dr.

Bobby Hery Yudhanto,SpU

Email : bobbyurologi@gmail.com
 Anatomi dan
Fisiologi
Anatomi

Prostat adalah bagian dari sistem

reproduksi pria, berfungsi
memproduksi cairan semen, yang
berguna sebagai transport sperma

Terletak dibawah kandung

kemih, ditengahnya terdapat urethra,
saluran yang mengalirkan urin dari
kandung kemih keluar melalui penis.

Prostat normal pada pria dewasa

berukuran 15-20 cc
 Prostat
Bentuk : Terbalik
Seperti
konus Terjepit

Basis Leher buli-buli

Apeks Diafragma UG

Ukuran : Urethra posterior

Panjang : 4-6 cm berjalan ditengahnya
Lebar : 3-4 cm
Tinggi : 2-3 cm
Benign Prostatic Hyperplasia
(BPH)
Peripheral zone

Transition zone

Urethra
Komponen Prostat
Kelenjar : 50 70%

Stroma & muskular : 30 50 %

Fisiologi hormon testosteron

Testis Testosteron
5 reduktase
Dehidrotestosteron

Sinus UG Prostat
 Terminologi

BPH BPE BPO

Histologic Enlargement due Urodynamically
diagnosis to benign growth proven BOO
(can be without (static/dynamic
obstruction) components)

BPH = benign prostatic hyperplasia; BPE = benign prostatic enlargement; BPO =

benign
1.2prostatic obstruction; BOO = bladder outlet obstruction
 A Modern View of BPH
Clinical, Anatomic, and Pathophysiologic Changes
BPH = Benign Prostatic
Hyperplasia All Men
>50 y
Histologic: stromoglandular
hyperplasia1
Histologic

May be associated with BPH

BPE
Enlargement
Clinical: presence of
bothersome LUTS2
Anatomic: enlargement of
the gland (BPE = Benign
Prostatic Enlargement)2
`
BOO
Obstruction
LUTS/
Pathophysiologic: compression Bother
of urethra and compromise of
urinary flow (BOO = Bladder
Outlet Obstruction)2
1. American Urological Association Research and Education Inc. BPH Guidelines 2003.
2. Nordling J et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd;
2001:107166.
Epidemiologi
1500 B.C (papirus mesir)
BPH obstruksi saluran kencing

WHO : tahun 2000 terdapat 600 juta penderita BPH

400 juta di negara industri
200 juta di negara berkembang

Pria pada usia :

Dekade 5 : 50% BPH
Dekade 6 : 60% BPH
Dekade 7 : 70% BPH
Dekade 8 : 90% BPH

Merupakan penyakit urologi terbanyak ke-2 setelah urolithiasis

Usia terbanyak 60 70 tahun
75% dengan retensio urine
Etiologi
Sebab yang pasti belum diketahui
Faktor yang berperanan :
- Sifat jaringan : berasal dari sinus urogenital yang
berpotensi proliferasi
- Hormonal :
Pubertas BPH ( - )

Kastrasi

BPH Prostat Regresi

- Usia balans hormonal berubah

 Beberapa hipotesa penyebab
Dihidrotestosteron

5 reduktase DHT + Androgen

reseptor

Proliferasi sel prostat

 Gejala Penyakit
Faktor utama : Topografi dan anatomi prostat

BPH : Mengganggu proses miksi

 LUTS

Keluhan yang berhubungan dengan disfungsi

traktus urinarius bawah
Gejala penyimpanan (irritatif)
Gejala pengosongan (obstructive)
Mungkin berhubungan dengan BPH, BPE, and BPO,

Nordling J et al. Benign Prostatic Hyperplasia. 5th International Consultation

1.4Benign Prostatic Hyperplasia. Paris, France. June 25-28, 2000:107-166.
on
 Prevalensi Gejala BPH
9,000,000
8,000,000
7,000,000
Male Medicare
patients (>65 y) 6,000,000
with LUTS/BPH 5,000,000
4,000,000
3,000,000
2,000,000
1,000,000
0
1990 2000 2010 2020

1.7 Weiner DM et al. Urology. 1997;49:335-342.

 BPH: Qmax dan Voided Volume

40 450
35 400
30 350
Qmax (mL/sec)

Volume (mL)
300
25
250
20
200
15
150
10 100
5 50
0 0
4044 4549 5054 5559 6064 6569 7074 75+
Age Groups (y)

Qmax Volume

Roberts RO et al. J Urol. 2000;163:107113.

