ENFERMEDAD DE STILL

DEL ADULTO
Rocio Luna Tentle
Residente de Medicina Interna
 1896: George Still describe por
1896: George Still describe por
primera vez en nios
primera vez en nios
caracterizada por fiebre diaria,
caracterizada por fiebre diaria,
artritis y Rash
artritis y Rash
Artritis idioptica juvenil sistmica
(Systemic onset of Juvenile Idiopatic
Arthritis)

1971: Bywaters describe una

1971: Bywaters describe una
enfermedad parecida a la
enfermedad parecida a la
enfermedad de Still en adultos
enfermedad de Still en adultos

Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
 Muy rara:
Muy rara:
incidencia
incidencia Prevalencia:
anual de
anual de 1Prevalencia:
a 34 casos
0.26 a 0.4:
0.26000
a 0.4: pora134
1 casos
milln
100 por 1 milln
100 000
habitantes
habitantes

Dos picos:
Dos ypicos: Mas comn
15-25 de Mas comn
15-25 y de en mujeres
35-45 aos en mujeres
35-45 aos

Castaeda S., Blanco R., Gonzalez Gay M.: Adult-onset Stills disease: Advances in the treatment. Best Practice
& Research Clinical Rheumatology. 2016. 1-17
 Etiopatogenia

Aun incierta
Aun incierta

Predisposicin gentica: HLA-B17, HLA-B18,

Predisposicin gentica: HLA-B17,yHLA-B18,
HLA-B35, HLA-DR2, HLA-Bw35, HLA-
HLA-B35, HLA-DR2, HLA-Bw35, y HLA-
DR7
DR7

Infecciones previas: parvovirus B19, rubeola,

Infecciones
7, previas: parvovirus B19, rubeola,
echovirus EpsteinBarr, citomegalovirus,
echovirus 7, EpsteinBarr, citomegalovirus,
Coxsackie B4, Chlamidia, Yersinia
Coxsackie B4, Chlamidia, Yersinia

Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
 Interleucina Activacin de
IB, TNF-a, IL- TLR7:
6, B8 produccin
IL 18: citocinas
IL 1: Marcador
de actividad,
Estimulaci crucial en la
proinflamatoria
enfermedad n en la s e INFg por un
estimulaci mecanismo de
activa no tratada produccin n de sealizacin
IL 1B:
proliferacin de de ferritina macrfagos mediado por
neutrofilos y MyD88
diapedesis, Relacionado con
correlacionada actividad y
con severidad disminuye con
tratamiento

Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
 Interleucina 1b y
Interleucina 1b y IL 21, IL 23:
6: diferenciacin IL 21, IL 23:
6: diferenciacin diferenciacin
de linfocitos Th diferenciacin
de linfocitos Th linfocitos Th 17
17 linfocitos Th 17
17
Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
 Manifestaciones clnicas

Intermitente
Intermitente oo
Autolimitado o
Autolimitado o Crnico
Crnico
policclico
policclico
monofsico
monofsico articular
articular
sistmico
sistmico

Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
 Manifestaciones clinicas

Fiebre: diaria,
Fiebre:mayor
usualmente diaria,39,
usualmente
dos veces almayor
da, se 39,
dos veces
resuelve al da,
en unas se
horas,
resuelve
puede en unas20%
persistir horas,
puede persistir 20%

Manifestaciones
Rash: macular o Manifestaciones
musculoesqueleticas:
Rash: macular o
maculopapular, musculoesqueleticas:
artritis es la principal
maculopapular,
asalmonado en tronco y artritis es la principal
manifestacin, al inicio
asalmonado manifestacin,
en tronco y leve y localizada,
extremidades, al inicio
se
extremidades,
ocasionalmente en palmas agravalevecon
y localizada,
el curso desela
ocasionalmente en
y plantas, usualmentepalmas agrava
enfermedad. Afecta la
con el curso de
y plantas,ausualmente
acompaa la fiebre enfermedad.
rodillas, Afecta
muecas,
acompaa a la fiebre rodillas,ymuecas,
tobillos codos
tobillos y codos

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 Otras manifestaciones clnicas

Hepticas: ligera elevacin de enzimas hepticas. Hepatitis

Hepticas: ligera elevacin de enzimas hepticas. Hepatitis
fulminante
fulminante

Esplenomegalia: 30-65%
Esplenomegalia: 30-65%

Linfadenopatias y faringitis: crecimiento leve de ganglios de los

Linfadenopatias y faringitis:
ganglios linfticos crecimiento
cervicales, faringitisleve de ganglios de los
no supurativa
ganglios linfticos cervicales, faringitis no supurativa

