TRAUMATISMO RENAL

CAUSAS / DIAGNSTICO / TRATAMENTO

MDULO I

Prof. Gilvan Neiva Fonseca

Chefe do Servio de Urologia
HC / FM / UFG
 TRAUMATISMOS UROLGICOS

Traumatismo renal
Desenvolvimento urbano, tecnolgico e industrial
Causas: acidentes de trnsito / guerras / agresses
Incidncia 4,9 / 100 mil habitantes
EUA 14 mil / ano
Mundial 245 mil / ano
CONSIDERAR
Efeitos biomecnicos / balsticos / desaceleraes
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 TRAUMATISMOS RENAIS

Secundrios a acidentes de trnsito

Local %
Europa 97
Canad 53
EUA 82 95
frica do Sul 25 94

WESSELIS H, SUH D, PORTER JR et al. Renal injury and operative management in the United States: results of a population-based study. J Trauma 2003; 54: 423-30.
KRIEGER JN, ALGOOD CB, MASON JT et al. Urological trauma in the Pacific Northwest: etiology, distribution, management and outcome. J Urol 1984; 132: 70-3.
 TRAUMATISMO RENAL

Comprometimento renal
Traumas de guerras %

Guerra do Vietn 37
Guerra do Golfo 17
Guerra do Kuwait 33

SALVATIERRA O JR, RIGDON WO, NORRIS DM et al. Vietnam experience with 252 urological war injuries. J Urol 1969; 101: 615-20.
THOMPSON IM, FLAHERTY SF, MOREY AF. Battlefield urologic injuries: the Gulf War experience. J Am Coil Surg 1998; 187: 139-41.
KUVEZDIC H, TUCAK A, GRAHOVAC B. War injuries of the kidney. Injury 1996; 27: 557-9.
 TRAUMAS GENITOURINRIOS

Rim 67%

Ureter 1%

Bexiga 22%

Uretra 3%
Genitais 7%
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
CONSIDERAES ANATMICAS
TRAUMA RENAL
VASCULARIZAO RENAL

Retroperitnio
 TRAUMATISMO RENAL

Detalhes da anatomia vascular

Figura 1A - Vista de um molde do sistema arterial e venoso renal evidenciando a complexidade do sistema vascular e a sua intima relao
com os clices, infundbulos e juno ureteropielica. A = Artria renal, V = Veia renal e U = Ureter

SAMPAIO JB FRANCISCO, e col. Anatomia Renal para Urologia Grfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro 2007; 68-105
 TRAUMATISMO RENAL

Variaes da anatomia microvascular

Figura 1 B - Vista posterior de dois moldes renais estudados com diferentes cores de resinas, evidenciando as grandes variaes da micro
circulao da anatomia vascular renal. A = Anterior,S = Superior, P = Posterior e I = Inferior

SAMPAIO JB FRANCISCO, e col. Anatomia Renal para Urologia Grfica e Editora Prensa, Rio de Janeiro 2007; 68-105
 MECANISMOS DE LESES RENAIS

MVC: Missile Velociy Contusion

 INCIDNCIA DE LESES
trauma contuso

rgos associados %

Bao 26%
Rim 24%
Intestino delgado 16%
Fgado 15%
Parede abdominal 1-3%
Diafragma 1-3%
Mesentrio 1-3%
Pncreas 1-3%
TRAUMATISMO RENAL
trauma contuso
 Sinais e Sintomas

Equimose em regio lombar

Massa palpvel em flanco
Fratura dos ltimos arcos costais
Leso penetrante em flanco, hipocndrios
e regio lombar
Hematria
Instabilidade hemodinmica
Choque hipovolmico
 INCIDNCIA DE LESES
trauma penetrante

rgos associados %
Fgado 37
Intestino delgado 26
Estomago 19
Colon 14
Omento 10
Bao 7
Rim 3-5
Pncreas 3
Duodeno 3
Diafragma 2
TRAUMATISMO RENAL
trauma penetrante
TRAUMATISMO RENAL
trauma penetrante
TRAUMATISMO ABDOMINAL
trauma penetrante
 TRAUMA RENAL / HEMATRIA

