Laporan Jaga

Selasa Sore
2 april 2017
dr. Riyo
dr. Dewi m, dr. Dina h
 RUANGAN PASIEN PASIEN BARU PINDAH/ MENINGGAL TOTAL
AWAL PULANG

HCU 1 - - - 1

ICU 3 - - -

MAWAR 6 - - - 6

TERATAI 19 1 - - 20

MELATI 15 - - - 15

BOUGENVILLE 9 - - - 9

FLAMBOYAN 5 1 - - 6

ANGGREK 7 - - - 7

TOTAL 57 2 - - 60
PASIEN BARU
NO. IDENTITAS DIAGNOSIS RAWAT

1 Ny. miswati KAD + CKD + hiponatremi + Teratai

hipokalemia

2 An. Azzahra Respiratory distres Bougenville

Pasien meninggal

Ny. Yuliantini
Perempuan , 64 thn
Masuk tanggal 23 maret 2017
S: Luka di kaki kri dan sedikit sesak
Riwayat Os merupakan rujukan dari RSUD karimun.
Penyakit Os datang ke poli rawat jalan dengan
Sekarang keluhan luka di kaki kiri, sedikit sesak.
mual disangkal, muntah disangkal,

RPD : DM
 O : Pemeriksaan fisik
KU TSS Td 90/60 Temp 37,0C
Kesadaran CM N 80 x/menit SpO2 96%
RR 36 x/menit
Kepala Konjungtiva pucat +/+, pupil isokor (+).
Telinga : DBN

Leher Tak tampak kelainan, tak teraba

pembesaran KGB
Thorax Gerak napas simetris statis dan dinamis
Cor : S1-S2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler, wheezing -/-
Abdomen BU (+) normal, cembung simetris, supel (+)

Ekstremitas Akral hangat,

Satus lokalis sinistra inferior : tungkai
terbalut perban (+)
 Hasil laboratorium tgl
23/03/2017
Hb : 10,8 g/dL
RBC : 4,15 (10^6/uL)
HCT : 37,5 %
MCH : 29,4 pg
MCHC : 32.5 g/dL
WBC: 12.93 (10^3/uL)
Neut% : 88.0 %
Lymph% : 7.7 %
Glucosa : 105 mg/dl
Masa perdarahan : 230
Masa pembekuan : 7
GDS : 84
Diagnosa

Dyspnoe e.c CHF

DM type II
Ulkus Ganggren a/r cruris sinsitra
 Tatalaksana
Terapi dr. Wahyu Sp.PD :
IVFD RL /8jam
Meropenem 3 x 1 g IV
Metronidazole 3 x 500mg iv
Pantoprazole 2 x 40 mg iv
inj. Ondancentron 3 x 4mg
Inj. Lasix 2 x 40mg
Asam folat 1x1
KSR 1x1
Lapropil 2x12,5 mg
Rencana amputasi upper knee cruris a/r pedis sinistra
 Tanggal 25/03/2017
S : sesak memberat . Lemas.
O : kes : cm TD: 110/60 mmHg HR: 102 x/menit RR: 38x/i x/menit SpO2 :
90% T : 40,1
Kepala : mata rc (+)
Thoraks : simetris, vesikuler, Rh -/-, Wheezing -/-
Ekstremitas : akral dingin
A: DM type II
Ulkus ganggren a/r cruris sinistra
CHF
P : terapi lanjut
non rebreathing mask 10Lpm
Konsul dr. Fredy Sp.B
Rencana operasi amputasi
Konsul dr. Gusno Sp.AN :
Acc rawat ICU setelah op.
Rencana operasi
 Hasil lab 25/03/2017

Hb : 8,8 g/dL Uric acid : 7,6

RBC : 3,05 (10^6/uL) Albumin : 2,3g/dl

HCT : 28,4% Total protein :5,5g/dl

MCH : 28,9 pg Na+ : 131 meq/L (135-

147)
MCHC : 31,0 g/dL
K + : 3,9 meq/L (3,5-5,0)
WBC: 15.00 (10^3/uL)
Cl - : 99meq/L (94-111)
Neut% : 13.00 %
Lymph% : 0,77 %
Monosit : 1,20 %
Laporan Pembedahan
Hari : Selasa
Tanggal :4 april 2017
Operator : dr.Fredy ,SPB
Diagnosa : ganggren a/r crurissinistra
Nama Pembedahan : amputasi
Mulai : 13.30 WIB
Selesai : 16.00 WIB
 Tanggal 22/04/2017 07.00
S : demam (+) sesak (-)
O : ku : tsb . Sens : sopor .
TD: 113/68 HR: 120x/i RR : 20x/i T: 38,9 SPO2: 99%
mata konj anemis (-), sklera ikterik (-) refleks cornea +/+
(2cm/2cm)
leher : pembesaran KGB (-)
thorax : sp : vesikular +/+ rh +/+ wh -/-
cor : BJ I = BJ II
abd : sopel (+)
ekstremitas : akral hangat (+)
A : DM type II , sepsis , penumonia
P : therapy dpjp lanjut berdasarkan DPJP
Konsultasi dr. Oke
antibiotik metronidazole stop .meropenem diganti cefipime
 Tanggal 23/04/2017 07.00
S : demam (+) sesak (-)
O : ku : tsb . Sens : sopor .
TD: 113/68 HR: 120x/i RR : 20x/i T: 38,9 SPO2: 99%
mata konj anemis (-), sklera ikterik (-) refleks cornea +/+
(2cm/2cm)
leher : pembesaran KGB (-)
thorax : sp : vesikular +/+ rh +/+ wh -/-
cor : BJ I = BJ II
abd : sopel (+)
ekstremitas : akral hangat (+)
A : DM type II , sepsis , penumonia
P : therapy dpjp lanjut berdasarkan DPJP
Tanggal 24/03/2017, jam
04.00
S : os dilaporkan apnoe
O : kes : koma TD: - mmHg HR: - x/menit RR: -x/menit . Ekg
: asystole
Kepala : mata rc -/-, 4mm/4mm
Leher : perabaan nadi + (lemah)
Refleks muntah : -
Ekstremitas: akral dingin, ttv tidak teraba
A : cardiac arrest
P : CPR (30 mnt) inj. epinefrin 1 ampul a.carotis (-)
04.45 pasien dinyatakan meninggal didepan keluarga
dan perawat
TERIMA KASIH