Corazn y pulmn: pericarditis, pleuritis, derrame pleural, e

Corazn y pulmn:
infiltrados pericarditis,
pulmonares. pleuritis,
Dolor pleuralderrame
y disneapleural, e
infiltrados pulmonares. Dolor pleural y disnea
Sndrome hemofagocitico reactivo: activacin de macrfagos
Sndrome
maduros hemofagocitico
que fagocitan clulas reactivo: activacin
hematopoyeticas. Sede macrfagos
manifiesta con
maduros que fagocitan clulas hematopoyeticas.
pancitopenia y SIRA Se manifiesta con
pancitopenia y SIRA

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
Castaeda S., Blanco R., Gonzalez Gay M.: Adult-onset Stills disease: Advances in the treatment. Best Practice
& Research Clinical Rheumatology. 2016. 1-17
 Hallazgos de laboratorio
Leucocitosis con
neutrofilia (98%)
Reactantes de
fase aguda: PCR Anemia de los
(82%) trastornos
inmunoglubulin cronicos (69%)
as (46%)

Bilirrubinas Trombocitosis
normales (88%) reactiva

Enzimas Enzimas
colestasicas hepatocelulares
(40%) elevadas (62%)

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 Hallazgos de laboratorio
Coagulacin:
elevacin de tiempos y
coagulacin
intravascular
diseminada
Ferritina (99%): 1000-
Germinal center 1500ng/ml,
kinase-like kinase correlacin con
(GLK) elevado actividad. E 40% S
80%

Ferritina glucosilada:
Elevacin Il-6, FNT, mas especifico 50-
IFG 80% en STILL <20% S
43% E 93%

ANAs negativos
(100%) Factor
reumatoide negativo
(95%)

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
Castaeda S., Blanco R., Gonzalez Gay M.: Adult-onset Stills disease: Advances in the treatment. Best Practice
& Research Clinical Rheumatology. 2016. 1-17
 Manifestaciones
radiologicas

Tardias 40%:
Estrechamiento no erosivo
Raras: anquilosis
de los espacios articulares
Hinchazn de los tejidos interfalangicas,
carpometacarpianos e
blandos o leve derrame intertarsales, metatarsales,
intercarpianos de la
articular columna cervical, cadera y
mueca, que a menudo
rodilla
progresa a la anquilosis
sea

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 Hallazgos patolgicos
No especificos

Diagnostico diferencial

Piel: inflamacin perivascular de la dermis superficial

con linfocitos e histiocitos. Inmunofluorecencia negativa
para complemento y anticuerpos

Liquido pleural, pericardico y sinovias: exudado

inflamatorio

Hgado: inflamacin periportal leve con infiltracin

monocitica

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 Diagnostico

Clnico
Clnico

Exclusin de patologas
Exclusin neoplsicas,
infecciosas, de patologas
infecciosas, neoplsicas,
autoinmunes y autoinflamatorias
autoinmunes y autoinflamatorias
Virales
Viralesy leucemia
Linfoma
Linfoma
Fiebre y leucemiafamiliar, fiebre
Mediterranea
Fiebre Mediterranea
periodica mediada por familiar,
TNF fiebre
periodica mediada por TNF

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 Diagnostico diferencial
Brucellosis,
Infecciones piogenas Endocarditis tuberculosis,
yersiniosis

Cancer de colon, rion

Hepatitis Viral Linfomas
o pulmon

Leucemia, sindromes Linfadenopatia Angio- Sindromes

mieloproliferativos immunoblastica paraneoplasicos

Polimiositis,
PAN Vasculitis dermatopolimiositis,
LES

Artritis Seronegativa Sarcoidosis Artritis reactiva

Sindromes hereditarios Enfermedad de

Sindrome de Sweet
autoinflamatorios Whipple

Hipersensibilidad por Sindrome de Schnitzler

farmacos

Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
 80.6% sensibilidad 96.2% sensibilidad 92.1% especificidad

Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 80.6% sensibilidad y 98.5% especificidad
Mahroum N, et al., Diagnosis and classification of adult Stills disease, Journal of Autoimmunity (2014)
 Complicaciones

