Alteraciones de La Conciencia, Coma y Muerte

Alteraciones de la
conciencia, coma y
muerte cerebral
DR. JOS AURELIO CERN MORALES
Analoga
El cerebro produce alerta tal como el rion produce orina y el corazn produce el
movimiento de la sangre.
Como tal el estupor y el coma implican insuficiencia cerebral avanzada y debe ser considerado
una emergencia
Cualquier retardo en su tratamiento puede desembocar en irreversibilidad o muerte
Definiciones
Consciencia del latin conscientia y este del griego
RAE: conocimiento inmediato que el sujeto tiene de s mismo, de

sus actos y reflexiones, y como la capacidad de los seres humanos
de verse y reconocerse a s mismos y de juzgar sobre esa visin y
reconocimiento
Conciencia
Estado de completo conocimiento de uno mismo y la relacin con
nuestro ambiente
Darse cuenta
Estmulos internos: Hambre, sueo, etc

Estmulos externos: Golpe, mujer guapa, etc
Funciones corticales (cognitivas y afectivas)
Definicin EU:
Consciousness
Level of consciousenes: Alerta

Content of consciousness: Conciencia
Fisiopatologa
Mecanismos para relacionarse consigo mismo y con el medio
externo:
1) estado de vigilia
el sistema activador reticular ascendente (sistema activador
reticular ascendente), que se localiza desde los primeros
segmentos cervicales hasta el diencfalo
Ciclo sueo vigilia serotonina
2) conciencia
Hemisferios cerebrales
CICLOS SUEO-VIGILIA
Sistema activador reticular ascendente
sistema inductor del dormir y sistema inductor de la vigilia
Locus cerleo (en el piso del 4 ventrculo) clulas noradrenrgicas activaciones por
variaciones circadianas y ciclos infradianos (2 horas)
Sistema inductor del dormir
Ncleos grises posteriores del SARA
Ncleos grises del rafe dorsal (serotonina)
Ncleo giganto celular de la formacin reticular (acetilcolina)
SARA : porcin paramedial del tronco enceflico y se extiende desde los primeros 3 segmentos
cervicales a los ncleos talamicos medio, reticular e intralaminar
Definiciones
Alerta
Conciencia
Coma
Definiciones
Alerta, conciencia, atencin:
Funciones DIFUSAS
No FOCALES
Atencin: puede ser focal

Clasificacin
ESTADOS AGUDOS DE ALTERACIN ESTADOS SUBAGUDOS O CRNICOS
DE LA CONCIENCIA DE ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA
Alteraciones agudas del contenido de la Demencia
conciencia (Estados confusionales agudos)
Estado confuso obnubilado (Estado Hipersomnia
confusional hipoalerta)
Delirio (Estado confusional hiperalerta) Estado vegetativo
Mutismo acintico
Alteraciones agudas del estado de vigilia
Obnubilacin
Estupor
Coma
Niveles de alerta
Somnolencia: es el estado en el que el sujeto tiende a permanecer dormido,
puede ser despertado con facilidad con cualquier estmulo sensorial o sensitivo;
sin embargo, cuando ste cesa vuelve a dormirse, y as permanece hasta que se
genere otro estmulo. Durante el tiempo que est despierto puede atender
adecuadamente rdenes sencillas.
Estupor: el sujeto se encuentra dormido, no atiende a estmulos triviales, pero

suele despertar por medio de estmulos vigorosos y repetidos (dolor),
retornando al estado inicial una vez que cesa el estmulo.
Niveles de alerta
Coma: el paciente se encuentra dormido, carece de respuesta a cualquier
estmulo y es incapaz de percibir o responder a las inducciones externas o a las
necesidades internas.
Coma superficial, en el que slo hay respuesta a estmulos dolorosos profundos con
movimiento de defensa y propositivos de las extremidades, pero el paciente siempre
se mantiene dormido.
Coma profundo, en el que no hay respuesta a estmulos dolorosos ni reflejos; incluso

