Abordaje del paciente

con dolor torcico

Introduccin
El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes por las que
los pacientes acuden al servicio de urgencias (SU),
contabilizndose en EE. UU. unos ocho millones de visitas anuales a los
SU.
Esta presentacin parece apuntar a un posible sndrome coronario
agudo (SCA)
Tras la correspondiente evaluacin diagnstica, solo entre el 15 y el 25%
de los pacientes con dolor torcico agudo padece realmente un SCA.
La dificultad radica en diferenciar los pacientes con SCA o con otras
enfermedades potencialmente mortales de aquellos que presentan
dolor torcico no cardiovascular y no mortal en potencia.
En un 2% de los pacientes no se diagnostica el SCA, lo cual tiene
consecuencias importantes. (Por ejemplo, la mortalidad a corto plazo
de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) que son
errneamente dados de alta en el SU es el doble de lo que cabra
esperar si hubieran ingresado en el hospital.)
CAUSAS DE DOLOR TORCICO AGUDO
Cardaco
Digestivo
Angina
Reflujo esofgico
Angina de reposo o inestable
15-25 % lcera pptica
Infarto agudo de miocardio
Problemas de la vescula biliar
Pericarditis
Pancreatitis
Dolor insoportable, desgarrador, de comienzo
Osteomuscular
Vascular
Costocondritis
Diseccin artica
Discopata cervical
Embolia pulmonar
Traumatismo o esguince
Hipertensin pulmonar
Infecciosa
Pulmonar
Herpes zster
Pleuritis y/o neumona
Psicolgico
Traqueobronquitis
Trastorno de ansiedad
Neumotrax espontneo

Sndrome de pnico es causa

principal de dolor torcico en SU
 El SCA se describe tpicamente
como una presin torcica
subesternal difusa que comienza
gradualmente, irradia hacia la
mandbula o los brazos y empeora
con el ejercicio y mejora con el
reposo o con nitroglicerina.
 En los pacientes en los que los hallazgos clnicos
no sugieren que se trata de una isquemia
miocrdica, la bsqueda de causas no coronarias
del dolor torcico debe centrarse inicialmente en
problemas potencialmente mortales (p. ej., diseccin
artica, embolia pulmonar) y luego volver a
plantearse la posibilidad de otros diagnsticos
cardiolgicos (p. ej., pericarditis) y no cardiolgicos
(p. ej., molestias esofgicas).
 CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
Evaluacin clnica
Incluso antes de intentar llegar a un diagnstico definitivo, las
preguntas de mxima prioridad son las siguientes:
Estabilidad clnica: necesita el paciente un tratamiento inmediato
por colapso circulatorio o insuficiencia respiratoria establecida o
incapacitante?
Pronstico inmediato: si en este momento el paciente est
clnicamente estable, cul es el riesgo de que tenga una
enfermedad potencialmente mortal como una SCA, una embolia
pulmonar o una diseccin artica?
Seguridad de las opciones de clasificacin: si el riesgo de
enfermedad potencialmente mortal es bajo, es seguro dar de alta
al paciente para que haga un tratamiento ambulatorio o debe
someterse a pruebas adicionales u observacin para orientar el
tratamiento?
 Valor de los datos de la
anamnesis del dolor
torcico para el diagnstico
del sndrome coronario
agudo.
 Exploracin fsica
Hallazgos clnicos
Electrocardiografa
Radiografa de trax
Biomarcadores
Troponinas I y T
Isoenzima MB de la Creatina Cinasa (CK-MB)
Otros marcadores
Mioglobina srica
Protena cardaca transportadora de cidos grasos
Algoritmo para el abordaje diagnstico
Se debe ingresar en un hospital a los
inicial de un pacientepacientes
con dolor
con un SCAtorcico.
que tienen onda ST o
cambios de la onda T, dolor continuo,
marcadores cardiolgicos
Al, angina positivos
inestable; o
c/c, compatible con;
alteraciones hemodinmicas
DAo, diseccinpara el
artica;
tratamiento de la EP,
isquemia
emboliaaguda.
pulmonar;
EST, elevacin ST;
ETE, ecocardiografa transesofgica;
Hc, historia clnica;
IMEST, infarto de miocardio con elevacin
del ST;
IMSEST, infarto de miocardio sin elevacin
del segmento ST;
IOT, inversin de la onda T;
RxT, radiografa de trax;
SCA, sndrome coronario agudo;
V/Q, gammagrafa de ventilacin-perfusin.
Algoritmo para el abordaje diagnstico
inicial de un paciente con dolor torcico.
Al, angina inestable;
c/c, compatible con;
DAo, diseccin artica;
EP, embolia pulmonar;
EST, elevacin ST;
ETE, ecocardiografa transesofgica;
Hc, historia clnica;
IMEST, infarto de miocardio con elevacin
del ST;
IMSEST, infarto de miocardio sin elevacin
del segmento ST;
IOT, inversin de la onda T;
RxT, radiografa de trax;
SCA, sndrome coronario agudo;
V/Q, gammagrafa de ventilacin-perfusin.
Algoritmo para el abordaje diagnstico
inicial de un paciente con dolor torcico.
Al, angina inestable;
c/c, compatible con;
DAo, diseccin artica;
EP, embolia pulmonar;
EST, elevacin ST;
ETE, ecocardiografa
transesofgica;
Hc, historia clnica;
IMEST, infarto de
miocardio con
elevacin del ST;
IMSEST, infarto de
miocardio sin
elevacin del
segmento ST;
IOT, inversin de la
onda T;
RxT, radiografa de
trax;
SCA, sndrome
coronario agudo;
V/Q, gammagrafa de
ventilacin-perfusin.
Definicin universal de infarto de miocardio
Clasificacin universal de los tipos de infarto de miocardio
Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Ante la progresiva prdida de miocitos funcionales

