Nama : Tn.

M
Umur : 54 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bulurejo benjeng, Gresik
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Tanggal MRS : 25 April 2017
Tgl Pemeriksaan: 25 April 2017
 Keluhan Utama : nyeri pinggang kiri

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke RSUD Ibnu Sina Gresik
dengan keluhan nyeri pinggang kiri
sejak 3 hari sebelum masuk RS. Pasien
juga mengeluh perut terasa sebah dan
mual,nafsu makan mulai menurun.
Badan terasa lemas dan buang air kecil
sedikit-sedikit.
 Riwayat penyakit dahulu :
-Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti
ini
-DM (-),HT (+)
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak ada yang pernah sakit seperti ini.
Riwayat alergi :
Tidak ada alergi obat-obatan dan makanan.
 Keadaan umum : lemah
Kesadaran : compos mentis.
Vital Sign
TD : 150/80 mmHg
Suhu aksiler : 36,5 C
Nadi : 76 x/menit
RR : 22 x/menit
 Kepala / Leher :
Mata : cowong (+)
anemis (+)
icterus (-)
Hidung : epistaksis (-), sekret (-)
Telinga : perdarahan (-)
penurunan pendengaran (-)
Mulut : cyanosis (-)
perdarahan gusi (-)

Tidak ada pembesaran KGB

Tidak ada pembesaran thyroid
 Thorax :
Dinding dada : bentuk normal
Paru :I: pergerakan dinding dada
simetris+/+
P : fremitus raba simetris +/+
P : sonor +/+
A : Wheezing -/- Ronkhi -/-
Jantung :
I : tidak tampak ictus cordis
P : tidak teraba ictus cordis
P : batas kiri midclavicular line sinistra
ics V batas kanan parasternal line dextra
A : S1 S2 Tunggal, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen :
I : perut datar
A : Bising usus (N)
P : lien tidak teraba, hepar tidak
teraba, ren tidak teraba, nyeri
tekan (-) epigastrium, distended
(-) turgor dan tonus normal
P : tympani

Ekstremitas :
Akral hangat Oedema
+ + - -
+ + - -
 Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Darah Lengkap

HB 8,9 L : 13.0-17 g% ; P : 11.4-15.1

g%
Leukosit 8600 4.500 11.000

Laju Endap Darah 30 L : 0-15 ; P : 0-20

Hitung Jenis 2/0/0/83/13/2 1-2/0-1/3-4/40-50/20-40/4-8

PCV 40,8 L : 40-50% ; P : 37-47%

Trombosit 217000 150.000-350.000/L

MCV 91 80-94
MCH 29 26-32

MCHC 32 32-36
 Nama pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SGOT 29,8 0-31 L

SGPT 24,7 0-32 /L

BUN 123,7 4.8 23 mg/dl

Serum Creatinin 17,18 0.7 1,2 mg/dl

Uric Acid 12,1 3,4 - 7,0 mg/dl

Bilirubin direct 0,26 <0,2 mg/dl

Bilirubin Total 0,49 0,1 - 1,2

Natrium 132 136-145 mmol/Liter

Kalium 6,4 3,5-5,1 mmol/Liter

Calsium 8,7 8,1-10,4 mg/dl

Clorida 104 97-111 mmol/Liter

 Rumus cocroft gault

LFG
1x(140-usia)xBB = 1 x(140-54)x58
72 xcreatinin plasma 72x 17,18

= 4988
1236

= 4,03
 TPL PPL Inistial. Ass Planning

Tn. S, 54 tahun Planning Dx:

Anamnesa: BOF
Nyeri pinggang
USG Abdomen
sebelah kiri
Perut terasa
sebah
Mual
Nafsu makan Dyspepsia Dyspepsia Planning Tx:
mulai menurun Inf. Kidmin 7tpm
BAK sedikit Inj. Ondan 2x4mg
Tabl. Amlodipin
Pemeriksaan fisik:
Mata cowong dan PGK V PGK V 1x5mg
anemis Hemodialisa
TD: 150/80 Hipertensi Hipertensi
Pemeriksaan Lab: Anemia Planning Mx:
Hb: 8,9 TTV
Bun: 123,7 Azotemia Produksi
Sc: 17,18
Urin/24jam
UA: 12,1 Hiperkalemia
Kalium: 6,4
TERIMA KASIH