Presentasi Kasus

CVA INFARK
Niken Suciningrum
15710329

Pembimbing :
Dr. Mulyawan Q, Sp.S
Dr. Diah Ernawati Sp.S
Identitas Pasien
Nama : Tn. U

Usia : 55 tahun

Tanggal Lahir : 8 Juni 1943

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Munggu, Gresik

Agama : Islam

Tanggal Masuk : 23 maret 2017 pukul 08.00

 Anamnesis
Keluhan Utama

Pasien datang ke IGD dengan lemah anggota badan sebelah kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD mengatakan lemah pada tangan dan kaki

sebelah kiri sejak pagi jam 07.00 . Kepala terasa pusing berputar,
mulut mencong ke kanan dan berbicaranya pelo. Saat mencoba
berjalan pasien mengatakan terasa lemah dan sering kali ingin
jatuh. Tidak disertai kejang , mual muntah makan dan minum
+ BAB + BAK + dalam batas normal
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat stroke (+)
Riwayat diabetes melitus (-)
Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Keluarga

Disangkal
 Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran/GCS : E4V5M6

Tanda Vital :
Tekanan darah: 120/70
Nadi : 74 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu : 36,50 C
 Status Lokalisata
Kepala :
Pupil : Isokor, diameter
Sianosis :-
Dispneu :-
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-

Leher :
Kelenjar Getah Bening : Dalam batas normal.
 Status Lokalisata
Thoraks :

Bentuk : Normochest, retraksi (-).

Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak.
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat.
Perkusi : Redup. Batas jantung dalam batas normal.
Auskultasi : Suara jantung I dan II reguler, murmur (-)

Paru :
Inspeksi : Pergerakan dada simetris kanan-kiri.
Palpasi : Vokal fremitus +/+.
Perkusi : Sonor +/+.
Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-.
 Status Lokalisata
Abdomen :
Inspeksi : Datar.
Auskultasi : Bising usus (+) 6 kali/menit.
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba adanya pembesaran,
tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : Timpani.

Ekstremitas :
Ekstremitas Superior
Tidak tampak adanya edema dari carpal sampai dorsum manus.
Capillary refill < 2 detik.
Akral dingin.
Ekstremitas Inferior
Tidak tampak adanya edema pada kedua pedis kanan dan kiri.
Capillary refill < 2 detik.
Akral dingin.
 Status Neurologis
GCS : E4 V5 M6

TANDA MENINGEAL :

Kaku kuduk : -
Kernig :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III : -
Brudzinski IV : -
Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Olfaktorius (N. I)
Pemeriksaan bau : DBN

N. Optikus (N. II)

Warna : Tidak dilakukan
Funduskopi : Tidak dilakukan
Tajam penglihatan : DBN
Lapang pandang (visual field) : DBN

N. Okulomotorius, N. Troklearis, N. Abducen (N. III, N. IV, N.VI)

Kedudukan bola mata saat diam : DBN
Gerakan bola mata : DBN
Pupil :
Bentuk, lebar, perbedaan lebar : DBN
Reaksi cahaya langsung dan konsensuil : +/+
Reaksi akomodasi dan konvergensi : DBN
Status Neurologis (N. Cranialis)
N. Facialis (N. VII)
N. Trigeminus (N. V)
Motorik :
Sensorik : DBN Kondisi diam : Simetris
Motorik : Kondisi bergerak :
Merapatkan gigi : DBN Musculus frontalis : DBN
Musculus korugator supersili : DBN
Buka mulut : DBN Musculus nasalis : DBN
Menggerakkan rahang : Musculus orbicularis oculi : DBN
DBN Musculus orbicularis oris : DBN
Menggigit tongue spatel kayu : Musculus zigomaticus : DBN
Tidak dilakukan Musculus risorius : DBN
Refleks : Musculus bucinator : DBN
Musculus mentalis : DBN
Kornea : DBN Musculus plysma : DBN
Maseter/mandibula : - Sensorik khusus
Lakrimasi : Tidak dilakukan
N. Facialis (N. VII) Refleks stapedius : Tidak dilakukan
Pengecapan 2/3 anterior lidah : Tidak
Sensorik : DBN dilakukan
Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Stato-akustikus (N. VIII)

Suara bisik : DBN
Arloji : DBN
Garpu tala : Tidak dilakukan
Nistagmus : Tidak dilakukan
Tes Kalori : Tidak dilakukan

N. Glosopharingeus, N. Vagus (N. IX, N. X)

Inspeksi oropharing keadaan istirahat : Uvula simetris
Inspeksi oropharing saat berfonasi : Uvula simetris
Refleks : Tidak dilakukan
Sensorik khusus :
Pengecapan 1/3 belakang lidah : Tidak dilakukan
Suara serak atau parau : (-)
Menelan :
Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat : (-)
Status Neurologis (N. Cranialis)