por oclusin persistente de la arteria relacionada con el
infarto en el IMEST, el tratamiento inicial busca
restablecer el flujo sanguneo a la zona infartada lo
antes posible.
La ICP (Intervencin Coronaria Percutanea) primaria
suele ser la opcin preferida
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Asistencia Prehospitalaria
La asistencia prehospitalaria de pacientes con sospecha
de padecer un IMEST se correlaciona directamente con la
probabilidad de supervivencia.
La mayora de las muertes asociadas a IMEST se
producen en la primera hora siguiente a su inicio y suelen
deberse a fibrilacin ventricular(FV)
Por tanto, la aplicacin inmediata de medidas de
reanimacin y el transporte rpido al hospital son
esenciales.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Entre los potenciales elementos que pueden ser causa de retraso
desde el inicio de los sntomas isqumicos a la reperfusin se cuentan
los siguientes:
1) tiempo que tarda el paciente en reconocer la gravedad de los
sntomas y solicitar asistencia;
2) evaluacin y tratamiento prehospitalarios y traslado al hospital;
3) tiempo invertido en las medidas diagnsticas hasta el inicio del
tratamiento hospitalario (p. ej., tiempo puerta-aguja para
pacientes tratados con fibrinolticos y tiempo puerta-baln
para los sometidos a reperfusin, y
4) tiempo del inicio del tratamiento al restablecimiento del flujo.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Fibrinlisis prehospitalaria
La fibrinlisis prehospitalaria es razonable cuando
puede ahorrarse tiempo si se prev que el transporte
sea prolongado (de 60-90 min o ms), si hay mdicos en la
ambulancia o si se dispone de un sistema de SU dotado de
personal sanitario que pueda obtener un registro
electrocardiogrfico de 12 derivaciones y enviarlo en lnea a un
centro de control que autorice la fibrinlisis prehospitalaria
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Medidas teraputicas generales
El cido acetilsaliclico es eficaz para todo el espectro de los SCA y forma
parte de la estrategia de tratamiento inicial de los pacientes con sospecha
de IMEST.
Con objeto de alcanzar concentraciones sanguneas teraputicas con rapidez, el
paciente debe masticar el comprimido, a fin de facilitar la absorcin bucal en vez de
la producida a travs de la mucosa gstrica.
Control del dolor cardaco
El abordaje inicial de los pacientes con IMEST debe combatir el dolor y el
aumento asociado de la actividad simptica. El control del dolor cardaco
suele conseguirse con una combinacin de analgsicos (p. ej., morfina,
petidina, pentazocin)
Se recomiendan dosis de morfina de 4 a 8 mg por va i.v. y dosis de 2 a 8 mg
repetidas cada 5-15 min hasta que se atene el dolor o aparezcan efectos
secundarios
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Medidas teraputicas generales
Nitratos
En virtud de su capacidad para mejorar el flujo sanguneo
coronario por vasodilatacin coronaria y de reducir la precarga
ventricular por incremento de la capacitancia venosa, la
administracin sublingual de nitratos est indicada en la mayor
parte de los pacientes con SCA. En la actualidad, los nicos
grupos de pacientes con IMEST a los que no se les debe
administrar nitroglicerina son aquellos en los que se sospecha un
infarto ventricular derecho o los que presentan hipotensin
pronunciada (p. ej., presin sistlica < 90 mmHg), especialmente
si va acompaada de bradicardia
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Medidas teraputicas generales
Bloqueantes beta adrenrgicos
Estos frmacos alivian el dolor isqumico, en muchos casos
reducen la necesidad de analgsicos, y limitan el tamao del
infarto y las arritmias potencialmente mortales.
No obstante, en pacientes de clase de Killip II o superior, es
importante evitar el bloqueo intravenoso, por riesgo de posible
shock cardigeno. El uso de rutina de b-bloqueantes
intravenosos no est ya recomendado para pacientes con
IMEST, aunque la administracin i.v. de estos frmacos en la
evaluacin inicial de pacientes con IMEST hipertensos y con
isquemia resulta razonable.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Medidas teraputicas generales

