Morning Report

Kamis, 06 April 2017

M. Nauval Hanafi
G4A0165081

SMF Anestesilogi dan Reanimasi

RS Prof dr Margono Soekarjo
Universitas Jenderal Soedirman
Fakultas Kedokteran
2017
Pasien 1
Nama : Ny. Warsini/ 55 tahun/ Edelweis
Dx : Batu ureter dekstra
Pro : Ureterolithotomi
RPS : Pasien merasakan sakit kepala, Batuk (-), Pilek (-), sesak nafas
(-).
RPD : DM (-), riwayat asma (-), maag (-), sesak nafas (-), jantung (-),
pingsan (-), HT(+), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi
makanan (-), alergi obat (-), riw op (-).
A : clear (+), gisu (-), gitang (-), buka mulut 3 jari, TMD 7 cm, massa
jln napas (-), massa di wajah (-), gigi palsu (-), Mallampati I.
B : spontan (+) RR : 20x/menit, SD ves +/+, rbh -/-, rbk -/-, wh -/-
C : TD 140/80 mmHg; N 80x/menit, reguler, S1>S2, m (-), g (-).
D : Kes Kompos Mentis (E4V5M6), suhu 36,5 C.
Hasil lab 29-03-2017
Hemoglobin 12,8
Leukosit 7.040
Hematokrit 39
Eritrosit 4,5
Trombosit 235.000
PT 9,8
APTT 31,3
SGOT 19
SGPT 27
Ureum 34,8
Kreatinin 1,07 H
GDS 104
Kalium 3,3 L
Na 150 H
Klorida 117 H
Usulan ASA II
Ekg
Pasien 2
Nama : Ny. Ratminah al Ratinah/ 44 tahun/ Edelweis
Dx : Cyst of Kidney acquired dekstra
Pro : Nefroktomi partial
RPS : Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah menjalar
hingga punggung, Batuk (+), Pilek (-), sesak nafas (+), pusing (+).
RPD : DM (-), riwayat asma (-), maag (-), sesak nafas (-), jantung (-),
pingsan (-), HT(-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi
(-), riw op (+).
A : clear (+), gisu (-), gitang (-), buka mulut 3 jari, TMD 7 cm, massa
jln napas (-), massa di wajah (-), gigi palsu (-), Mallampati I.
B : spontan (+) RR : 20x/menit, SD ves +/+, rbh -/-, rbk -/-, wh -/-
C : TD 140/80 mmHg; N 80x/menit, reguler, S1>S2, m (-), g (-).
D : Kes Kompos mentis (E4V5M6), suhu 36,5 C.
Hasil lab 01-04-2017
Hemoglobin 13,7
Leukosit 9.310
Hematokrit 41
Eritrosit 4,9
Trombosit 267.000
Ureum 30,5
Kreatinin 0,60
Hasil lab 05-04-2017
GDS 94
Na 143
K 4,2
Klorida 113 H
HbsAg non reaktif
PT 10,8
APTT 38,3
X-foto polos Abdomen :
Preperitoneal fatline kanan kiri baik
Psoas line dan kontur ginajal kanan kiri baik
Tak tampak opasitas patologis pada kavum abdomen sinistra, suspek massa
Tak tampak bendungan di ren dan ureter bilateral
Fungsi ekskresi kedua ren baik
Usulan ASA I
EKG
Pasien 3
Nama : Tn. Robani/ 56 tahun/ Edelweis
Dx : BPH
Pro : Cystoscopi, TURP
RPS : Pasien mengeluhkan tidak lancar pada saat BAK, Batuk (-),
Pilek (-), sesak nafas (-).
RPD : DM (-), riwayat asma (-), maag (-), sesak nafas (-), jantung (-),
pingsan (-), HT(+), hepatitis (-), stroke (-), alergi makanan (-), alergi
obat (-), riw op (-).
A : clear (+), gisu (-), gitang (-), buka mulut 3 jari, TMD 6 cm, massa
jln napas (-), massa di wajah (-), gigi palsu (-), Mallampati II.
B : spontan (+) RR : 20x/menit, SD ves +/+, rbh -/-, rbk -/-, wh -/-
C : TD 140/100 mmHg; N 80x/menit, reguler, S1>S2, m (-), g (-).
D : Kes kompos mentis (E4V5M6), suhu 36,5 C.
Hasil lab 05-04-2017
Hemoglobin 14,5
Leukosit 5.070
Hematokrit 42
Eritrosit 4,9
Trombosit 239.000
Ureum : 39,4 H
Kreatinin 1,18
GDS 104
Na 140
K 3,5
PT 9,9
APTT 30,5
SGOT 16
SGPT 19
Klorida 106
HbsAg non reaktif
Pasien 4
Nama : Ny. Weni Dwi Apriliani/ 31 tahun/ Seruni
Dx : Abses mammae dextra
Pro : Debridemen re hecting
RPS : Pasien merasakan mual mulai pada pagi hari, Batuk (-), Pilek (-
), sesak nafas (-).
RPD : DM (-), riwayat asma (-), maag (+), sesak nafas (-), jantung (-),
pingsan (-), HT(-), hepatitis (-), GGK (-), anemia (-), stroke (-), alergi
makanan (-), alergi obat (-), riw op (+) pada tahun 2013.
A : clear (+), gisu (-), gitang (-), buka mulut 3 jari, TMD 6 cm, massa
jln napas (-), massa di wajah (-), gigi palsu (-), Mallampati I.
B : spontan (+) RR : 20x/menit, SD ves +/+, rbh -/-, rbk -/-, wh -/-
C : TD 110/80 mmHg; N 100x/menit, reguler, S1>S2, m (-), g (-).
D : Kes Kompos Mentis (E4V5M6), suhu 36 C.
Hasil lab 05-04-2017
Hemoglobin 16,0 H
Leukosit 11.140
Hematokrit 47
Eritrosit 5,8
Trombosit 381.000
PT 9,3
APTT 35,9
Ureum 16,6
Kreatinin 0,66 H
GDS 113
Usulan ASA II
 Pemeriksaan X- foto polos abdomen AP
Kesan :
Curiga nefrolithiasis kanan
Opasitas bentuk oval batas tegas pada cavum pelvis
(terukur sekitar 1,3 x 0,8 cm) DD/ vesicolithiasis,
uretrolithiasis
Tak tampak gambaran ileus maupun pneumoperitoneum
Pemerikasaan X-foto thorax AP
Cor : bentuk dan letak jantung normal
Pulmo : corakan vaskuler meningkat, tak tampak bercak
pada kedua lapangan paru
Kesan :
Cor tak membesar
Pulmo dalam batas normal
Usulan ASA II