Prevalensi Perubahan Histologi
BPH
100
90
80
70
Prevalence (%)

60
50
40
30
20
10
0
2029 3039 4049 5059 6069 7079 8089
Age

Pradhan 1975 Swyer 1944 Franks 1954

Moore 1943 Harbitz 1972 Holund 1980
Baron 1941 Fang-Liu 1991 Karube 1961
 OAB: Prevalensi di USA sesuai
dengan usia
40

35 Men
Women
30
Prevalence (%)

25

20

15

10

0
18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Age (years)

OAB=overactive bladder. Stewart W, et al. World J Urol. 2003;20:327-336.

 BPH: Resiko Operasi

40
10-Year Probability of Surgery

34

30
(% of Patients)

20
16
13

10 9
7

2 3 2
0
4049 5059 6069 7079
Age (y)
Without prostatic enlargement and obstructive symptoms
With prostatic enlargement and obstructive symptoms

Arrighi HM et al. Urology. 1991;38(suppl):48.

 BPH/LUTS
Pathophysiology
Manifestasi klinis
Sindroma Prostatism
Non patognomonis
Obstruktif : Iritatif
Hesitansi Urgensi
Pancaran melemah Frekuensi
Intermittensi Disuria
Terminal Dribbling
Terasa ada sisa

Lower Urinary Tract Symptoms

(LUTS)
Anamneses: gejala gejala BPH
Skor IPSS ( International Prostate Symptom Score )
 Kegunaan IPSS
Untuk mengetahui keluhan penderita (secara subyektif)

Kelebihan :
Tidak memerlukan tindakan invasif (hanya anamnesa)
Bisa dilakukan setiap saat
Kekurangan :
tergantung pada pemahaman pasien (tingkat pendidikan)
Hasil bisa berubah-ubah bila diulang
 PSA

Serine protease yang diproduksi oleh epithelial cells

Meningkat pada kasus :

Keganasan
Hyperplasia
Infeksi/inflamasi
 Peningkatan Serum PSA dan Volume
Prostat Meningkat sesuai dengan Usia

Roehrborn CG et al. J Urol. 2000;163:13-20.

 Trigger retensio urine akut
Kelebihan beban urine (overload)
1. menahan kencing
2. produksi meningkat : udara dingin, alkohol, diuretika
Inflamasi
Obat yang menurunkan tonus detrusor:
1. anticholinergic: tonus detrusor
2. alpha adrenergik: tonus uretra prostatika
3. psikotropik
 Pemeriksaan
Pemeriksaan generalis:
Kondisi umum penderita (hampir seluruhnya berusia lanjut
Tekanan Darah, Nadi, Respirasi

Pemeriksaan urologis
Ginjal : palpasi bimanual
Buli : inspeksi menonjol ; retensio urine
palpasi : ballotement ; retensio urine
Genetalia : uretra, testis, epididimi
Colok dubur
 Pemeriksaan

Riwayat penyakit dahulu

Pemeriksaan fisik

Termasuk pemeriksaan colok dubur dan neurologis

Urinalisis

Serum kreatinin

PSA (Prostate Specific Antigen)

Pengukuran skoring gejala (AUA-SS atau IPSS)

4.4
AUA BPH Guidelines 2003
 Evaluation (Part 1)
Initial evaluation
History
DRE & focused exam
Urinalysis
PSA1

Objective Symptom Assessment

Mild Moderate to severe

IPSS7 IPSS8

Offer treatment
alternatives

Watchful Medical Minimally invasive

Surgery
waiting therapy therapies

Cystoscopy, if important in
planning operative approach
1Optional
in AHCPR Guidelines;
Recommended by International Consensus Committee Clinical Practice Guideline, Number 8.
4.2 AHCPR Publication No. 94-0582.
 Evaluation (Part 2)
Initial evaluation
History
DRE & focused exam
Urinalysis
PSA1

Objective Symptom Assessment

Moderate to severe Presence of:

IPSS8 Refractory retention
Any of the following
Additional clearly 2 BPH:
diagnostic tests Recurrent or persistent
gross hematuria
Flow rate test1 Bladder stones
Residual urine1 Renal insufficiency
Pressure-flow2

