PRESENTASI KASUS

ILMU KESEHATAN JIWA

Pembimbing :
dr. Hening Madonna, Sp.KJ

Pernyusun :
Farida Fidiyaningrum (1102011099)
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HF
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/umur : 29 Mei 1988 (29 Th)
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakhir : SMA
Status pernikahan : Cerai Hidup
Status pekerjaan : Anggota Polisi
Alamat : Buaran 15/8
Jatinegara, Jakarta Timur
Tanggal masuk perawatan : 08 Juli 2017 di bangsal
melati
 Riwayat Psikiatri
Autoanamnesis : Pada tanggal 10 Juli di bangsal melati

Alloanamnesis : Dilakukan anamnesis kepada teman pasien pada tanggal

15 Juli 2017 di bangsal melati

Keluhan Utama :
Pasien mengamuk dan melakukan gerakan-gerakan tidak beraturan yang
tidak disadari pasien.

Keluhan Tambahan :
Pasien berbicara melantur dan mengeluarkan kata-kata kasar, serta
mendengar bisikan-bisikan.
 RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD RS Polri pada hari Sabtu tanggal 08 Juli

2017, diantar oleh teman kantor pasien dengan keluhan
mengamuk, berbicara kasar tanpa disadari, melakukan gerakan-
gerakan yang tidak disadari, serta mendengar bisikan-bisikan
goib. Hal ini disebabkan karena pasien putus minum obat
selama 3 hari.
Pasien mengaku bahwa pasien merupakan pasien jiwa RS Polri
sejak tahun 2011. Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa setelah pasien menikah dengan istrinya. Pasien
beranggapan bahwa istrinya ingin membunuhnya dan
mengambil hartanya dengan cara membuat pasien gila. Hal ini
karena pasien pernah mendapat bisikan bahwa penyakitnya itu
akibat ulah istrinya.
 Sebelum datang kerumah sakit pasien sempat berobat
kebeberapa orang pintar, namun tidak kunjung sembuh, dan
pasien mendapatkan informasi dari orang pintar tempatnya
berobat bahwa hal ini diakibatkan karena istrinya.
Selanjutnya bisikan-bisikan aneh juga sering didengar oleh
pasien. Pasien mengatakan bahwa bisikan berisi mengenai
ejekan kepada Tuhan yang ada di atas. Bisikan mengenai
perintah untuk menyakiti orang lain atau menyakiti dirinya
sendiri disangkal oleh pasien.
Pasien juga memiliki kepercayaan mistik, yakni percaya
adanya khodam (pembantu dari dimensi gaib). Jika pasien
menunjuk atau menulis nama orang yang dianggap memiliki
kodam, tiba-tiba tubuh pasien bergerak tak menentu.
 Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah melihat hal-hal
gaib disekitarnya, namun jika pasien menunjuk kearah sekitar
yang dianggapnya ada hal gaib tiba-tiba tubuh pasien bergerak
tak menentu. Namun pasien mengaku sering melihat sosok
almarhum kedua orang tuanya setelah selesai solat.
Saat lebaran pasien pulang kampung kedesanya untuk
sekaligus mengurus surat cerai dengan istrinya. Namun disaat
itu pula penyakitnya kambuh dan pasien dilarikan ke rumah
sakit jiwa solo dan dirawat disana selama 20 hari. Selanjutnya
pasien kembali ke jakarta untuk bekerja, dan selang sepuluh
hari pasien mulai kambuh lagi akibat tidak mengkonsumsi
obatnya. Lalu pasien dilarikan lagi ke RS Polri Kramat Jati.
Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala atau
menggunakan zat psikoaktif. Pada saat pemeriksaan, pasien
tidak merasa sedih, kurangnya minat dan aktivitas menurun.
Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gangguan Psikiatri
Pasien memiliki riwayat pengobatan jiwa dengan diagnosis
skizofrenia sejak 7 tahun yang lalu di RS Polri, namun tidak
rutin kontrol dan minum obat, sehingga sering kambuh.

Gangguan Medik
Pasien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit karena
penyakit lain, tidak ada trauma kepala, kecelakaan ataupun
operasi

Penggunaan Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengaku suka merokok, pernah mengkonsumsi
alkohol, namun tidak pernah mengkonsumsi zat-zat
adiktif lainnya.
 Skema Perjalanan Penyakit
8

5
Gejala

0
2011 2012 2013 2014 2015 2016 juni 2017 juni 2017 Juli 2017
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Masa prenatal dan perinatal

Pasien lahir di bidan desa Solo, Jawa Tengan. Selama kehamilan

kondisi ibu sehat. Kehamilan selama 9 bulan dan persalinan
dilakukan secara normal.

