Lia Nurul Latifah

Firdha Silvia Prabekti

Sitti Nursanti
 Pengkajian
Pasien mengeluh pusing dan mual
Keluhan
utama

Pasien dtang ke RS dengan post KLL,

terserempet truk, kepala kebentur, terdapat luka
Alasan
masuk RS di kepala dan lutut

TD : 108/65 mmHg, N : 110 x/menit, RR : 15

Riwayat
kesehatan dan
x/menit, S : 37
riwayat
kesehatan
Pasien mempunyai riwayat TB
dahulu
 Pemeriksaan Fisik
Area Hasil
pemeriksaan
Penampilan Pasien terlihat lemas, CM
umum
Kulit Lembab, terdapat beberapa luka gores di leher, kedua tangan, kedua
kaki dengan luka di lutut kiri
Kuku CRT < 3 detik, terdapat luka di kuku kanan jari telunjuk dan tengah

Mata Konjungtiva pucat, lebbam di mata kiri

Mulut Teradapat luka memar di mulut kanan
Leher dan kepala Terdapat luka memanjang 5 cm di leher kanan, luka lebam di belakang
telinga kanan
Thorax Inspeksi : dada simetris, terdapat penggunaan otot bantu nafas, tidak
ada jejas
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, ictus cordis terba
Perkusi : bunyi sonor, tidak ada indikasi adanya cairan atau udara di
paru-paru
Auskultasi : terdapat suara S1 dan S2, vesikuler
Abdomen Inspeksi : simetris, terdapat lebam di pinggang kanan
Auskultasi : bising usus 8 x/menit
Perkusi : suara tympani, tidak terdapat asietes
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan, VU teraba tidak
penuh

Ekstermitas Atas : teraba hangat, kekuatan otot 5/5, luka lecet di kedua
tangan
Bawah : teraba agak dingin, kekuatan otot 5/5, luka di lutut
kiri dan di jahit

Hasil CT-Scan Head CT-Scan : Gambaran odema serebri

Torax : Cord and pulmo dbn
Pengkajian nyeri Terapi

O : nyeri hilang timbul Manitol 4 x 100 ml

P : kepala bergerak sedikit Infus D5 1/2NS 1500 ml/24
akan menimbulkan pusing jam
Q : sepeti di tusuk-tusuk Ceftriaxone 2x1 gr
R : kepala Ketorolac 3x30 mg
S : skala 7 Kutoin 3x100 mg
T : nyeri muncul terus
menerus
U : pasien mengatakan nyeri
di karenakan benturan
V : pasien berharap nyeri
dapat berkurang
 Analisa Data
Data Masalah Etiologi
DS : Nyeri akut Agen
Pasien mengatakan nyeri skala 7 di tusuk-tusuk dan muter, cidera fisik
selama 15 menit di kepala, ketika bergerak. (trauma)
Pasien post KLL dengan benturan di kepala (tidak pake helm)

DO :
Pasien terlihat menahan nyeri
TD 108/65 mmHg, N 110 x/menit
Pasien terlihat tegang
DS : Resiko Trauma
Pasien mengatakan pusing muter dan cekot-cekot ketika ketidakefekt
bergerak ifan perfusi
jaringan
DO : otak
Terdapat luka di area kepala
Head CT-Scan : gambaran odema cerebri
TD 108/65 mmHg, N 110 x/menit, RR 15 x/menit Suhu 370C
DS : Mual Peningkatan
Pasien mengatakan mual tiap makan tekanan
dan muntah saat makanan masuk intrakranial
karena pusing muter saat mengunyah (TIK)

DO :
Status hidrasi cukup, kuit lembab
Head CT-Scan : gambaran odema
cerebri
TD 108/65 mmHg, N 110 x/menit, RR
15 x/menit Suhu 370C
 Prioritas diagnosa keperawatan

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisik

2. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor
resiko trauma
3. Mual b/d peningkatan tekanan intrakranial (TIK)
 Catatan Perkembangan
No. Dx Tgl/Jam Implementasi Evaluasi