95% dos pacientes

Sinal + comum
Grau no se correlaciona com a gravidade
Hematria macroscpica:
- 1/3 das leses vasculares
- 24% dos pacientes com ocluso da artria Renal
- 63% trauma grau IV

Primeira urina / primeira poro ps-sondagem

 ESTUDOS DE IMAGENS

Indicaes
Ferimento penetrante de flanco ou dorso
Hematria macroscpica
Hematria microscpica e choque
Trauma por desacelerao
Crianas com hematria todos os graus
 INVESTIGAO DE IMAGENS

Urografia excretora
Tomografia computadorizada
Angiografia seletivas
Pielografia retrgrada
Ressonncia nuclear magntica
 UROGRAFIA INTRA-OPERATRIA
Estudo Radiolgico

Urografia excretora:
- Pacientes que sero submetidos a cirurgia
- 2 ml/kg de contraste + Rx com 10 min
- Altamente especfica para extravasamento
- Confirma a presena do rim contralateral
- Evita explorao cirrgica em 32% dos casos

Morey et al, 1999

 TRAUMATISMOS RENAIS
ESTADIAMENTO
Grau I Grau II Grau III

Grau IV Grau V

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 Algoritmo para o estadiamento / trauma contuso

Paciente estvel Paciente instvel

UGE com nefrotomia UGE por infuso*

Normal Indeterminado Grande Leso Indeterminado Normal

TC Explorao renal

Leses minimas Grande leso

Observao Limitada, estvel instvel Instvelreparar o rim Observao

*UGE por infuso: 2ml de material de contraste por quilo de peso corporal
Algoritmo para o estadiamento do traumatismo renal contuso

(Carrol PR, McAnich JW. Staging of renal trauma. Urol Clin North Am 1989; 16(2):200.)
 Algoritmo para o estadiamento / trauma penetrante
Hematria
macro e micro

Paciente Paciente
Instvel estvel

Laparotomia exploradora TC abdominal

e UGE de chapa nica (UGE opcional)

UGE UGE anormal ou Traumatismo renal Traumatismo renal Traumatismo renal

normal inconclusiva Grau I-II Grau III grau IV ou V

Hematoma RP Hematoma RP Explorao Observar Laparotomia se outras No h leses Explorao

estvel Pulstil ou expandido renal leses associadas associadas renal seletiva

Observar Explorao Explorao Observar

renal renal seletiva

Hematoma RP = hematoma retroperitoneal

(McAninch JW e col. J Trauma, 1993; 35:279-284.)
 TRAUMATISMOS RENAIS

Estudos de imagens / urografia excretora

 TRAUMATISMO RENAL

Estudos de imagens / ultrassom

 TRAUMATISMO RENAL

Estudos de imagens
Tomografia computadorizada

ESTADIAMENTO DAS LESES

Grau I Grau II

Grau III
Grau IV Grau IV

Grau V
 TRAUMATISMO RENAL

Estudos de imagens / arteriografias seletivas

 INDICAES PARA CIRURGIA

INDICAES ABSOLUTAS

Traumas penetrantes
Hematoma retroperitoneal em expanso
Instabilidade hemodinmica
Trauma renal contuso associado a leses
de outras vsceras

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 INDICAES P/ EXPLORAO
CIRRGICA

INDICAES RELATIVAS

Extravasamento urinrio importante

Tecido no-vivel
Estadiamento incompleto
Trombose arterial

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 TRAUMATISMOS RENAIS
CONDUTAS

Grau I observao
Grau II observao
Grau III observao
Grau IV
- Hemodinamicamente estvel observao
- Hemodinamicamente instvel cirurgia
- Leso vascular cirurgia /
procedimentos endovasculares
Grau V cirurgia
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 TRATAMENTO ENDOVASCULAR
EMBOLIZAES