Manifestaciones clinicas raras

Manifestaciones clinicas raras
Hepatitis fulminante
Hepatitis fulminante
Miocarditis, necrosis miocrdica
Miocarditis,
SIRA, enfermedadnecrosis miocrdica
pulmonar restrictiva, Complicaciones que ponen en
SIRA, enfermedad
derrame pleural pulmonar restrictiva, Complicaciones
peligro la vida que ponen en
derrame pleural
Aplasia pura de clulas rojas peligro la vida
Aplasia inapropiada
pura de clulas rojas Sndrome de activacin hemofagocitica
Secresin de ADH, Sndrome de activacin hemofagocitica
Secresin inapropiada de ADH, Coagulacion intravascular diseminada
hiponatremia Coagulacion intravascular diseminada
hiponatremia Purpura trombocitopenica trombotica
Derrame pericardico, tamponade Purpura trombocitopenica
Serositis pericardico, tamponade
Derrame Hemorragia alveolar difusa trombotica
Hemorragiaarterial
Hipertensin alveolar difusa
pulmonar
Serositis (aseptica) con pleiocitosis
Meningitis
Meningitis (aseptica) con pleiocitosis
Hipertensin
Choque sptico arterial pulmonar
neutrofilica Choque sptico
EVCneutrofilica
EVC
Microangiopatia trombotica cerebral
Microangiopatia
diseminada trombotica cerebral
diseminada

Kadavath S., Petros Efthimiou P., Adult-onset Stills diseasepathogenesis, clinical manifestations, and new
treatment options. Annals of Medicine, 2015.
Castaeda S., Blanco R., Gonzalez Gay M.: Adult-onset Stills disease: Advances in the treatment. Best Practice
& Research Clinical Rheumatology. 2016. 1-17
 Tratamiento

Antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) (20%)

Frmacos
Frmacos
Corticoesteroides (60%)
0.5-1mg/kg/dia

de
de
40-45% dependencia a esteroides o
efectos adversos

primera
primera
Farmacos anti-reumaticos
modificadores de la enfermedad:

lnea
lnea
metotrexate, hidroxicloroquina,
azatioprina, leflunomida, ciclosporina
A

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 Agentes biolgicos

Infliximab (IFX): 3-5 mg/kg

Inhibidores en la semanas 0, 2, y 6 y
despues cada 6 a 8 semanas
Etanercept (ETA): 25mg cada
de TNF dos semanas por 6 meses
Adalimumab

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 Antagonistas IL-I

Anakinra (ANK): 50-100 mg

Anakinra (ANK): 50-100 mg
subcutaeos
subcutaeos
Mejora en los sntomas (dolor
Mejora en los sntomas (dolor
articular: 87.8%, rash: 58.5%, fiebre:
articular:
78%, 87.8%,
anemia, rash: 58.5%, fiebre:
linfadenopatias) Canakinumab: cada 8
78%, anemia, linfadenopatias) Canakinumab: cada 8
Menores sntomas sistmicos semanas
Menores sntomas sistmicos
Remisin de la enfermedad semanas
Remisin de la enfermedad Rilonacept: cada semana
Ahorradores de esteroides
Ahorradores de esteroides
Rilonacept: cada semana
Disminucin PCR, VSG, ferritina,
Disminucin PCR, VSG, ferritina,
leucocitosis
leucocitosis

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 Inhibidores de IL-6

Casos
Casos
refractarios
refractariosaa
inhibidores
inhibidoresdede
TNF-a
TNF-a
Tocilizumab
Tocilizumab Remisin tras
Remisin tras
(TCZ):
(TCZ):
55aos
aosde
de
suspender
suspenderelel
frmaco
frmaco
8 mg/kg cada
8 mg/kg cada
44semanas
semanas
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 Inmunoglobulinas
Inmunoglobulinasintravenosas:
intravenosas:22g/kg
g/kgen
en22aa55dias
dias
cada mes
cada mes

Rituximab
Rituximab(RTX):
(RTX):Anti
AntiCD20
CD20

Abatacept: proteina de fusin de CTLA4 que

Abatacept: proteina de fusin de CTLA4 que
bloquea la union de CD28 disminuyendo
bloquea la union de CD28 disminuyendo la la
activacion de linfocitos
activacion de linfocitos

Castaeda S., Blanco R., Gonzalez Gay M.: Adult-onset Stills disease: Advances in the treatment. Best Practice
& Research Clinical Rheumatology. 2016. 1-17
Castaeda S., Blanco R., Gonzalez Gay M.: Adult-onset Stills disease: Advances in the treatment. Best Practice
& Research Clinical Rheumatology. 2016. 1-17