se pierden los reflejos patolgicos y el tono muscular.
Mutismo acintico
Paciente: Despierto
Callado Sigue objetos
Inmovil
Inatencin profunda Responde a estmulos
Datos de lesin neurolgica importantes
Mutismo acintico
Dx diferencial:
Catatonia
Lesin:
Frontal bilateral
Diencfalo bilateral
Estado vegetativo
Recuperacin de ciclos de sueo vigilia en un paciente en coma
Alerta sin conciencia
Persistente: Ms de 30 das
Coma vigil
Estado aplico
LESIONES CEREBRALES QUE
CAUSAN COMA
Lesiones supratentoriales bilaterales y difusas
Lesines dienceflicas (desplazamiento)
Lesiones mesenceflicas paramedianas
Lesiones mesencfalo-pontinas tegmentales
Exploracin
Paciente
neurolgica
despierto
normal
Paciente en Exploracin
estupor o neurolgica
coma del coma
Exploracin
Corroborar coma
ABCD
Interrogatorio
Directo
Indirecto
Etiologa
EFG
Trauma
EXPLORACIN
1. Determinacin del nivel de alerta y conciencia.
2. Patrn respiratorio.
3. Evaluacin de las pupilas y de los reflejos pupilares.
4. Movimientos culo-ceflicos y culo-vestibulares.
5. Respuesta motora.
Nivel de alerta
Intensidad del estmulo necesario para despertar al paciente
Verbal
Sacudidas
Dolor
PATRN RESPIRATORIO
Respiracin: acto sensorimotor
Se integra en casi todos los niveles cerebrales
Voluntario (Coordinacin Control Metablico

Ritmo: Bulbo con deglucin, (PaO2, PaCO2)
ventrolateral comunicacin)
Prosencfalo Regin posterior-dorsal del
tallo cerebral
Fisiologa de la
respiracin
Aferencias (al ncleo del tracto
solitario):
Regulan inicio y fin de inspiracin y
espiracin (bulbo)
Vago (reflejos de estiramiento pulmonar)
Glosofarngeo (O2 y CO2 del seno carotdeo)
Coordinacin con mov. orofaciales:
puente
Prosencfalo: Control voluntario y
emocional
Respiracin: Nivel prosenceflico
Apnea posthiperventilacin:
Dao difuso o metablico frontal
Control voluntario Prdida del control prosenceflico:
Paciente cooperador
Respiracin sujeta a estmulo 5 respiraciones profundas
(reflejo) Baja pCO2 10 mmHg
(pCO2 normal o alta) Perdida de drive ventilatorio
Si baja la pCO2 se pierde ste Apnea de 20 a 30 segundos
estmulo
Normal: apnea 10 segundos
Respiracin: Nivel dienceflico
(dao dienceflico)
Respiracin de Cheyne Stokes
Patrn peridico
Hiperpnea-apnea
Fluctuacin lenta
Dependiente de reflejos del tallo
Niveles arteriales de oxgeno y CO2
Ciclaje por histresis (Retardo en sangre alveolar
en llegar a quimioreceptores)
Paciente despierto?
Respiracin: Nivel mesenceflico
Hiperventilacin
Causas comn:
hipercapnia/acidosis LCR
Edema pulmonar neurgeno
Psicgena
Insuficiencia heptica
Hiperventilacin central (exclusin)
Automatismo del ncleo parabraquial pontino
Acidosis del LCR (tumores)
Respiracin: Nivel Pontino
Respiracin apnustica
Pausa respiratoria en la
inspiracin y espiracin
Dao a ncleos pontinos
Autonoma de ncleos bulbares
Respiracin: Nivel bulbar
Respiracin en racimos (cluster)
Bulbo alto
Respiracin atxica
Irregular
Arrtmica
Con periodos de apnea
Dao parcial a centro generador del ritmo ventilatorio bulbar
Complejo Pre-Botzinger
R. de Meles
Apnea
Ondines Curse:
La maldicin de Ondine:
Perdida de la respiracin automtica
durante el sueo.
Lesin bulbar tegmental.
RESPUESTA PUPILAR
Pupila: Tono del iris
Tono del Iris:
Tono simptico
Tono parasimptico
Si hay reflejo fotomotor: metablico