Compatible Not compatible

with obstruction with obstruction Surgery
Non-BPH problems
1Optional in AHCPR Guidelines;
identified and treated
Recommended by International Consensus Committee
2Optional in both AHCPR and International Consensus recommendations

4.3
Colok dubur
Syarat : buli-buli kosong / dikosongkan

Tujuan :
1. menentukan konsistensi prostat

2. Menentukan besar prostat

- akurasi rendah
- perlu pengalaman
- faktor subyektif pemeriksa
- dapat membesar intravesikal

3. Menentukan sistem syaraf unit vesikouretra

- tonus sfingter ani : terasa ada jepitan pada jari

- bulbocavernosa refleks +
 Pemeriksaan Colok Dubur
Physical examination

DRE (Digital prostate Examination)/Colok

Dubur

Memeriksa kondisi

prostat:

Ukuran

Nodul

Konsistensi

Kekenyalan
 Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap

Urine lengkap, biakan kuman

Faal ginjal

Faal hati

Gula darah

PSA (Prostate Spesific Antigen Penanda Tumor

Prostat)
Uroflowmeter
 Pemeriksaan uroflowmetri
Menentukan parameter dinamik urine
Syarat agar akurat :
150 cc 400 cc
200-300 cc ideal

Q max :
>15 ml/detik : non obstruktif
10-15 ml/detik : borderline
<10ml/detik : obstruktif
Pemeriksaan imaging dan rontgenologis
1. ULTRASONOGRAFI
A. Konsistensi
Hipoekoik : curiga keganasan
Ada shadow : batu prostat
B. Volume Prostat
Rumus : 0.52 X d1 X d2 X d3 ml
d1 : transversal
d2 : longitudinal
d3 : sagital
C. Melihat patologi lain dalam buli-buli
 Pemeriksaan imaging dan rontgenologis
2. PYELOGRAFI INTRAVENA (IVP)
Selektif
USG kurang invasive
Kelainan upper tract (jarang)
Indikasi :
Disertai hematuria
Gejala iritatif menonjol
Disertai urolithiasis
Tanda BPH (pada IVP)
Impresi prostat
Hockey Stick ureter
Trabekulasi
Selulae / divertikel
3. PEMERIKSAAN PANENDOSKOPI (gold standart)

Uretra anterior : ada striktura ?

Bagian prostat yang membesar
Panjang prostat yang obstruktif
Menentukan teknik operasi
Patologi lain dalam buli-buli
PENYULIT BPH

BPH yang tidak ditangani pada sebagian dari penderita lama -

kelamaan dapat timbul penyulit berupa :
1. Menurunnya kualitas hidup
2. Infeksi saluran kencing
3. Terbentuknya batu buli-buli
4. Terbentuknya sakulasi dan divertikel pada dinding buli-buli
5. Hernia
6. Hemorrhoid
7. Residual urin yang makin banyak sampai retensio urin akut
maupun kronis
8. Gangguan fungsi ginjal
9. Hidronefrosis
10.Hematuria
11.Inkontinensia paradoksa
 Differential Diagnosis
Urethral stricture Neurogenic bladder
Bladder neck contracture Inflammatory prostatitis
Bladder stones Medications
Urinary tract infection Carcinoma of the prostate
Interstitial cystitis Carcinoma in situ of the
bladder

1.8
PENANGANAN / PENGOBATAN BPH
Dulu : Mencegah / menurunkan angka kematian
karena BPH
Sekarang : Meningkatkan kualitas hidup

BEBERAPA ALTERNATIF PENANGANAN BPH

1. Watchful Waiting
2. Pemberian obat
3. Operatif :
Invasive

Less Invasive
 Target Terapi BPH
Indikator keberhasilan terapi BPH diukur dari :

keluhan (IPSS/AUA)

QOL

ukuran prostat atau berhentinya pertumbuhan volume

prostat

pancaran kemih atau hilangnya obstruksi

Mencegah timbulnya komplikasi atau keluhan jangka

panjang

US Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR publication 94-0582; OLeary MP. Urology. 2000;56(suppl 5A):7-11.
 Terapi Medikamentosa untuk
BPH, LUTS, BOO
-adrenergic blockers
Komponen dinamik
5 -reductase inhibitors
Komponen anatomi atau statis
Anticholinergic Therapy
Untuk meningkatkan penyimpanan urine
1. WATCHFUL WAITING
Sebagian besar tanpa keluhan
Tanpa penyulit / gejala
Kualitas hidup tetap baik

