NUEVOS CONCEPTOS SEPSIS

/SHOCK SEPTICO
 TEMARIO
Breve Resea histrica de la sepsis.
Fisiopatologa bsica de la sepsis.
Evolucin del concepto de sepsis y
shock sptico.
Implicancias practicas.
 SEPSIS: RESEA HISTRICA
2735 a.C.
Emperador Chino Sheng Nung.
1862 d.C.
Egipto Papiro de Smith
Siglo 18
John Pringle Anti-sepsis

Siglo 19
Ignaz Semmelweis Tcnicas anti-spticas en
purperas
Louis Pasteur estreptococos como causa de sepsis
puerperal.
Incidencia de la Sepsis

USA:
751.000 casos al ao
mortalidad global 28,6%

Europa occidental:
400-500.000 casos al ao
40%-70% shock sptico
mortalidad del 40%-70%
SEPSIS GRAVE: COMPARACIN CON
OTRAS ENFERMEDADES

Incidencia Mortality of Mortalidad

Severe Sepsis

300 250,000
250
200,000
Casos / 100,000

/ Ao
Deaths/Year
200
150,000

Muertes
150
100,000
100
50,000
50
0
0
SIDA* Colon Mama CI Sepsis SIDA* Cancer IAM Sepsis
Cancer Grave Mama Grave
National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC
et al. Crit Care Med. 2001
 Respuesta local Respuesta local
proinflamatoria antiinflamatoria
AGRESIN
INICIAL

Mediadores Mediadores
proinflamatorios antiinflamatorios

RESPUESTA SISTMICA

SIRS MARS CARS

RESPUESTA REGULADA

ANTICOAGULANTES FIBRINOLTICOS

Antitrombina III Plasmingeno

Proteina C/S t-PA
IPFT Homeostasis Plasmina
PRDIDA DE REGULACION
* Mediadores inflamatorios
* Lesin endotelial
* Expresin del factor tisular
* Produccin de Trombina

* Reduccin de:
Proteina C, Proteina S,
Antitrombina III y TFPI
* Incremento PAI-1
* Incremento TAFIa
* Agotamiento t-PA
Homeostasis
 SEPSIS
Pared celular bacteriana Productos bactericanos
(endotoxina, peptidoglicano, muramil dipptido y (enterotoxina B, Toxina-1, exotoxina A
c lipoteicoico) , protena M)

CD-14
Polimorfismo
nucletido
simple (SNP)
Complemento

TNF
IL-1 Coagulacin y
Fibrinlisis
Citoquinas NO
Proinflamatorias
Fiebre,
hipotensin,
leucocitosis

apoptosis
O2
Linfotoxina a, IL-10, IL-18, IL-6,
INF, Ligandos lipopolisacridos, Isquemia
HSP- 10, ECA-1, caspasas. tisular

Lesin citoptica
 ADH
NO Hipotensin
P End Shock Distributivo
RVP

Encefalopata
Lesin
endotelial
Barrera
hematoenceflica

Edema
alveolar e Diseminacin
intersticial
SEPSIS hematgena

Cambios
ARDS metablicos
ALI

Necrosis tubular aguda

Hipotensin Translocacin SER
Vasoconstriccin Lesin Renal Aguda bacteriana y
Citocina s inflamatorias endotoxina
heptico
DIAGNSTICO INICIAL
Encontrar foco infeccioso
en primeras 6 h.
Historia clnica y examen
fsico dirigidos
Prioridad es la
resucitacin inicial.
CONSTRUCTO CLASICO DEL
CONCEPTO DE SEPSIS

Sepsis
SIRS SEPSIS
Severa

Shock
Shock
FOMS Sptico
Sptico
Refractario
Una locura es hacer la misma cosa una y
otra vez esperando obtener resultados
diferentes. Si buscas resultados distintos,
no hagas siempre lo mismo.
12

6
 European Society of Society of Critical Care Medicine
Intensive Care
Medicine

UCI Infectologa Ciruga Neumologa

2016

3er Consenso
Internacional para
Definir Sepsis y Shock
Septico (Sepsis-3)

Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-8
DEFICIENCIAS DEL MODELO DE SEPSIS
DEL AO 2001

Enfoque excesivo en inflamacin.

Confusa continuacin de sepsis
severa a shock sptico.
Criterios de SIRS con baja
sensibilidad y especificidad.
Discrepancias de incidencia y
mortalidad.
El trmino sepsis severa es
redundante.
 MARCO GENERAL Incremento de la incidencia
(envejecimiento poblacional?).
Sepsis como causa importante
de mortalidad y enfermedad
critica a nivel mundial.
INFECCIN Personas que sobreviven a
Sepsis tiene a largo plazo
discapacidad fsica, psicolgica
y cognitiva.