N. Acesorius (N. XI)

Kekuatan m. Trapezius : DBN

Kekuatan m. Sternokleidomastoideus : DBN

N. Hipoglosus (N. XII)

Keadaan diam : Lidah deviasi ke kiri

Keadaan gerak : Lidah deviasi ke kanan
Pemeriksaan Motorik
Observasi : DBN Ekstremitas atas :
Palpasi : Konsistensi M. deltoid : +5 / 0
M. biceps brakii : +5 / 0
otot kenyal M. triceps : +5 / 0
M. brakioradialis : +5 / 0
Perkusi : DBN M. pronator teres : +5 / 0
Tonus : DBN Genggaman tangan : +5 / 0
Ekstremitas bawah :
Kekuatan otot :
M. iliopsoas : +5 / 0
+5 0 M. kwadricep femoris : +5 / 0
M. hamstring : +5 / 0
+5 0 M. tibialis anterior : +5 / 0
M. gastrocnemius : +5 / 0
M. soleus : +5 / 0
Pemeriksaan Sensorik
Eksteroseptik/protopatik (nyeri/suhu, raba
halus/kasar) : DBN

Proprioseptik (gerak/posisi, getar dan tekan) : DBN

Kombinasi :

Stereognosis : Tidak dilakukan

Barognosis : Tidak dilakukan
Graphestesia : DBN
Sensory extinction : DBN
Loss of body image : (-)
Two point tactile discrimination : DBN
 Refleks Fisiologis
Refleks Superficial
Dinding perut /BHR : Tidak dilakukan
Cremaster :-
Refleks tendon/periostenum
BPR / Biceps : +2 / +3
TPR / Triceps : +2 / +3
KPR / Patella : +2 / +2
APR / Achilles : +2 / +2
Klonus :
Lutut/patella: -/-
Kaki/ankle : -/-
 Refleks Patologis
Babinski : - /-

Chaddock :-/-

Oppenheim :-/-

Gordon :-/-

Schaeffer :-/-

Gonda :-/-

Stransky :-/-

Rossolimo :-/-

Hoffman :-/-

Tromner :-/-

Mendel-Bechtrew : - / -
 Keseimbangan
Refleks primitif Sikap duduk : Sulit dievaluasi
Sikap berdiri :
Grasp refleks : - / - Wide base / broad base stance :
Sulit dievaluasi
Palmo-mental refleks : - / - Modifikasi Romberg : Sulit
dievaluasi
Pemeriksaan Dekomposisi sikap : Sulit
dievaluasi
Serebellum Berjalan / gait :
Koordinasi Tendem walking : Sulit
dievaluasi
Asinergia /disinergia : (-) Berjalan memutari kursi / meja :
Diadokinesia : (-) Sulit dievaluasi
Metria : (-) Berjalan maju-mundur : Sulit
dievaluasi
Tes memelihara sikap Lari ditempat : Sulit dievaluasi
Rebound phenomenon :
Sulit dievaluasi Tonus : DBN
Tes lengan lurus : Sulit
dievaluasi Tremor : (-)
PEMERIKSAAN TES SENDI TES PROVOKASI PEMERIKSAAN
FUNGSI LUHUR SACRO-ILIACA NERVUS DISARTRIA
Aphasia : (-) Patricks : -/- ISCHIADICUS Labial: DBN
Alexia : (-) Contra patricks Laseque : -/- Palata : DBN
Apraksia : (-) : -/- Sicards : -/- Lingual : (+)
Agraphia : (-) Bragards : -/-
Akalkulia : (-) Minors : Sulit
Fingeragnosia : dievaluasi
(-) Neris : Sulit
Right-left dievaluasi
disorientation : Door bell sign :
(-) -/-
Kemp test : Sulit
dievaluasi
 Siriraj Stroke Score
(SSS)
Kesadaram : SC 2 X 2,5 5
Muntah (-) 0 X2 0
Nyeri kepala (-) 0 X2 0
TD diastolik : 110 X 0,1 11
Ateroma (-) 1 X3 -3
Konstanta - 12 -12
Jumlah total -1

Interpretasi : Stroke Non-hemoragik

(Iskemik)
Hasil CT Scan Kepala
Tanpa Kontras
Kesan :
Lacunar infark cerebri
ganglia basalis dan
corona radiata sinistra
Hygroma subdural
(minimal) bifronto-
parietalis

Diagnosis Klinis :
Suspek CVA Infark
 Assesment
Klinis : Hemiparese dekstra

Topis : Hemisfer cerebri sinistra

Etiologi : CVA infark.