INDIKASI
BPH dengan IPSS ringan
Baseline data normal
Flowmetri : non obstruktif

FOLLOW-UP
Tiap 3-6 bulan
Ulangi :
IPSS
Flow (6 bulan)
PSA (6-12 bulan)
2. TERAPI MEDIKAMENTOSA PADA BPH

1. FITOTERAPI
1.Hypoxis rosperi (rumput)
2.Serenoa repens (palem)
3.Curcubita pepo (waluh)
Perbaikan subjektif (+)
Perbaikan objektif (-)

2.A. Golongan Supressor Androgen

1. Inhibitor 5 reduktase
2. Anti androgen
3. Analog LHRH
Pada BPH 2&3 tidak digunakan karena efek samping lebih
merugikan (Hot flushes, Libido , Impotensia, Ginekomastia,
Rambut Muka , Habitus pria (-))
Farmakologi terapi supresi androgen

Dasar / rasionalisasi :
Kastrasi / testosteron supresi vol. Prostat
simptom
Kastrasi prapubertas BPH (-)
Defisiensi 5 reduktase kongenital
Prostat tidak berkembang
Fungsi seksual tetap (+)
2. B. Golongan Bloker
INDIKASI :
IPSS ringan dan sedang
SYARAT :
Normotensi / hipertensi ringan
Urin normal
Faal Ginjal Normal
PSA 4 ng%
Miokard Infark (-), CVA (-)
INDIKASI KONTRA
Hipotensi postural / ortostatik
Alergi terhadap bloker
BLOKER GENERASI III

Aselektif 1 adrenoreceptor antagonist

Termasuk quinazoline dengan ring utama piperazine
Struktur kimia
TERAPI BPH DENGAN BLOKER

RASIONALISASI
BPH

Obstruksi

DINAMIK STATIK
(volume)
Adrenergik
Nervous system Gejala

adrenoreceptor
Bagaimana Cara Alpha Bloker Bekerja?

Menghambat reseptor alpha

yang ada diotot polos prostat,
urethra pars prostatika dan
leher vesica

sehingga terjadi relaksasi dan

tekanan berkurang

obstruksi berkurang
3. TERAPI PEMBEDAHAN BPH

Di Amerika : 300.000 400.000/tahun

INDIKASI TERAPI PEMBEDAHAN BPH

Retensi urin akut
Retensi urin kronis (selalu > 300 ml)
Residual urin > 100 ml
BPH dengan penyulit
Terapi medikamentosa tidak berhasil
Flowmetri obstruktif

KONTRA INDIKASI TERAPI PEMBEDAHAN BPH

Infark miokard Akut
CVA Akut
PEMBEDAHAN BPH

TUR Prostat (GOLD STANDART) : 90 95%

Open prostatektomi : 5 10 %
BPH yang besar (>50 100 gram)
Tidak habis direseksi dalam 1 jam
Disertasi :
Batu buli besar (> 2.5 cm)
Multipel
Fasilitas TUR tidak ada
TERAPI ALTERNATIVE BPH
1.TUIP
2.TUBD
3.PROSTAT STENT
4.KRIYOTERAPI
5.HIPERTERMIA
6.TERMOTERAPI
7.TUNA
8.TERAPI ULTRASONIK
9.TULIP
BPH, LUTS & SEX
LUTS dan ED sering terjadi pada usia 50 tahun
atau lebih

Fungsi seksual merupakan aspek penting penilaian

kualitas hidup

- Aktivitas seksual berkurang dengan

bertambahnya usia

- Masalah seksual meningkat dengan

bertambahnya usia
 BPH and Sexual Dysfunction

Kemungkinan terjadinya BPH dan/atau disfungsi

seksual akan meningkat dengan pertambahan usia
sympathetic overreactivity

Pengobatan BPH dapat menyebabkan disfungsi

seksual
erectile dysfunction (ED)
Gangguan ejakulasi

DaSilva FC et al. Eur Urol. 1997;31:272-280.

Zlotta AR et al. Eur Urol. 1999;36(suppl 1):107-112.
3.3