1 29/5/2017 Mengkaji nyeri : nyeri skala 7 di tusuk- S:

pagi 07.00 tusuk dan muter, selama 15 menit di pasien mengatakan
kepala, ketika bergerak. Pasien terlihat nyeri berkurang ke
menahan nyeri skala 4
O:
08.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg TD 108/65 mmHg, N
110 x/menit
10.00 TTV : TD 108/65 mmHg, N 110 x/menit Pasien terlihat rileks
A:
11.50 Mengkaji nyeri : nyeri berkurang ke Masalah nyeri belum
skala 4 dan pasien terlihat rileks. teratasi
P:
Monitor TTV,
Monitor Nyeri,
ajarkan nafas dalam,
dan kurangi stimulus
 2 29/5/2017 S:
pagi 08.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg Pasien mengatakan
masih pusing, mual,
08.10 Injeksi anti kejang kution 100 mg dan agak sesak nafas
O:
10.00 Memposisikan pasien semi fowler TD 108/65 mmHg, N
110 x/menit, RR 15
12.00 TTV : TD 108/65 mmHg, N 110 x/menit, RR 15 x/menit, Suhu 370C,
x/menit, Suhu 370C, pasien CM pasien CM
A:
13.30 Mengganti infus dengan mannitol 100 ml Masalah resiko
ketidakefektifan
Mengkaji TIK : masih pusing, mual, dan agak perfusi jaringan otak
sesak nafas belum teratasi
P:
Monitor TTV dan
TIK, terapi oksigen 3
l/m, terapi lanjut
 1 29/5/2017 S:
Siang 15.00 Mengkaji nyeri : nyeri skala 7 di tusuk- pasien mengatakan
tusuk dan muter, terus menerus, ketika nyeri berkurang ke
bergerak. Pasien terlihat gelisah dan terus skala 5 dan pasien
bergerak masih gelisah.

15.10 Mengedukasi keluarga pasien agar O:

meminimalkan stimulus pada pasien untuk TD 110/67 mmHg, N 120
mencegah nyeri x/menit, pasien terlihat
tegang
16.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg
A:
17.00 TTV : TD 110/67 mmHg, N 120 x/menit Masalah nyeri akut
belum teratasi
17.00 Mengkaji nyeri : nyeri berkurang ke skala 5
dan pasien masih tegang. P:
Monitor TTV dan nyeri,
ajarkan nafas dalam
 2 29/5/2017 S:
Siang 15.00 Mengkaji TIK: pasien mengatakan Pasipasien mengatakan masih
sesak nafas, pusing, dan mual pusing, mual, dan sesak nafas
sudah tidak ada
15.10 Memposisikan pasien semi fowler
dan memasang terapi oksigen O:
dengan nasal kanul 3 l/m TD 110/67 mmHg, N 120
x/menit, RR : 15 x/menit, suhu
16.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg 36,80C, pasien CM
17.00 Injeksi anti kejang kution 100 mg
A:
18.00 TTV : TD 110/67 mmHg, N 120 Masalah resiko ketidakefektifan
x/menit, RR : 15 x/menit, suhu perfusi jaringan otak belum
36,80C, pasien CM teratasi

19.30 Mengganti infus dengan mannitol P :

100 ml Monitor TTV dan TIK, terapi
lanjut, edukasi keluarga untuk
19.40 Mengkaji TIK : masih pusing, mencegah peningkatan TIK
mual, dan sesak nafas sudah tidak dengan mengurangi stimulus
ada

Melepas terapi oksigen

 3 29/5/2017 S:
Siang 14.20 Mengkaji mual pasien : pasien Pasien mengatakan pasien
mual ketika makanan masuk dan makan snack sore sedikit, makan
saat mengunyah kepalanya muter, malam 4 sendok, masih merasa
makan pagi tidak dimakan, mual
makan siang dimakan hanya 2
sendok O:
TD 110/67 mmHg, N 120
14.30 Edukasi keluarga dan pasien x/menit, RR : 15 x/menit, suhu
untuk makan sedikit tapi sering 36,80C, pasien CM, mukosa bibir
lembab, turgor kulit baik
17.00 TTV : TD 110/67 mmHg, N 120
x/menit, RR : 15 x/menit, suhu A:
36,80C, pasien CM, mukosa bibir Masalah mual belum teratasi
lembab, turgor kulit baik
P:
19.00 Mengkaji pola makan : pasien Monitor TTV dan mual pasien,
makan snack sore sedikit, makan monitor pemberian cairan D5
malam 4 sendok, masih merasa 1/2NS, edukasi untuk
mual menambah asupan cairan.