Siriraj Stroke Score (SSS) : -1
DD :
CVA Bleeding
Tumor kepala
 Terapi
1. Breath : Airway : Bebaskan jalan nafas
Breathing : Berikan masker oksigen
Circulation : Berikan Infus RL
2. Blood : a. Tekanan darah dipantau 2-4 jam sekali
b. Glukosa darah, gula darah dipantau agar stabil
antara 70 mg/dl 200 mg/dl
3. Brain : a. Kejadian : GCS 456 diobservasi 2-4 jam sekali
b. Kejang : Bila terjadi kejang, berikan anti kovulsan
( diazepam 0,2 0,3 mg/kgBB
4. Bowel : Berikan dulcolax, jika pasien tidak bisa BAB > 3 hari
5. Bladder : Bila pasien tidak bisa kencing > 6 jam, psang kateter
 Terapi

Monitoring Edukasi
Observasi keadaan umum Menjelaskan penyakit yang
diderita.

Tidak memperbolehkan pasien

Observasi tanda vital duduk atau bangun dari tempat
tidur dan tetap dalam keadaan
berbaring.

Observasi keluhan Tidak boleh terlalu banyak

pengunjung.
 Definisi
WHO stroke : tanda klinis yang berkembang
cepat akibat gangguan otak fokal (atau global)
dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

Kriteria Stroke :
Adanya defisit neurologis yang sifatnya fokal atau global.
Onset yang mendadak.
Akibat terganggunya peredaran darah di otak karena ischemic
atau perdarahan.
Berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian.
 Epidemiologi
Penyebab kematian yang ketiga setelah penyakit jantung dan
keganasan.

15 juta orang/tahun di seluruh dunia menderita stroke.

200 orang per 100.000 penduduk per tahunnya.

Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000

penduduk.

Penggolongannya adalah 65-85% stroke non hemoragik.

Prevalensi stroke pada laki-laki 2,7% dan 2,5% pada perempuan.

 Klasifikasi
Stroke Infark (Non-
hemoragik)
Stroke infark trombotik
Stroke infark emboli
Stroke infark lakuner

Stroke Perdarahan
(Hemoragik)
Stroke perdarahan
intraserebral (PIS)
Stroke perdarahan sub-
arachnoid (PSA)
 Klasifikasi
Transient Ischemic Attack
(TIA)
Gangguan neurologis sesaat,
beberapa menit atau beberapa
jam saja dan gejala akan hilang
dalam waktu < 24 jam.
Worsening Stroke
Dahulu disebut stroke in evolution
(SIE), yaitu stroke yang terjadi
masih terus berkembang dimana
gangguan yang muncul semakin
berat dan bertambah buruk.
Proses ini biasanya berjalan dalam
beberapa jam atau beberapa hari.
Improving Stroke
Dahulu disebut reversible ischemic
neurological deficits (RIND),
gangguan neurologis setempat
yang akan hilang dalam waktu 1
minggu dan maksimal 3 minggu.
Stable Stroke
Dahulu disebut completed stroke,
yaitu gangguan neurologis yang
timbul bersifat menetap atau
permanen.
 Faktor Risiko
Faktor risiko stroke Faktor risiko yang
yang dapat tidak dapat Faktor lainnya
dimodifikasi
hipertensi, usia penyakit jantung
ruptur katup mitral
penyakit jantung jenis kelamin ateroma arkus aorta
(fibrilasi atrium) ras/suku inaktivitas fisik
diabetes melitus faktor genetik pola diet buruk
merokok lipoprotein (a)
konsumsi alkohol
konsumsi alkohol, berlebihan
hiperlipidemia, antibodi antifosfolipid
kurang aktifitas hiperhomosisteinemia
stenosis arteri karotis kondisi hiperkoagulasi
terapi hormon, kontrasepsi
oral
hiperfibrinogenemia
penyalahgunaan narkoba
migrain
displasia fibromuskuler
 Patogenesis

Stroke trombotik terjadi Stroke emboli terjadi

karena adanya karena adanya
penggumpalan pada gumpalan dari jantung
pembuluh darah di otak. atau lapisan lemak yang
lepas.

Terjadinya penurunan
Cerebral Blood Penurunan CBF di
Flow (CBF) yang bawah 10-12 ml/100 gram
menyebabkan suplai per menit dapat
oksigen ke otak akan menyebabkan infark.
berkurang.
Mekanisme Homeostasis
Mekanisme pembekuan darah
Mekanisme tromboemboli pada PD
otak
Cascade neural injury akibat iskemik
otak
 Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis stroke, pencitraan dengan CT-
scan yang merupakan pemeriksaan baku emas (Gold
Standard).

