jika seseorang yang sedang mendapat


ART kemudian timbul TB baru, maka
rejimen yang sedang digunakan dinilai
apakah tdk ada interaksi dgn OAT

43
Cara Mengganti Obat

Penggantian antar NNRTI

toksisitas berat/ fatal hentikanseluruh obat


bersamaan
ruam basah (berat) akibat NVP hentikan obat
segera tidak boleh diganti EFV
ruam ringan akibat NVP dapat diganti dgn EFV
tetapi tetap berisiko untuk mengalami ruam yang sama

44
Cara Mengganti Obat
Penggantian antar NNRTI

Mengganti EFV dengan NVP:


langsung dg dosis 200 mg 2 kali sehari tanpa lead-in dose
perlu segera mencapai kadar terapeutik optimal,
karena EFV menginduksi sitokrom P450, yang meningkatkan
metabolisme NVP

Kasus intoleransi, toksisitas atau untuk pasien perempuan usia


subur, mulai NVP langsung dengan dosis penuh.

45
Toksisitas lini ke-1 ARV dan obat substitusi yang dianjurkan
Obat ARV Jenis toksisitas yg sering terjadi Substitusi
ABC Reaksi Hipersensitifitas AZT atau TDF atau d4T

Anemi berat a atau netropaeni b


TDF atau d4T atau ABC
Intoleransi gastrointestinal berat c
AZT
Asidosis laktat TDF atau ABC d

Asidosis laktat
TDF atau ABC d
Lipoatrofi / sindrom metabolik e
d4T
Peripheral neuropathy AZT atau TDF atau ABC

TDF Toksisitas ginjal (renal tubular dysfunction) AZT atau ABC atau d4T

Toksisitas sistem susunan saraf pusat persisten f NVP atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)

EFV Teratogenik potensial (kehamilan trimester ke-1 atau wanita tidak menggunakan
NVP atau ABC (atau setiap PI h)
kontrasepsi yg adekuat)

Hepatitis EFV atau TDF atau ABC (atau setiap PI h)

NVP Reaksi Hipersensitifitas


TDF atau ABC (atau setiap PI h)
Ruam kulit berat atau mengancam jiwa (Sindrom Stevens-Johnson) g
a Singkirkan malaria pd daerah malaria yg stabil, anemi berat (grade 4) adalah Hb < 6.5 g/dl
b Netropeni adalah jika jumlah netrofil < 500 /mm3 (grade 4).
c Yaitu intoleransi gastrointestinal berat dan refrakter yg mencegah ingesti rejimen obat ARV (mis. Mual dan muntah persisten).
d Pd keadaan ini restart ART tidak termasuk d4T atau AZT. Lebih disukai TDF atau ABC.
e Substitusi d4T tidak memperbaiki lipoatrofi.
f mis. Halusinasi persisten atau psikosis.
g Ruam kulit berat adalah ruam kulit ekstensif dgn deskwamasi, angioedema, atau reaksi menyerupai serum sickness; atau ruam kulit dgn gejala konstitusi seperti

demam, lesi mulut, blistering, facial oedema, atau conjunctivitis; sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa. Untuk ruam kulit yang mengancam jiwa, substitusi
dgn EFV tdk dianjurkan, meskipun hal ini telah dilaporkan pd sejumlah kecil pasien di Thailand tanpa kekambuhan ruam kulit.
h Klas PI harus dicadangkan untuk terapi lini ke-2 karena tdk ada rejimen yang poten yang diketahui setelah gagal awal pada PI.

46
47
48
S W I T C H
Alasan Switch

Gagal Pengobatan secara Klinis


Gagal Pengobatan secara Imunologis
Gagal Pengobatan secara Virologis

50
Definisi Gagal Pengobatan secara Klinis, jumlah CD4, dan Virologis
utk Pasien dgn Rejimen Lini Pertama ARV

Gagal Klinis a Timbulnya keadaan stad 4 WHO yg baru atau kambuh b c

Gagal jumlah CD4 d Jumlah CD4 ke jumlah sebelum terapi (atau <<) atau
Pe an 50% dari nilai puncak dgn terapi (jika tahu) atau
Jumlah CD4 persisten < 100 sel/mm3 e

Gagal Virologis Viral load plasma >10.000 copies/ml f

a. Kejadian ini harus dibedakan dengan immune reconstitution inflammatory syndrome (IRIS)
b. Keadaan tertentu stad 3 WHO (mis. TB paru, infeksi bakteri yg berat), bukan merupakan indikasi gagal
terapi, sehingga tdk perlu terapi dgn lini ke-2;
c. Beberapa keadaan stad 4 WHO ( EPTB: limfadenitis TB, peny. TB pleura yg tdk berpenyulit, kandidiasis
esofagus, pneumoni bakteri rekurens) bukan merupakan indikasi gagal terapi, sehingga tdk perlu terapi
dgn lini ke-2;
d. Tanpa infeksi yg terjadi bersamaan yg menyebabkan pe an jumlah CD4.
e. Beberapa pakar mengatakan bahwa mungkin lebih sesuai jika jumlah CD4 yg persisten <50/mm 3
setelah 12 bulan dgn ART.
f. Jumlah VL yg optimal yang mengharuskan switch ART tdk diketahui. Tetapi, jumlah > 10.000 copies/ml
berkaitan dengan progresi klinis dan dapat dinilai akan menurunkan jumlah CD4.
51
Kapan switch (2010)