Oxgeno
En este contexto, la saturacin de oxgeno arterial puede
estimarse por pulsioximetra, omitindose la oxigenoterapia
si los datos oximtricos son normales.
En cambio, los pacientes con IMEST e hipoxemia arterial
deben recibir oxgeno.
En el edema pulmonar grave, son a veces necesarias
intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica para
corregir la hipoxemia y reducir el esfuerzo respiratorio.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

El tamao del infarto es un importante determinante del

pronstico de IMEST.
Limitar el tamao obedecen a distintos enfoques (a
veces solapados):
1) reperfusin temprana;
2) reduccin de las demandas de energa del miocardio;
3) manipulacin de las fuentes de produccin de energa
en el miocardio, y
4) prevencin de lesin por reperfusin.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
El IMEST es un proceso dinmico que no se produce instantneamente, sino que
evoluciona durante horas.
Medidas de rutina para limitar el tamao del infarto
El consumo de oxgeno del miocardio se reduce al mnimo, manteniendo al paciente en
reposo, tanto en lo fsico como en lo emocional, con sedacin leve y en un ambiente
tranquilo.
La administracin de agonistas adrenrgicos ha de evitarse en lo posible
Todas las formas de taquiarritmia requieren tratamiento inmediato, ya que elevan las
demandas de oxgeno miocrdico.
La insuficiencia cardaca tambin se ha de tratar rpidamente, para minimizar el
incremento del tono adrenrgico y la hipoxemia.
Cuando hay isquemia en curso, la anemia grave se corrige mediante administracin de
concentrado de eritrocitos, acompaada de diurticos si hay signos de insuficiencia
ventricular izquierda.
Se han de tratar, asimismo, otras alteraciones asociadas, como infecciones, fiebre y
demanda de oxgeno miocrdico elevada.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

TRATAMIENTO DE REPERFUSIN
Conceptos generales
Aunque la reperfusin espontnea tarda se registra en
algunos pacientes, en la mayora de los IMEST persiste
la oclusin trombtica.
La reperfusin puntual del miocardio expuesto a riesgo
es la forma ms eficaz de restablecer el equilibrio entre
aporte y demanda de oxgeno miocrdico.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