Si no hay: estructural
Va parasimptica
Nervio ptico
Ncleo Edinger Westphal (mesencfalo)
III NC
Ganglio Ciliar
Constrictor de la pupila
Lesin: Midrisis
Va simptica
Hipotlamo
Tallo cerebral lateral
Ganglios simpticos cervicales
Ganglio cervical superior
Cartida
NC V Lesin: Sx Horner
Dilatador de la pupila Miosis
Ptosis
Anhidrosis
Exploracin
Luz ambiente
Mejor si hay relativa obscuridad
Reflejo fotomotor
Buscar respuesta mnima (oftalmoscopio/lupa)
Buscar respuesta tarda (minimo 10 seg)
Consensual
Reflejo cilioespinal
Dilatacin 1-2 mm al pellizcar la piel del cuello
Simpatico: reflejo espino-bulbo-espinal
PUPILAS: Nivel dienceflico
Dao: Hipotlamo (Va simptica)
Pupilas pequeas
Reactivas
Pb Horner central (anhidrosis hemicorporal)
PUPILAS: Nivel mesenceflico
Dao dorsomedial: va parasimptica
Pupilas midriticas
No reactivas
Dao extenso: va parasimptica y simptica

Pupilas medias
No reactivas a luz
Cilioespinal presente
Diferencia con muerte de tallo
Pupilas: Puente
Dao simultaneo de va simptica (dilata) descendente y
ascendente
Pupilas miticas (puntiformes)
Fotomotor presente (difcil de ver)
Pupilas: bulbo
Posicin media
Discoria
Sin respuesta
Alteracin metablica secundaria a alteracin vegetativa
Muerte cerebral
Respuesta pupilar;
pupilas dienceflicas (1)
miosis con respuesta a la
luz; pupilas
mesenceflicas (2) de
tamao intermedio,
irregulares, sin respuesta
a la luz; pupilas
protuberanciales (3)
puntiformes; dao
bulbar; pupilas
midriticas sin respuesta
a la luz (4).
MOVIMIENTOS OCULARES
Prpados:
Cerrados por tono del orbicular
Al abrirlos los permiten y se vuelven a cerrar lentamente
Imposible de imitar
Ptosis: Por Horner, por lesin III (acompaantes)
Corneal:
Estmulo ms fuerte
Ausencia: lesin pontobulbar
Oculoceflicos
No hay MOC voluntarios
Movimientos bruscos hacia un lado y otro
Luego hacia arriba y abajo (tambin apertura palpebral: ojos de mueca)
Ausente en pacientes conscientes.
Producto de preservacin de reflejo oculovestibular
Vestibulo-oculares
En pacientes con culo-ceflicos ausentes
Cabeza 30
Verificar permeabilidad de conducto auditivo
Agua fra
50 ml/ 5 min o hasta respuesta
Uno/ otro/ ambos
Agua fra: Mirada tnica HACIA estmulo

COWS: (Cold Oposite, Warm Same)
Se refiere a direccin del componente rpido del nistagmo en pac. despierto
RESPUESTA MOTORA
Tono muscular
Espasticidad
Rigidez
Paratona (metablico)
REM
Van desapareciendo hasta coma
RESPUESTA
MOTORA
Decorticacin
Flexin de MsTs
Flexin de brazos, muecas, aduccin
del brazo
Extensin MsPs
Extensin, rotacin interna, flexin
plantar
Arriba de ncleos rojos

RESPUESTA
MOTORA
Decerebracin
Extensin MsTs
Aduccin, extensin, pronacin
Extensin MsPs
Lesin debajo de ncleo

rojo
Muerte cerebral
Muerte Cerebral
Muerte: Cese de funciones vitales
Muerte Cerebral: Prdida irreversible de funciones

resultado de la destruccin bilateral de estructuras
supra e infratentoriales
Muerte Cerebral
American Neurological Association dice - se reconoce que una
vez que la evaluacin cientfica ha establecido que el cerebro ha
muerto, el paciente de hecho est muerto, independiente que el
corazn y otros rganos vitales se mantengan funcionando-
Cese de las funciones cerebrales de manera irreversible
Muerte Cerebral
1968, Harvard Ad Hoc Comitee on Brain Death, criterios:
1. Ausencia de respuesta y recepcin ( el paciente muestra nula respuesta a estmulos externos
y no responde a estmulos dolorosos );
2. Ausencia de movimientos o respiracin ( incluyendo ausencia de respuesta muscular y
respiracin espontnea );
3. Ausencia de reflejos ( pupilas fijas y dilatadas, falta de movimiento ocular aun con golpe o giro
o pba calrica, ausencia de REM)
Se recomienda contar con un EEG PLANO y la exclusin de pacientes con hipotermia o bajo el
efectos de drogas depresoras del SNC
Legislacin Federal (Vigente al 1 de abril de 2010)
LEY GENERAL DE SALUD
TITULO DECIMOCUARTO. DONACION, TRASPLANTES Y PERDIDA DE LA VIDA
CAPITULO IV PERDIDA DE LA VIDA
ARTICULO 343. PARA EFECTOS DE ESTE TITULO, LA PERDIDA DE LA VIDA