Jika tersedia, gunakan VL utk konfirmasi


gagal pengobatan
Jika tersedia, periksa VL setiap 6 bulan
Persisten VL > 5000 copies/ml
menunjukkan gagal pengobatan
Jika tidak tersedia VL, gunakan kriteria
imunologis
Kegagalan Terapi

Bila dipakai kriteria klinis dan/atau kriteria CD4


saja telah ada mutasi yang resisten sebelumnya,
dan menutup kemungkinan penggunaan komponen
NRTI dari rejimen alternatif, karena ada resistensi
silang dalam satu golongan obat (drug class cross-
resistance)

53
Penyebab kegagalan ART

Non-adherence atau ketidak


patuhan
Malabsorbsi obat
Interaksi obat-obat
Resistensi virus

54
Proporsi kumulatif peserta program
pengobatan 2006 pada terapi lini ke-2
18%
16%
16%

14%
12%
12%

10% 9%

8%
6%
6% 5%

4%

2%

0%
2006 2007 2008 2009 2010

55 Rerata 3% switch per tahun


Rekomendasi untuk lini 2 dewasa
NRTI backbone Protease Inhibitor

TDF + 3TC
Untuk pasien
dengan terapi LPV/r
lini 1 d4T atau
ATAU
AZT

ABC + ddI + ATAU

ATAU ATV/r

Untuk pasien
dengan terapi AZT + 3TC
lini 1 TDF
56
Kombinasi ARV yang tidak dianjurkan

d4T + AZT ke-2 obat bekerja melalui jalur metabolik yang sama [A-II]
d4T + ddI a - Obat2 tsb memiliki toksisitas yg saling tumpang tindih [A-II]

TDF + 3TC + ABC b rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi
akan gagal virologis yang awal [A-III]

TDF + 3TC + ddI c rejimen ini menimbulkan mutasi K65R dan insidens tinggi akan
gagal virologis yang awal [A-III]

TDF + ddI + NNRTI d - rejimen ini berkaitan dengan insidens tinggi akan gagal
virologis yang awal [A-III]
a. Didanosine (ddI) adalah adenosine analogue NRTI yang biasanya dicadangkan utk rejimen lini ke-2

b. Data dari penelitian klinis pd dewasa dari kombinasi TDF + ABC + 3TC menunjukkan tingginya kegagalan virologis dan rsistensi terhadap
obat. Berdasarkan keadaan tsb. Dan kurangnya data klinis, tulang punggung NRTI ini jangan digunakan untuk pengobatan pasien nave. Laporan
lain mengatakan bahwa ABC dan TDF menimbulkan mutasi K65R, yang menurunkan kerentanan terhadap ke-2 obat.

c. Penelitian percobaan menghasilkan insidens tinggi akan mutasi K65R dan gagal virologis

57
d. Penggunaan TDF + ddI dgn boosted PI dapat dipertimbangkan dgn hati2 dan monitoring ketat sampai ada lebih banyak data [B-IV]. Dosis ddI
harus disesuaikan dgn berat badan jika digunakan bersama dgn TDF utk mengurangi risiko toksisitas
58
S T O P
Alasan Stop

Toksisitas/Efek samping
Hamil
Gagal Pengobatan
Adherence buruk
Sakit / MRS
Stok obat habis
Kekurangan Biaya
Keputusan pasien
60
Strategi menghentikan ARV

Jika ingin menghentikan ART yang berisi NNRTI


(mis: AZT+3TC+NVP, maka NVP dihentikan
lebih dahulu, dan 1 minggu kemudian baru 2
NRTI dihentikan.

NVP/EFV (NNRTI) mempunyai half life yang


panjang.

61
Pedoman baru mempercepat dimulainya terapi

2006 Stadium Klinis Kondisi lain


Jumlah Wanita
1 2 3 4 TB Hep B
CD4 hamil
<200 Ya Ya Ya Ya Ya Ya ?
Ya jika
201-350 X X Mungkin Ya Ya ?
stadium 3

>350 X X X Ya X X ?