TRATAMIENTO DE REPERFUSIN
Proteccin contra lesin por reperfusin
Para mitigar la lesin generada tras la reperfusin se
han propuesto varios tratamientos complementarios,
como la preservacin de la integridad microvascular
mediante antiagregantes y antitrombinas, a fin de
minimizar la embolizacin de residuos ateroemblicos.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
TRATAMIENTO DE REPERFUSIN
Resumen de los efectos de la reperfusin miocrdica
La rotura de la placa en el vaso responsable y la ulterior
formacin de un trombo ocasionan una oclusin completa de la
arteria coronaria relacionada con el infarto.
El IMEST se produce en la ulterior dilatacin ventricular
izquierda, con muerte celular por combinacin de bombeo
insuficiente e inestabilidad elctrica.
La reperfusin temprana acorta la oclusin coronaria, minimiza
el grado final de disfuncin y dilatacin ventriculares izquierdas,
y reduce la probabilidad de bombeo insuficiente o taquiarritmias
ventriculares malignas.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Fibrinlisis
La fibrinlisis recanaliza la oclusin trombtica
asociada al IMEST, y el restablecimiento del flujo
coronario disminuye el tamao del infarto y mejora la
funcin miocrdica y la supervivencia a corto y largo
plazo.
Los pacientes tratados en las primeras 1-2 h tras el
comienzo de los sntomas parecen experimentar el
mayor grado de mejora de la supervivencia a largo
plazo con fibrinlisis.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Fibrinlisis
Todos los fibrinolticos ejercen su efecto convirtiendo la
proenzima plasmingeno en la enzima activa plasmina.
activador del plasmingeno tisular (t-PA)
La reteplasa (en bolo de dosis fija)
la tenecteplasa (en bolo de dosis nica ajustada por
peso)
Se han comparado ambas con el t-PA acelerado. Estos
nuevos frmacos se asociaron a tasas de mortalidad
similares a las registradas con t-PA acelerado, aunque con
dosis ms asequibles.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Fibrinlisis
Otros fibrinolticos
La estreptocinasa, se une al plasmingeno humano,
activndolo, y es un fibrinoltico poco costoso y eficaz.
Ocasionalmente, el IMEST tambin se trata con urocinasa en
infusin intracoronaria.
Complicaciones de los Fibrinolticos
Las complicaciones hemorrgicas son las ms frecuentes en el
tratamiento fibrinoltico, siendo la ms grave la hemorragia
intracraneal.
Su frecuencia es generalmente inferior al 1%,
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Fibrinlisis
No obstante, muchos hospitales no disponen de instalaciones
para ICP.
Si se prev que el retraso de la ICP desde el primer contacto
con el paciente puede superar los 120 min, est indicada la
administracin de un fibrinoltico para tratar el IMEST en las
primeras 12 h, en ausencia de contraindicaciones.
Incluso cuando el tiempo de traslado entre hospitales se
prev corto, el inicio inmediato del tratamiento fibrinoltico
tambin presenta ventajas, en comparacin con el retraso de la
ICP primaria, siendo menor el riesgo de hemorragia en las
primeras fases de la evolucin clnica.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Fibrinlisis
Tratamiento tardo
En los ensayos LATE y EMERAS no se constat
beneficio en cuanto a mortalidad cuando se
administraron fibrinolticos de rutina entre las 12 y las 24
h siguientes a la aparicin de sntomas, aunque
consideramos que contina siendo razonable el uso de
fibrinolticos, si no se dispone de ICP
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Reperfusin Quirrgica
A pesar de las notables mejoras de la preservacin
intraoperatoria con cardiopleja e hipotermia, y de las
numerosas opciones quirrgicas, la reperfusin
quirrgica puntual en el tiempo no es logsticamente
viable.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Tratamiento anticoagulante y antiagregante
Tratamiento anticoagulante
El fundamento de la administracin de un tratamiento anticoagulante
agudo a pacientes con IMEST comprende el establecimiento y
mantenimiento de la permeabilidad de la arteria relacionada con el infarto,
independientemente de si se aplica tratamiento fibrinoltico y la evitacin de
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, formacin de trombos
ventriculares y embolia cerebral.
Heparina
Ensayos aleatorizados de pacientes con IMEST realizados en la poca
anterior a la fibrinlisis mostraron un menor riesgo de reinfarto, embolia
pulmonar y accidente cerebrovascular en los que recibieron heparina
intravenosa, lo que avala la administracin de heparina en IMEST.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento

Tratamiento anticoagulante y antiagregante

Nuevos frmacos antitrombticos
HIRUDINA Y BIVALIRUDINA.
En pacientes sometidos a fibrinlisis, los inhibidores
directos de la trombina, como la hirudina o la
bivalirudina, reducen la incidencia de IM recurrente en
un 25-30% en comparacin con la heparina, aunque
no disminuyen la mortalidad.
 Infarto de miocardio con elevacin del ST:
tratamiento
Tratamiento anticoagulante y antiagregante
Los ensayos ExTRACT-TIMI 25 y O A SIS-6 pusieron de manifiesto que
el uso prolongado de anticoagulantes durante la hospitalizacin es
beneficioso, en comparacin con la prctica anterior de administrar
heparina no fraccionad a solo durante 48h, a no ser que hubiera
claras indicaciones para su continuidad.
En consecuencia, los pacientes sometidos a tratamiento de
reperfusin farmacolgico han de recibir anticoagulantes durante un
mnimo de 48 h y, preferiblemente, durante el tiempo de
hospitalizacin tras IMEST, de hasta 8 das.
La enoxaparina o el fondaparinux son preferibles cuando se prev
administrar un anticoagulante durante ms de 48 h a pacientes con
IMEST tratados con fibrinoltico
Gracias!