OCURRE CUANDO SE PRESENTAN LA MUERTE ENCEFALICA O EL PARO
CARDIACO IRREVERSIBLE.
LA MUERTE ENCEFALICA SE DETERMINA CUANDO SE VERIFICAN LOS
SIGUIENTES SIGNOS:
I. AUSENCIA COMPLETA Y PERMANENTE DE CONCIENCIA;
II. AUSENCIA PERMANENTE DE RESPIRACION ESPONTANEA, Y
III. AUSENCIA DE LOS REFLEJOS DEL TALLO CEREBRAL, MANIFESTADO POR
ARREFLEXIA PUPILAR, AUSENCIA DE MOVIMIENTOS OCULARES EN PRUEBAS
VESTIBULARES Y AUSENCIA DE RESPUESTA A ESTIMULOS NOCIOCEPTIVOS.
SE DEBERA DESCARTAR QUE DICHOS SIGNOS SEAN PRODUCTO DE

INTOXICACION AGUDA POR NARCOTICOS, SEDANTES, BARBITURICOS O
SUSTANCIAS NEUROTROPICAS.
http://info4.juridicas.unam.mx/ijure/fed/174/441.htm?s=
TITULO DECIMOCUARTO. DONACION, TRASPLANTES Y
PERDIDA DE LA VIDA
ARTICULO 344. LOS SIGNOS CLINICOS DE LA MUERTE

ENCEFALICA DEBERAN CORROBORARSE POR
CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES PRUEBAS:
I. ELECTROENCEFALOGRAMA QUE DEMUESTRE

AUSENCIA TOTAL DE ACTIVIDAD ELECTRICA,
CORROBORADO POR UN MEDICO ESPECIALISTA;
II. CUALQUIER OTRO ESTUDIO DE GABINETE QUE

DEMUESTRE EN FORMA DOCUMENTAL LA AUSENCIA
PERMANENTE DE FLUJO ENCEFALICO ARTERIAL.
TITULO DECIMOCUARTO. DONACION, TRASPLANTES Y PERDIDA DE LA
VIDA
ARTICULO 345. NO EXISTIRA IMPEDIMENTO ALGUNO PARA

QUE A SOLICITUD Y CON LA AUTORIZACION DE LAS
SIGUIENTES PERSONAS: EL O LA CONYUGE, EL
CONCUBINARIO O LA CONCUBINA, LOS DESCENDIENTES,
LOS ASCENDIENTES, LOS HERMANOS, EL ADOPTADO O EL
ADOPTANTE; CONFORME AL ORDEN EXPRESADO; SE
PRESCINDA DE LOS MEDIOS ARTIFICIALES CUANDO SE
PRESENTE LA MUERTE ENCEFALICA COMPROBADA Y SE
MANIFIESTEN LOS DEMAS SIGNOS DE MUERTE A QUE SE
REFIERE EL ARTICULO 343.
Muerte Cerebral
Observacin durante 6 hrs cuando se usa EEG
12-24 hrs sin EEG
Nios recomiendan modificaciones:
Neonatos a 6 das: Criterios clnicos pb ms precisos que estudios neuroDx
7 das a 2 meses: 2 EEG separados al menos 48 hr
2 a 12 meses: 2 EEG separados al menos 12 hrs o al menos otro estudio confirmatorio
1 a 4 aos: Observacin 12 hrs
DeJongs The Neurologic Examination

Muerte Cerebral
Cmo diagnosticamos clnicamente MC?
Qu estudios paraclnicos son tiles y/o
necesarios para confirmar el Dx?
Exploracin Pac Comatoso
5 puntos a evaluar:
Nivel de Conciencia
Patrn respiratorio
Pupilas
Movimientos oculares
Actividad Motora
Muerte Cerebral
Abordaje Clnico para Dx de MC
Coma *
Ausencia de Movimientos Respiratorios
Ausencia de reflejos de tallo cerebral
Silencio Electrocerebral
Ausencia de flujo sanguneo cerebral
Ausencia de causas potencialmente reversibles de depresin significativa de
SNC