Trauma grau IV - tratamento conservador

 TRATAMENTO CONSERVADOR

Repouso no leito at resoluo da

hematria macroscpica
Antibioticoterapia se houver hematoma
extenso ou extravasamento de urina
Colocao de DJ
Ht / Hb seriados
Tomografias seriadas / comparaes
Controle hemodinmico: choque e
hipertenso
Hemorragia tardia: angiografia seletiva
ABORDAGEM CIRRGICA DO RIM
TRAUMATISMOS RENAIS

Tcnicas de reconstrues
TRAUMATISMOS RENAIS

Tcnicas de reconstrues
TRAUMATISMOS RENAIS

Tcnicas de reconstrues
TRAUMATISMOS RENAIS

Tcnicas de reconstrues
 PRINCPIOS DE REPAROS

Desbridamento de tecidos desvitalizados

Identificao de todas as estruturas
Abordagem segura e reparo do pedculo vascular
Anastomoses sem tenses
Sutura com fios absorvveis
Stent / DJ (se necessrio)
Colocao de drenos
Monitorizao do paciente
 TRAUMATISMOS RENAIS

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 TRAUMATISMOS RENAIS

COMPLICAES %
Urinomas / Fstulas urinrias
Abscessos perinefrticos
Fstulas artrio-venosas
Pseudo aneurismas
Hemorragias tardias 13 25
Hipertenso arterial 0,9 3
Nefrectomias 27
Insuficincia renal crnica 0 10
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update course, 2007
 TRAUMA RENAL - COMPLICAES

Sangramento tardio (2 ou 3 semana)

Hipertenso:
- leso vascular estenose
- compresso pelo hematoma
- fstula A-V

Fstula A-V traumtica

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006
 MENSAGENS

Estudar o paciente em sua integridade

Pensar em todas as possibilidades de leses
Controle clnico / hemodinmico rigoroso
Investigao completa com imagens
Abordagem cirrgica precisa / necessria
Utilizao de tcnicas especficas
Pensar em salvar as estruturas e rgos
Drenagem / controles / seguimento
Tratar as complicaes possveis
 TRAUMATISMO DE VIAS URINRIAS
GENITAIS
CAUSAS / DIAGNSTICO / TRATAMENTO

MDULO II
 TRAUMATISMO URETERAL

Ureter / bem protegido / retroperitneo

< 1% dos traumas urolgicos
Mltiplas leses associadas
Deteco: ALTO GRAU DE SUSPEIO
URETER / TRAUMAS EXTERNOS
URETER / LOCAL DOS TRAUMAS
URETER / TRAUMAS IATROGNICOS
CIRURGIAS GINECOLGICAS
TRAUMAS PENETRANTES
 DIAGNSTICO

Precoce
- Ausncia de sinais especficos
Tardio
- leo prolongado
- Perda urinria
- Obstruo urinria
- Anria
- Sepsis
- choque
Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006
 MECANISMO DA LESO

Trauma penetrante + comum (PAF)

2 a 3% PAFs abdominais
Leso tardia (cavitao)
Pelve e ureter superior (+ comum)
Trauma contuso em crianas (desacelerao)
 AVALIAO

Exame fsico: inespecfico

Suspeio:
- ferida penetrante no abdome ou flanco
- leses por desacelerao
Hematria no um bom indicador
Urografia excretora / chapa nica
Diagnstico intra-operatrio
 AVALIAO POR IMAGENS

UROGRAFIA EXCRETORA TOMOGRAFIA

 PRINCPIOS DE REPAROS

Desbridamento de tecidos desvitalizados

Espatulao dos cotos
Anastomose sem tenso
Sutura com fios absorvveis
Stent / DJ
Colocao de drenos
 TCNICAS DE REPAROS

Reimplante ureteral Anastomose trmino - terminal

 TCNICAS DE REPAROS

Bexiga psica Tcnica de Boari

 TCNICAS DE REPAROS

Transureteroureterostomia Substituio / segmento ileal

 COMPLICAES

Extravasamento urinrio
Abscesso perinefrtico
Fstulas urinrias
Estreitamentos
Nefrectomia
 TRAUMATISMO VESICAL