Masa kanak-kanak dan remaja

Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya dan mempunyai 4 saudara

kandung. Pasien tumbuh dan berkembang sehat seperti anak lain.
Pasien merupakan anak yang ramah dan pandai bergaul.
Riwayat Pendidikan

SD : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SD tanpa pernah

tinggal kelas. Prestasi sekolahnya baik.
SMP : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SMP tanpa
pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahny baik.
SMA : Pasien menyelesaikan pendidikannya di SMA tanpa
pernah tinggal kelas. Prestasi sekolahnya baik.

Riwayat Pekerjaan

Pasien bekerja sehari-hari sebagai anggota kepolisian di

polda metro jaya.
Kehidupan beragama

Pasien seorang penganut agama Islam. Pasien termasuk rajin

sholat dan mengaji.

Kehidupan sosial dan perkawinan

Pasien menikah pada tahun 2011 dijodohkan oleh orangtuanya,

setelah menikah beberapa bulan pasien ditinggalkan oleh istrinya
karena penyakitnya. Dari pernikahan tersebut pasien memiliki
keturunan yakni anak perempuan.

Riwayat Pelanggaran Hukum

Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan

tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan
hukum.
 Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ke 5 dari 5 bersaudara.

 Status Mental
Deskripsi Umum Penampilan
Pasien laki-laki berusia 29 tahun dengan penampilan fisik yang sesuai dengan
usianya, berbadan tinggi serta kurus, rambut hitam ikal, dan kulit sawo matang.
Pasien dapat merawat diri dan kebersihan cukup.
Kesadaran
Kesadaran Neurologik : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien sedang berbicara dengan teman disebelah
kamarnya
Selama wawancara : Pasien terlihat tenang dan dapat menjawab
pertanyaan dengan baik, konsentrasi tidak terganggu. Saat wawancara
berlangsung pasien terlihat kooperatif.
Sesudah wawancara : Pasien masih tampak ramah dan tenang, di
akhirwawancara juga demikian.
Sikap terhadap pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif

Pembicaraan

Pasien dapat berbicara lancar dan spontan, artikulasi jelas dan ide
cukup
Mood Eutimia (saat pemeriksaan)

Afek Tumpul (saat pemeriksaan)

 GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi :
auditori : mendengar bisikan-bisikan yang membuat dirinya seperti ini
adalah istrinya, dan mendengar bisikan-bisikan yang menjelek-
jelekan Tuhan.
visual : Terkadang melihat almarhum kedua orangtuanya sehabis sholat.

Ilusi : Tidak ada

Depersonalisasi : Tidak ada

Derealisasi : Tidak ada

 FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf pendidikan : SMA

Pengetahuan umum : cukup baik

Kecerdasan : cukup baik

Konsentrasi : cukup baik

Orientasi :

Waktu Baik (pasien dapat menyebutkan pemeriksaan pada siang

hari)
Tempat Baik (pasien tahu sekarang sedang berada di RS Polri)
Orang Baik (pasien dapat mengenali dirinya dan orang di
sekitarnya)
Daya ingat :
Jangka panjang : Baik (Pasien dapat mengingat tanggal lahir)
Jangka pendek : Baik (Pasien ingat menu makan paginya )
Segera :Baik (Pasien dapat menyebutkan 3 benda yang
disebutkan oleh pemeriksa)

Pikiran abstraktif :
Baik (Pasien dapat menyebutkan persamaan buah jeruk dengan apel)

Visuospasial :
Baik (Pasien dapat menggambarkan bentuk yang diminta oleh pemeriksa)

Kemampuan menolong diri :

Kurang (Pasien tidak membutuhkan bantuan orang lain untuk makan,
tetapi pasien sulit mandi dan mengganti pakaiannya).
 Proses Pikir
Arus pikir

Kontinuitas : Koheren
Hendaya bahasa : Tidak ada

Isi pikir

Preokupasi : Tidak ada

Waham :waham mistik : pasien percaya dengan adanya khodam
(pembantu dari duia gaib), jika seseorang yang ia tulis atau
tunjuk memiliki khodam maka tubuhnya tiba-tiba akan
bergerak aneh.
Obsesi : Tidak ada
Kompulsi : Tidak ada
Fobia : Tidak ada
PENGENDALIAN IMPULS
Baik, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang
dan tidak menunjukkan gejala yang agresif dan tidak marah.

Daya nilai sosial

Baik (Pasien dapat membedakan perbuatan baik dan buruk)

Uji daya nilai

Baik (Diberikan simulasi bila menemukan dompet dijalan
maka apa yang harus dilakukan)

RTA
Terganggu
TILIKAN

Derajat 3 : Sadar akan penyakitnya tetapi menyalahkan,

tetapi menyalahkan orang lain, factor luar, atau factor
organik.