FAST adalah cara mudah untuk mengingat tanda-tanda stroke

:

(F) ACE : minta pasien untuk tersenyum. Lihat sisi wajah yang turun.
(A) RMS : minta pasien untuk mengangkat kedua tangan. Lihat jika satu
tangan turun dengan cepat.
(S) PEECH: minta pasien untuk mengulangi kalimat yang mudah. Lihat jika
ternyata pasien menjadi cadel dan kalimat yang diulang tidak benar.
(T) IME: jika pasien menunjukkan tanda-tanda tersebut, waktu sangat penting.
Sangat penting untuk ke rumah sakit secepat mungkin.
 Anamnesa
Terutama terjadinya keluhan/gejala defisit
neurologik yang mendadak. Tanpa trauma
kepala, dan adanya faktor risiko stroke.
Gejala Stroke hemoragik Stroke non
hemoragik
Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang beraktivitas Istirahat
Peringatan (warning) - +
Nyeri kepala +++
Kejang + -
Muntah + -
Penurunan kesadaran +++
Px Penunjang
 Px Penunjang
Angiografi serebral (karotis atau vertebral)
Pemeriksaan likuor serebrospinalis
MRI : menunjukkan daerah yang mengalami infark atau
hemoragik.
EEG : memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.
Ultrasonografi Dopler : mengidentifikasi penyakit arteriovena.
Gambaran Px Penunjang
Siriraj Stroke Score
(SSS)

Nilai SSS Diagnosis

>1 Perdarahan otak
< -1 Infark otak
-1 < SSS < 1 Diagnosis meragukan (gunakan kurva atau CT
Scan)
 Penatalaksanaan
Pengelolaan pasien stroke akut pada dasarnya dapat dibagi dalam:
Pengelolaan umum, pedoman 5B:
Breathing
Blood
Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh segera diturunkan karena
dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah sistolik >220
mmHg dan atau diastolik >120 mmHg.
Obat-obat yang dapat dipergunakan: nicardipin (0.5 6 mcg/kg/menit
infuse kontinyu), diltiazem (5 40 g/kg/menit drip), nitroprusid (0.25 10
g/kg.menit infuse kontinyu), nitrogliserin (5 10 g/kg/menit infuse
kontinyu), labetolol 20 80 mg intravena bolus tiap 10 menit, maupun
kaptopril 6.25 25 mg oral atau sublingual.
Brain
Bila didapatkan kenaikan tekanan intracranial dengan tanda nyeri kepala,
muntah proyektil, dan bradikardi relatif, harus diobati dengan obat yang
sering digunakan yakni manitol 20% 1 1.5 gram/kgBB dilanjutkan dengan
6x100 cc (0.5 gram/kgBB) dalam 15 20 menit dengan pemantauan
osmolalitas antara 300 320 mOsm.
 Penatalaksanaan
Bladder
Hindari infeksi saluran kemih. Bila terjadi retensio urin, sebaiknya
dipasang kateter intermiten.
Bowel
Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari obstipasi,
jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan
kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu
diperhatikan karena dapat memperberat edema otak.
 Penatalaksanaan
Pengelolaan berdasarkan penyebabnya:
Memperbaiki aliran darah ke otak (reperfusi)
Dapat dilakukan tindakan pembedahan berupa carotid
endarterectomy .
Memperbaiki hemorheologi seperti obat pentoxifilin yang
mengurangi viskositas darah dengan dosis 15 mg/kgBB/hari.
Prevensi terjadinya thrombosis (antikoagulasi)
Heparin 2x5000 unit secara subkutan atau heparin berat
molekul rendah (LMWH) 2x0.3 cc selama 7 10 hari.
Aspirin dosis 80 1200 mg/hari
 Penatalaksanaan
Proteksi neural/sitoproteksi

CDP-choline. Dosis 500 2000 mg sehari selama 14 hari

Piracetam. Dosis bolus 12 gram secara intravena dilanjutkan 4x3

gram intravena sampai hari keempat. Hari kelima dilanjutkan
3x4 gram peroral sampai minggu keempat, minggu kelima
sampai minggu ke-12 diberikan 2x2.4 gram peroral.

Statin

Cerebrolisin. Dosis 30 50 cc selama 21 hari

Komplikasi

Banyak pasien mendapat

kelemahan fisik yang tersisa
dan disertai dengan nyeri
dan spastisitas.
Tergantung dari tingkat
keparahan gejala dan
seberapa banyak bagian
tubuh yang terlibat
 Prognosis

Lebih dari 75% pasien dapat bertahan hidup

pada serangan stroke pertama selama
tahun pertama, dan lebih dari separuh
bertahan di bawah 5 tahun.

Banyak penderita pasca stroke dapat

kembali ke fungsi mereka sebelumnya,
tetapi 25% lainnya memiliki disability ringan
dan 40% memiliki disability sedang-berat.