20.00 Kolaborasi pemberian cairan D5

1/2NS sebanyak 1500 ml/24 jam
 1 30/5/2017 S:
pagi 07.00 Mengkaji nyeri : nyeri skala 5 di Pasien mengatakan nyeri
tusuk-tusuk dan muter, selama 10 berkurang ke skala 4 dan pasien
menit di kepala, hilang timbul, rileks.
ketika bergerak. Pasien terlihat
menahan nyeri O:
TD 120/67 mmHg, N 98 x/menit
08.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg
A:
10.00 TTV : TD 120/67 mmHg, N 98 Masalah nyeri akut belum
x/menit teratasi

10.10 Mengajarkan teknik nafas dalam P:

Monitor TTV dan nyeri pasien
13.00 Mengkaji nyeri : nyeri berkurang
ke skala 4 dan pasien rileks.
 2 30/5/201
pagi o7.00 Mengkaji TIK: pasien mengatakan
nafasnya agak sesak , pusing, dan
mual
07.10 Memposisikan pasien semi fowler
dan memasang terapi oksigen
dengan nasal kanul 3 l/m
07.15 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg
08.00 Injeksi anti kejang kution 100 mg
10.10 Mengganti infus dengan mannitol
100 ml
10.20 TTV : TD 120/67 mmHg, N 98
x/menit, suhu 360C, pasien CM
Mengedukasi keluarga pasien dan
pasien untuk mengurangi
stimulus agar pusing dan mual
berkurang
13.00 Mengkaji TIK : masih pusing,
mual berkurang, dan sesak nafas
sudah tidak ada
S:
pasien mengatakan masih pusing,
mual berkurang, dan sesak nafas
sudah tidak ada
O:
TD 120/67 mmHg, N 98 x/menit,
suhu 360C, pasien CM. Pasien
terlihat rileks, posisi semi fowler
A:
Masalah resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak belum
teratasi
P:
Monitor TTV dan TIK, kurangi
stimulus pasien, terapi lanjut.
 3 30/5/2017
pagi 07.15 Mengkaji mual pasien : pasien
sudah tidak mual, makan pagi
habis porsi, asupan cairan
pasien cukup (2 gelas).
10.10 TD 120/67 mmHg, N 98 x/menit,
mukosa bibir lembab, turgorkulit
baik
10.20 Edukasi terkait pemenuhan
nutrisi pasien untuk
mempercepat proses
penyembuhan dengan makanan
tinggi protein.
13.00 Mengkaji nutrisi pasien : pasien
menghabiskan porsi makan
siang dan snack pagi.
S:
pasien menghabiskan porsi
makanan pagi dan siang,
mualsudah tidak ada.
O:
TD 120/67 mmHg, N 98 x/menit,
mukosa bibir lembab,
turgorkulit baik
A:
Masalah mual teratasi
P:
-
 1 31/5/2017 S:
pagi 07.30 Mengkaji nyeri : nyeri skala 4 Pasien mengatakan nyeri
muter, selama 5 menit di kepala, berkurang ke skala 2 dan
hilang timbul, ketika berpindah. pasien rileks.

08.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg O:

TD 120/70 mmHg, N 86
10.00 TTV : TD 120/70 mmHg, N 86 x/menit
x/menit
A:
10.10 Menerapkan teknik nafas dalam Masalah nyeri akut teratasi
sebelum pasien berpindah
P:
10.20 Mengajarkan manajemen nyeri -
pada pasien

10.20 Mengkaji nyeri : nyeri berkurang

ke skala 2 dan pasien rileks.
 2 31/5/2017 S:
pagi 07.30 Mengkaji TIK: pasien mengatakan tidak pasien mengatakan tid
sesak , pusing berkurang, dan tidak ada berkurang, dan tidak a
mual
O:
08.00 Injeksi analgesic ketorolac 30 mg TD 120/70 mmHg, N 8
Injeksi anti kejang kution 100 mg 36,70C, pasien CM

10.00 Mengganti infus dengan mannitol 100 ml A :

TTV : TD 120/70 mmHg, N 86 x/menit, Masalah resiko ketidak
suhu 36,70C, pasien CM jaringan otak teratasi

Mengedukasi keluarga pasien dan pasien P:

10.10 untuk mobilisasi berpindah secara Monitor TTV
bertahap ketika pasien tidak merasa
pusing, dan berhenti ketika merasa
pusing