2010 Stadium Klinis Kondisi lain


Jumlah Wanita
1 2 3 4 TB Hep B
CD4 Hamil
<200 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
201-350 Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Ya jika
>350 X X Ya Ya Ya Ya
stadium 3
EFEK SAMPING ARV

- Berdasarkan klas ARV


- Berdasarkan obat ARV
NRTI

- Toksisitas mitokondria
- Asidosis laktat / Toksisitas hepar
NRTI & toksisitas mitokondria

ZDV 3TC D4T DDC DDI


Neuropati +/- ++ ++ ++
Miopati ++
Kardiomiopati + + +
Pankreatitis + + ++
Hepatitis +/- +/- + +
Lactic acidosis + +/- + + +
Penekanan
sumsum tl ++ +/- + +
NNRTI

- ruam kulit
- hepatitis
NRTI

ZDV
Anemi, netropeni
Mual, muntah
Sakit kepala
myopathy
3TC
Sedikit efek samping
d4T
Neuropati perifer
Pankreatitis
Lipodistrofi (efek samping jangka panjang)
NNRTI

NVP
Ruam kulit berat
Hepatitis
EFV
SSP
Teratogenik (jangan diberikan pada usia
muda dalam usia reproduksi tanpa metode
KB yg aman)
Monitoring Klinis
Penilaian dasar:
Stadium penyakit HIV (WHO)
Gejala dan tanda penyakit
Monitoring terus menerus
CATAT perubahan gejala dan tanda
Berat badan
Kulit
Infeksi oportunistik
Napsu makan
Enersi
Kualitas hidup
Monitoring Klinis
Monitoring terus menerus (lanjutan)
Resolusi gejala dan tanda menunjukkan efektifitas
ART
Menetap (persisten), kambuh atau perburukan
menunjukkan kurangnya efektifitas ART,
pertimbangkan mengubah rejimen ART
Menilai dan memperkuat pentingnya adherence
yang ketat
Penilaian gejala langsung mengenai kemungkinan
toksisitas ART
Monitoring Klinis
Catatan:
Klinisi harus selalu menyadari bahwa
gejala klinis yang baru mungkin berkaitan
dengan immune reconstitution syndrome
(IRIS)
Monitoring Laboratorium
Monitoring ART
Petanda imunologi dan virologi
Toksisitas
Diagnosis infeksi oportunistik
Tes resistensi obat
Rekomendasi WHO untuk
Monitoring Laboratorium ART

Kategori Pemeriksaan laboratorium


Tes antibodi HIV, hemoglobin atau
Minimal
hematokrit
Lekosit dan hitung jenisnya (jumlah
limfosit total/TLC)
SGOT atau SGPT
Dasar
Kreatinin dan/atau Ureum
Glukosa darah
Tes kehamilan utk perempuan
Bilirubin
Yg Amilase
diinginkan Profil lemak
Jumlah CD4
Pilihan Viral load
Monitoring laboratorium untuk toleransi/toksisitas ART
Jenis ARV
Pem Laboratorium NRTI NNRTI PI
Penting pada basis dan follow-up
Darah lengkap
Urin (glukosa, protein, mikroskopis)

Sesuai Indikasi melalui gambaran klinis


SGOP / SGPT
Serum amilase
Serum kreatinine / ureum
Creatine Phosphokinase (CPK)
Serum trigliserida
Glukosa darah
Frekuensi pemeriksaan kimia darah
Utk pasien dengan NVP
GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan
Jika GPT abnormal pada basis atau jika timbul
gejala
GPT pd 2 minggu dan pd 1 bulan

Pd kasus lain, setiap 3 bulan


Hemoglobin setiap 3 bulan, atau lebih sering jika
ada indikasi klinis
Kreatinin, glukosa, amilase dan lipid jika ada indikasi
klinis
Perubahan CD4 & viral load yang
diharapkan selama ART

Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln pertama


Penurunan Viral load sampai <50 copies/ml
pd 80-90% kasus pd 24 minggu
Perubahan CD4 selama ART:
Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun
pertama
Peningkatan CD4 : 100 pd tahun
berikutnya
Variasi CD4
Lebih rendah (30%) pada pagi hari
Korelasi terbalik dengan cortisol
Musim: lebih rendah pd musim
panas (200/ul)
Sensitif terhadap infeksi
TB menurunkan CD4
Jadwal follow-up ODHA menurut Stadium Klinis & statusnya

Stadium klinis Status ODHA Jadwal follow-up


Stadium 1 Wanita hamil Follow-up pada kunjungan antenatal.
atau 2 Lakukan intervensi PMTCT
Post-partum Pada 2 minggu post-partum, selama
atau menyusui kunjungan imunisasi bayi. Selanjutnya
setiap 3 bulan.
Orang dewasa Setiap 6 bulan (kecuali jika timbul
lain masalah baru)
Stadium 3 Pasien TB yang Setiap bulan digabungkan dengan
atau 4 diobati kunjungan follow-up untuk TB
Semua pasien Jika tidak dengan ART, setiap bulan,
kecuali timbul masalah
Jika memulai ART:
Setiap 2 minggu untuk 1 bulan
pertama, selanjutnya setiap bulan,
kecuali timbul masalah.