SIGUIENTES SIGNOS:

Escala de Coma de Glasgow
3 a 15 puntos Apertura Ocular
Sencilla de realizar por cualquier 4 Espontnea
integrante del personal mdico y 3 Al comando
paramdico
2 Al dolor
1 No respuesta
Escala de Coma de Glasgow
Verbal Motor
5 Alerta y orientado 6 Sigue comandos
4 Desorientado 5 Localiza dolor
3 Lenguaje incoherente 4 Retira al dolor
2 Lenguaje initeligible 3 Flexin decorticacin
1 Sin respuesta 2 Extensin decerebracin
1 Sin respuesta

SIGUIENTES SIGNOS:

Prueba de Apnea 1/4
Temp mnima de 36,5C (segn la AAN).
Preoxigenar con O2 al 100% por 10 min
Antes de realizar la apnea, se obtiene una Pa CO2 de 40 mmHg
Se instala un catter intra tubo endotraqueal, adyacente a la carina y con
oxgeno al 100%. Se mantiene un oxmetro de pulso para detectar
desaturaciones.
Prueba de Apnea 2/4
Se suspende la ventilacin mecnica y se observa la aparicin de:
a) Movimientos respiratorios.
b) Arritmias cardacas o alteraciones hemodinmicas.
Se espera que la Pa CO2 llegue a 60 mmHg. En apnea la presin de CO2 se eleva

en 3 a 6 mmHg / min, as, en aprox 8 min se logra llevar de 40 a 60 mmHg la Pa
CO2.
Se toman gases en sangre arterial en forma seriada.
Prueba de Apnea 3/4
En pts con limitacin crnica al flujo areo, obesos o con SAOS no es posible
interpretar los resultados. Se desconoce el umbral de la mdula oblonga para
iniciar la respiracin, pb "acostumbradas" a una Pa CO2 ms elevada. Utilizar
otros exmenes.
Se llega a PaCO2 de 60 mmHg y no se observan mov respiratorios ni
alteraciones hemodinmicas o arritmias. Se considera que hay ausencia de
actividad neuronal frente al estmulo. Prueba de apnea positiva.
Se observa movimiento respiratorio durante la prueba de apnea. Se considera
que existen neuronas viables en mdula oblonga. No se sustenta el Dx de MC.
Prueba de apnea negativa.
Prueba de Apnea 4/4
Se producen mov similares a los respiratorios pero de menor amplitud. Se les
debe considerar como provocados por neuronas sensibles al estmulo de
hipercapnia, pb a nivel de mdula oblonga, se considera incompatible con el Dx
de MC.
Se producen alteraciones hemodinmicas, hipoxemia o arritmias cardacas. Se
da por finalizada la prueba de apnea, su resultado no es interpretable.

SIGUIENTES SIGNOS:

Reflejos de Tallo
Pupilar
Oculoceflico
Oculovestibular
Corneal
Nauseoso
Requisitos mnimos de registro del EEG para la determinacin del Silencio
Electrocerebral (modificado de las recomendaciones de la SAEEG)
1. Se utilizarn un mnimo de 8 electrodos sobre el cuero cabelludo y 2

electrodos de referencia (auriculares o mastoideos) despus de haber
realizado un estudio inicial con los 21 electrodos del SI 10 - 20.
2. Las impedancias interelectrodo debern estar por debajo de los 5 KW pero
arriba de 100W.
3. Debe valorarse la integridad del sistema de registro.
4. Las distancias interelectrodo debern ser por lo menos de 10 cm.
5. Utilizar una sensibilidad de amplificacin correspondiente a 2 V/mm
durante por lo menos 30 minutos del registro.
6. Los filtros pasa banda baja y alta no debern cortar frecuencias de ms de
1 Hz y de menos de 70 Hz respectivamente.
7. Debe monitorizarse cualquier artefacto (y sealarse), especialmente el ECG
y en casos de contaminacin por artefacto miognico, debern usarse
bloqueadores neuromusculares para eliminarlos.
8. Se realizar estimulacin intensa tanto dolorosa como auditiva y visual
para valorar la presencia de reactividad.
9. El registro deber ser realizado por un tcnico calificado y con experiencia,
adems, bajo la supervisin de un Neurofisilogo Clnico calificado.
10. En caso de que exista duda diagnstica, deber repetirse el estudio en
un lapso de entre 6 y 24 hrs.
Muerte Cerebral
Otros estudios paraclnicos:
Angiografa Cerebral por sustraccin digital
Angiografa con radioistopos
DTC
TAC con bolo IV
PET
DeJongs The Neurologic Examination