RELIABILITAS (TARIF DAPAT

DIPERCAYA)

Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan

jawaban pasien dapat dipercaya
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus

Keadaaan Umum : Baik

Kesadaran : Compos Mentis
TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,5 0C

Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-
Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, thympani di semua
kuadran.
Sistem Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat.
 Pasien laki-laki berusia 29 tahun datang ke IGD RS Polri dengan
keluhan mengamuk, berbicara kasar tanpa disadari, melakukan
gerakan-gerakan yang tidak disadari, serta mendengar bisikan-bisikan
goib.

Pasien beranggapan bahwa penyakitnya ini diakibatkan karena

istrinya yang ingin ia mati dan mengambil hartanya. Gangguan
IKHTISAR waham kejar (+).
PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien sering mendengar bisikan-bisikan aneh. Pasien
mengatakan bahwa bisikan berisi mengenai ejekan kepada
Tuhan yang ada di atas. Gangguan persepsi didapatkan
Halusinasi Auditorik (+).

Pasien juga percaya dengan adanya khodam (pembantu dari

dunia gaib), jika seseorang yang ia tulis atau tunjuk memiliki
khodam maka tubuhnya tiba-tiba akan bergerak aneh.
Gangguan waham mistik (+).
 Pasien mengaku terkadang melihat sosok almarhum kedua
orangtuanya saat sehabis sholat. Gangguan persepsi
didapatkan Halusinasi visual (+)

Pasien merupakan pasien poli jiwa di RS Polri, namun

diakuinya bahwa pasien tidak kontrol rutin dan sering
IKHTISAR putus minum obat, sehingga sering kambuh.
PENEMUAN
BERMAKNA
Pada status mental didapatkan, penampilan diri baik
sesuai usia, kooperatif, mood eutimia, afek tumpul,
reabilitas dapat dipercaya.

Tilikan derajat 3 : Sadar akan penyakitnya tetapi

menyalahkan, tetapi menyalahkan orang lain, factor luar,
atau factor organik.
 FORMULA DIAGNOSTIK
Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya
sindroma atau perilaku dan psikologi yang
bermakna secara klinis dan menimbulkan
penderitaan (distress) dan ketidakmampuan/
hendaya (disability/impairment) dalam fungsi
serta aktivitasnya sehari-hari. Oleh karena itu
dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
gangguan jiwa yang sesuai dengan definisi
yang tercantum dalam PPDGJ III.
Aksis I : Gangguan Klinis dan Gangguan Lain yang
Menjadi Fokus Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien
tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala. Pasien
juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif.
Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat
gangguan mental organik dan penggunaan zat
psikoaktif dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien
mengalami waham, halusinasi auditorik dan visual.
Dari hal tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ
III pada ikhtisar penemuan bermakna pasien
digolongkan dalam F.20.0 Skizofrenia Paranoid.
Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Z03.2 (tidak ada diagnosis aksis II)

Aksis III : Kondisi Medis Umum

Tidak ada

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan

Masalah dengan keluarga : Pasien ingin bercerai dengan
istrinya dan secepatnya mengurus surat cerai, namun
keadaan membuatnya tidak bisa mengurusnya dengan
cepat.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global

Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala
Global Assement Of Functioning (GAF) menurut PPDGJ III
didapatkan GAF saat pemeriksaan berada pada range 60-
51 : gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.
 Aksis III:
Tidak ada diagnosis

Aksis IV:
Aksis II:
Masalah berkaitan
Z03.2 (tidak ada dengan istrinya, yakni
diagnosis aksis II) ingin bercerai

Evaluasi
Multiaksial

Aksis I:
Aksis V :
F20.0 Skizofrenia
GAF 60-51
Paranoid
 Diagnosis kerja

F20.0 Skizofrenia Paranoid

 PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
 TERAPI
Psikofarmaka
Olanzapine 1 x 10mg

Psikoterapi
Kepada pasien
Psikoterapi suportif dengan memberikan motivasi kepada pasien agar bisa
cepat kembali pulih dan berkumpul lagi bersama keluarganya, berempati dan
memberikan perhatian pada pasien, tidak menghakimi pasien, menghormati
pasien sebagai manusia seutuhnya dan peduli pada aktivitas keseharian
pasien.
Kepada keluarga
Diperlukan peran serta keluarga dalam penanganan
pasien. Psikoedukasi dapat dilakukan dengan menjelaskan
segala hal tentang penyakit pasien dari penyebab, gejala-
gejalanya, faktor-faktor yang memberatkan dan cara
pencegahannya. Dengan begitu keluarga bisa menerima dan
mengerti keadaan pasien serta mendukung proses terapi dan
mencegah kekambuhan.
Perlu juga diberikan penjelasan mengenai terapi yang
diberikan pada pasien dengan menerangkan mengenai
kegunaan obat terhadap gejala pasien serta efek samping
yang dapat muncul. Selain itu juga ditekankan pentingnya
pasien kontrol dan minum obat secara teratur sehingga
diharapkan keluarga turut serta untuk bekerja sama dalam
berjalannya program terapi.