Trauma no baixo abdome

Fratura plvica (85%) e proximal de fmur (9%)
Leses penetrantes no abdome
Trade clssica:
- dor suprapbica ou perineal
- dificuldade p/ urinar
- hematria
 CLASSIFICAO

Contuso vesical: diagnstico de excluso

Leso intraperitoneal
Leso extra-peritoneal
CLASSIFICAO / MECANISMO /
TRAUMA VESICAL
Anlise de 511 pacientes

Cass, JUrol 1988

 INVESTIGAO RADIOLGICA

1 passo: DESCARTAR LESO URETRAL

Cistografia:
- por gravidade
- 75 cm acima da pelve
- +/- 400 mL de contraste
- Filmes

CT
 INVESTIGAO / IMAGENS
ROTURA VESICAL

Extraperitoneal Intraperitoneal
 INVESTIGAO / IMAGENS
ROTURA VESICAL

Extraperitoneal Intraperitoneal
 LESO VESICAL EXTRAPERITONEAL

Associada a fratura plvica

Tratamento conservador:
- sondagem por 10 dias
- cistografia de controle
- cicatrizam at 3 semanas
Tratamento cirrgico:
- cirurgia de leses associadas
- inciso mediana
- evitar hematoma plvico
- abertura na cpula
- Drenagem segura

Genitourinary injury, mechanisms and management. Hunter Wessells et al; AUA, Update cousrse, 2006
 LESO VESICAL INTRAPERITONEAL

Mais comum em crianas

Leso horizontal na cpula
presso na bexiga cheia
Pacientes alcoolizados
Cinto / trauma contra o volante
 QUADRO CLNICO

Incapacidade de urinar

Reconhecimento tardio:
- anormalidades hidroeletrolticas
- Ascite urinosa

TRATAMENTO: explorao cirrgica

REPARO CIRRGICO

Dois planos / peritonizar

 COMPLICAES

Precoces
- Hematria persistente
- Ascite urinosa
- Infeco
- Sepsis
- bito
Tardias
- Instabilidade vesical
- Incontinncia urinria
- Fistula
- Pseudodiverticulo
 COMPLICAES

Extravasamento urinrio

Deiscncia de parede

Hemorragia (violao do hematoma plvico)

Infeces
TRAUMATISMO DE URETRA
 CAUSAS / TRAUMA DE URETRA

ALTO GRAU DE SUSPEIO:

Presena de fratura de bacia

Cateterizao traumtica
Queda cavaleiro
Trauma penetrante prximo uretra
 EXAME FSICO

Incapacidade de urinar / hematria

Sangue no meato
Hematoma perineal
NO
Prstata alta (TR) SONDAR

Exame radiolgico: UCGR: - leso parcial

- leso completa
 TRATAMENTO CIRRGICO

Leses penetrantes: explorao cirrgica

Leses da uretra posterior:
- cistostomia suprapbica

Leses na uretra anterior:

- sondagem
- realinhamento primrio
- cistostomia
COMPLICAES

Estenoses
Incontinncia
Infeces
 TRAUMATISMO PENIANO

Fratura de pnis
Amputao
Leses penetrantes
Leses de partes moles
 FRATURA DE PNIS

Pnis em ereo
Ato sexual
Ruptura da albugnea
Extravasamento sanguneo
 AMPUTAO DO PNIS

Total ou parcial

Acidental

Auto-mutilao
 LESES PENETRANTES

PAF

Conflitos blicos

Envolver um ou ambos os corpos cavernosos

 LESES DE TECIDOS MOLES

Infeces
Queimaduras
Mordidas
Leses por desenluvamento
No envolvem os corpos cavernosos
 MENSAGENS

Estudar o paciente em sua integridade

Pensar em todas as possibilidades de leses
Controle clnico / hemodinmico rigoroso
Investigao completa com imagens
Abordagem cirrgica precisa / necessria
Utilizao de tcnicas especficas
Pensar em salvar as estruturas e rgos
Drenagem / controles / seguimento
Tratar as complicaes possveis
urocentrosf@terra.com.br