Requisitos CENETEC
Establecer la causa inmediata e irreversible del coma
Excluir la presencia de frmacos depresores del SNC
Temperatura corporal normal > 36 C

Mantener una TA sistlica normal > 100 mmHg
Examen neurolgico
Dos evaluaciones que incluyan la prueba de la apnea
La angiografa es el gold estndar (ASD)
EEG, angioTC, doppler trascraneal, angioIRM, aniogammagrafia
Casos clinicos
Un paciente en coma presenta desviacin tnica de la mirada hacia la izquierda y disminucin
de la movilidad en hemicuerpo izquierdo ante estmulos dolorosos. Como causa de su coma
sospechar:
1) Lesin hemisfrica izquierda.
2) Lesin protuberancial derecha.
3) Lesin bulbar derecha.
4) Hipoglucemia severa.
5) Encefalopata hipxica.
Un paciente es trado al hospital en situacin clnica de coma. A la exploracin se le objetiva
patrn respiratorio de hiperventilacin rtmica y pupilas isocricas de tamao medio y
reactividad normal. El diagnstico ms probable es:
1) Lesin hemisfrica profunda.
2) Lesin mesenceflica.
3) Lesin pontina.
4) Lesin bulbar.
5) Coma acidtico.
Un paciente ingresa en situacin de incosciencia. En la exploracin presenta reflejos
oculoceflicos con movimientos completos de los globos oculares de forma bilateral (ojos de
mueca). De ello podemos deducir:
1) La existencia de encefalopata heptica.
2) La integridad funcional del tronco cerebral.
3) La existencia de un pinealoma como causa del coma.
4) El cuadro est producido por una enfermedad por priones.
5) El paciente es un simulador.
Gracias

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RAE: conocimiento inmediato que el sujeto tiene de s mismo, de

Estmulos internos: Hambre, sueo, etc

Level of consciousenes: Alerta

Atencin: puede ser focal

Estupor: el sujeto se encuentra dormido, no atiende a estmulos triviales, pero

Coma profundo, en el que no hay respuesta a estmulos dolorosos ni reflejos; incluso

Voluntario (Coordinacin Control Metablico

Si hay reflejo fotomotor: metablico

Dao extenso: va parasimptica y simptica

Agua fra: Mirada tnica HACIA estmulo

Arriba de ncleos rojos

Lesin debajo de ncleo

Muerte Cerebral: Prdida irreversible de funciones

ARTICULO 343. PARA EFECTOS DE ESTE TITULO, LA PERDIDA DE LA VIDA

SE DEBERA DESCARTAR QUE DICHOS SIGNOS SEAN PRODUCTO DE

ARTICULO 344. LOS SIGNOS CLINICOS DE LA MUERTE

I. ELECTROENCEFALOGRAMA QUE DEMUESTRE

II. CUALQUIER OTRO ESTUDIO DE GABINETE QUE

ARTICULO 345. NO EXISTIRA IMPEDIMENTO ALGUNO PARA

DeJongs The Neurologic Examination

ARTICULO 343. PARA EFECTOS DE ESTE TITULO, LA PERDIDA DE LA VIDA

SE DEBERA DESCARTAR QUE DICHOS SIGNOS SEAN PRODUCTO DE

ARTICULO 343. PARA EFECTOS DE ESTE TITULO, LA PERDIDA DE LA VIDA

SE DEBERA DESCARTAR QUE DICHOS SIGNOS SEAN PRODUCTO DE

Se espera que la Pa CO2 llegue a 60 mmHg. En apnea la presin de CO2 se eleva

ARTICULO 343. PARA EFECTOS DE ESTE TITULO, LA PERDIDA DE LA VIDA

SE DEBERA DESCARTAR QUE DICHOS SIGNOS SEAN PRODUCTO DE

1. Se utilizarn un mnimo de 8 electrodos sobre el cuero cabelludo y 2

DeJongs The Neurologic Examination

Temperatura corporal normal > 36 C

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