Alteracin
Patolgica

Alteracin Alteracin
Fisiolgica Bioqumica
Necesidad de revisin de
los criterios y
SEPSIS definiciones de Sepsis.
 VARIACION DE CONCEPTOS
SEPSIS 2001 SEPSIS 2016
SEPSIS: Respuesta
multifactica a un agente SEPSIS: Disfuncin orgnica
infeccioso que puede ser que amenaza la vida causada
amplificado por factores por una respuesta
endgenos, sepsis como infeccin desregulada a la infeccin.
con al menos 2 o 4 criterios SIRS Existe tambin activacin
(enfocndose solo en exceso de temprana de mediadores pro y
inflamacin). antiinflamatorios as daando
sus propios rganos y
tejidos dando alteraciones no
Los criterios SIRS no inmunolgicas (cardiovascular,
necesariamente indican neuronal, hormonal, metablica
respuesta desregulada. y coagulacin). Disfuncin
Pobre validez discriminativa. orgnica no se relaciona a
Pobre validez concurrente. muerte celular.
VARIACION DE CONCEPTOS
VARIACION DE CONCEPTOS
 DISFUNCIN O FALLA ORGANICA

El que actualmente se usa es SOFA (Sequential

[Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score)
por ser el mas comn, puntuaciones altas estn en
relacin a una alta mortalidad. Este Score evala varios
parmetros.

El nuevo modelo qSOFA (quick SOFA) es un criterio

simple que ayuda a la sospecha de disfuncin orgnica y
tomar decisiones. Tiene la ventaja de no necesitar
pruebas de laboratorio y la rapidez de su uso.
Tambin ayuda a la sospecha de posible infeccin en
pacientes sin sospecha previa.
DISFUNCIN O FALLA ORGANICA
MORTALIDAD SEGN EL N DE FALLOS
ORGNICOS

N de rganos en Mortalidad
fallo
1 21,8%
2 36%
3 52,5%
4 75,1%
5 86,1%
HABILIDAD PARA PREDECIR LA MORTALIDAD
ENTRE PACIENTES CON POSIBLE INFECCION
FUERA DE UCI
 DEFINICION DE SEPSIS

La sepsis se debe definir como una

disfuncin orgnica, mortal en
potencia, causada por una respuesta
desregulada del husped a la
infeccin.
 SHOCK
2001-Shock sptico: Falla circulatoria
aguda.

SPTICO
2016-Shock sptico: Diferenciar al
Shock sptico de la disfuncin
cardiovascular por si sola y considerar
anormalidades celulares.
Es definido como un
subconjunto de sepsis
en donde el Sistema SHOCK SEPTICO:
circulatorio y las Refractario a fluidoterapia
>40%
anormalidades del Sepsis mortalidad
metabolismo celular Vasopresores(para
son suficientes para mantener PAM65 mmHg.)
incrementar la lactato >2 mmol/l. (indica
mortalidad disfuncin celular)

!La primera causa de

La asociacin de Hipotensin y lactato
muerte en personas con elevado indican juntas una disfuncin
infeccin es la SEPSIS! celular y cardiovascular y se asocia a alta
mortalidad.
 Sepsis: Criterio Clnico Mortalidad 10%

Cambio en:
Sepsis-relacionada
rgano 2
Infeccin
Fracaso
Assessment /Evaluacin

PaO2/FiO2 Hipotensin o Plaquetas

Uso de
Vasopresores Creatinina
Escala Coma Bilirrubinas Oliguria
de Glasgow
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-8
 NUEVA DEFINICIN DE
SHOCK SPTICO
Subgrupo de sepsis en el que profundas
alteraciones circulatorias, a nivel celular y
metablico se asocian a mayor riesgo de
mortalidad que la sepsis sola.
Los pacientes en shock sptico necesitan
frmacos vasopresores para mantener una
presin arterial media de 65 mmHg o ms y cifras
de lactato mayor de 2 mmol/l (>18mg/dl) en
ausencia de hipovolemia.
CRITERIOS DE SHOCK SEPTICO - 2016
 Mortalidad
Shock Sptico: >40%

Uso de Vasopresores
para mantener PAM
65mmHg
Sepsis
y
Nivel de Lactato Srico
>18mg/dL/2 mmol/L

En ausencia de Hipovolemia
Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-8
ESPIRAL MORTAL DEL SHOCK
CRITERIOS VIEJOS Vs CRITERIOS NUEVOS
*Si no esta disponible
medir el lactato usar
un criterio de
hipoperfusin
tisular(retardo de
llenado capilar) si es
necesario.
 Singer M, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

Aplicacin prctica de criterios clnicos en

pacientes con sepsis y el shock sptico:
Paciente con
sospecha de
infeccin Variables QSOFA:
Monitorear la condicin clnica; - Frecuencia
qSOFA 2? NO Sigue siendo NO
(ver A) reevaluar para una posible sepsis respiratoria
sospechoso de
si est clnicamente indicado - Estado de Conciencia
SI Sepsis?
SI - Presin Arterial
Evaluar la evidencia
de disfuncin de A Sistlica
rganos
SOFA 2?
Monitorear la condicin
Variables SOFA
(Ver B) clnica; reevaluar para una - PaO2 / FiO2
SI
posible sepsis si est - Escala de Coma de Glasgow
clnicamente indicado - Presin Arterial Media
Sepsis - Administracin de
A pesar de la reanimacin con lquidos adecuados, NO B vasopresores
1. La necesidad de vasopresores para mantener MAP - Creatinina srica o Diuresis
= 65 mmHg y - Bilirrubina
2. nivel de lactato srico> 2 mmol / L? - Recuento de plaquetas

SI
Shock sptico
La mente es como un paracadas
Solo funciona si la tenemos abierta.