LAPORAN JAGA

11 APRIL 2016

Jokevin Prasetyadhi
07120120056
KASUS 1
IDENTITAS
Nama: Tn. K

Usia: 13 tahun

MR: 00-69-86-16

Anamnesa dilakukan secara auto & alloanamnesa di IGD

RSUS.
ANAMNESIS
Keluhan utama: Nyeri di bibir bagian bawah post KLL

sejak 2 jam SMRS.

Keluhan tambahan: Siku kiri sulit ditekuk sejak 2 jam

SMRS.
ANAMNESIS
RPS:

Pasien mengeluh nyeri di bibir bagian bawah dan lengan

kiri tidak dapat ditekuk post KLL 2 jam SMRS. Awal
kejadian ketika pasien mengendarai sepeda motor tanpa
helm, saat ingin menyalip mobil tiba-tiba ditabrak oleh
sepeda motor dari arah depan. Kemudian pasien
terhempas dan wajah terseret di aspal, dan siku kiri
terbentur aspal. Keluar darah dari lubang hidung kiri
selama 5 menit.
ANAMNESIS
RPS:

Pasien belum mendapat perawatan apapun sebelum

datang ke RS. Penurunan kesadaran (-), mual (-), muntah
(-), sakit kepala (-), pusing (-), amnesia (-), darah dari
telinga (-).

RPD:
Trauma (-)
PRIMARY SURVEY
A: Airway clear, stridor (-)

B: RR = 24 x/menit, napas spontan, pergerakan dada

simetris
C: N= 112 x/menit, kuat, regular. TD= 140/70 mmHg

D: GCS= 15 (E4M6V5). Pupil isokor 3mm/3mm, RCL

RCTL +/+
SECONDARY SURVEY
Alergi: (-)

Medikasi: (-)

Past illness, surgery: (-)

Last meal: 14.00 (6 jam SMRS)

Environment: Kecelakaan sepeda motor

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)

Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 140/70 mmHg
Nadi : 112 x/menit, kuat, regular.
Laju Pernafasan : 24 x/menit.
Suhu : 36.2 C
STATUS GENERALIS
Kepala: normosefal

Mata: isokor, 3mm/3mm. RCL & RCTL +/+, KA-/-, SI -/-

THT: sekret (-), simetris

Leher: pembesaran KGB (-)

Paru: Ves +/+, rh -/-, wh -/-, simetris, sonor

Jantung: S1S2 reguler, mur -, gallop -

Abdomen: datar, supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas: VE multipel akral hangat, CRT <2 detik.

STATUS LOKALIS
Regio labium inferior:
VL 3 x 1 x 1 cm

Dasar luka : mukosa

Tepi luka : tidak rata

Nyeri tekan : (+)

Perdarahan aktif : (-)

STATUS LOKALIS
Regio mentalis:
VE 2 x 1.5 cm

Dasar luka : bawah kulit

Tepi luka : tidak rata

STATUS LOKALIS
Regio cubitalis kiri:
VE 1.5 x 1.5 cm

Dasar luka : bawah kulit

Tepi luka : tidak rata

STATUS LOKALIS
Cubital sinistra:
Look: VE (+), edema (-),

eritem (-), deformitas (-)

Feel: suhu normal, crepitus (-),

nyeri tekan (+), spasme (+),

dislokasi (-)
Move: ROM fleksi ekstensi:

80-130, pronasi (+), supinasi

(+)
STATUS LOKALIS
Regio dorsum pedis kiri:
VE multipel 1 x 1 cm
Dasar luka : bawah kulit
Tepi luka : tidak rata

Regio ankle kiri:

VE 1 x 2.5 cm
Dasar luka : bawah kulit
Tepi luka : tidak rata
 LABORATORIUM
Result Reference Range
Full Blood Count
Hemoglobin 13.6 11.70-15.50
Hematocrit 40.98 35.00-47.00
Erythrocyte 4.40 3.80-5.20
White blood cell 17.57 3.60-11.00
Platelet count 304 150.00-440.00
ESR - 0-15
PT 10.90 9.4 11.3
APTT 32.7 31-47
MCV, MCH, MCHC
MCV 69.8 80.00-100.00
MCH 23.3 26.00-34.00
MCHC 32.36 32.00-36.00
 LABORATORIUM
Result Reference Range
Biochemistry
SGOT (AST) 18 5-34
SGPT (ALT) 10 0-55
Ureum 18 <50
Creatinine 0.53 0.5-1.1
eGFR 197 >=60
Blood Random Glucose 117 <200
Electrolyte
Na 138 137-145
K 4.1 3.6-5.0
Cl 100 98-107
XRAY TORAKS
Kesan:

Cor dan pulmo tidak

tampak kelainan
XRAY ELBOW
DIAGNOSIS
Vulnus laceratum labium inferior

Vulnus excoriatum multipel pada ekstremitas

Elbow sprain sinistra

TERAPI
Non-medikamentosa:
Bersihkan luka dengan NaCl 0.9%

Arm sling ukuran S

Medikamentosa:
ATS 1500 IU IM

TT 0.5 ml IM

Ranitidine 50 mg IV

Ketorolac 30 mg IV