Definicin de Obstruccin Intestinal

La obstruccin u oclusin intestinal constituye una

identidad patolgica bien definida desencadenada
por una interferencia al flujo intestinal de gases,
lquidos y slidos.

Hay que saber diferenciar lo que es:

OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y
exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito
intestinal .
OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde,
adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se
encuentra comprometida la circulacin sangunea del
segmento intestinal afectado.
Etiologia
El intestino delgado es el sitio de
obstruccin en aproximadamente el
80% de los casos y el intestino grueso
en el aproximadamente el 20% de los
casos.
EPIDEMIOLOGA
Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia
de las admisiones quirrgicas.
Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.
Las adherencias y las hernias son las causas ms
frecuentes de obstruccin del intestino delgado.
Las vlvulos y tumores son las causas ms
frecuentes de obstruccin del intestino grueso.
En los nios las bandas congnitas pueden causar
obstruccin.
MORTALIDAD
Obstruccin no estrangulada : 2%

Obstruccin con estrangulacin:

8% (primeras 36hrs.)
25 30% > 36hrs.
CLASIFICACIN
Segn el tiempo de duracin: Aguda, Subaguda,
Crnica.

Tambin puede ser:

Obstruccin Intestinal Simple
Obstruccin Intestinal estrangulada
Obstruccin en asa cerrada

Obstruccin Mecnica:
Alta: Encima del ngulo de Treitz
Baja: Debajo del ngulo de Treitz
Obstruccin Intestinal Mecnica
Compromete la luz intestinal en forma
parcial o completa.
Es simple, dificulta el pasaje del contenido
intestinal.
Obstruccin estrangulada, cuando
adicionalmente hay compromiso vascular.
El 80% se localiza en el Intestino Delgado.
El 20% en colon.
Adulto se debe a adherencias consecutivas
a una ciruga abdominal previa.
Obstruccin Mecnica (Ileo Mecnico)

Obstruccin Intraluminal
Ileo biliar
Bezoares
Fecalomas
Cuerpos extraos. Parsitos

Obstruccin por alteracin de paredes del TD

Congnita: atresia, estenosis
Adquirida: inflamacin, hematoma, traumatismos, etc.
Lesiones tumorales
Obstruccin Mecnica (Ileo Mecnico)
Compresin externa o torceduras
Hernias: interna y externa
Adherencias
Malrotacin congnita
Vlvulos
Intususcepcin
Compresin por neoplasia de otros rganos
Vascular
Trombosis o embolia de la arteria y vena
mesentrica
Funcional : leo Paraltico
Producto de una detencin del peristaltismo normal
del intestino

Parlisis de la motilidad intestinal

Por cuadros inflamatorios intraabdominales
Post operatorio
Por Traumatismos abdominales
Procesos retroperitoneales
Procesos infecciosos y metablicos sistmicos
Hipocalcemia
Seudo obstruccin Intestinal Idioptica
Proceso crnico
Alteracinde las respuestas motoras a la
disminucin intestinal.
Presenta peristalsis del esfago con insuficiencia
de la relajacin del esfnter esofgico inferior.
Factores hereditarios.
Dolores abdominales de tipo espasmdico,
vmitos distensin abdominal.
La seudo obstruccin intestinal es difcil de
diferenciar de la obstruccin intestinal mecnica.
Seudo obstruccin Intestinal Idioptica
Tipos:

Miopata visceral: En la que la alteracin reside

en la musculatura lisa del intestino.

Neuropata visceral: Engloba procesos que

pueden afectar a cualquier eslabn de la regulacin
nerviosa del intestino desde el plexo mientrico al
SNC.
Obstruccin con estrangulacin
Alteracinen la circulacin del intestino
obstruido obstruccin con estrangulacin.

La oclusin en dos puntos de su longitud

produce un asa cerrada y obstruida.

Estrangulacin prdida de sangre y plasma

en el segmento estrangulado grave si
predomina la oclusin venosa.
Obstruccin con estrangulacin
Causas:
Hernia Externa:
Aproximadamente una tercera parte de los
casos se debe a encarcelacin o
estrangulacin de una hernia externa.
Se deben palpar cuidadosamente las
diferentes zonas a nivel abdominal donde se
presentan las hernias.
Una hernia encarcelada puede pasar
inadvertida en pacientes obesos.
Obstruccin con estrangulacin
Bridas y Adherencias:
Ya sean inflamatorias, congnitas o
neoplsicas.
Presencias de cicatrices abdominales
traumatismos.
Las bridas y adherencias son responsables
de una 1/3 parte de los casos.
Obstruccin con estrangulacin
Hernias Internas:
Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal
y no hacen prominencia hacia el exterior.
Se debe a malformaciones congnitas.
Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador,
fosita de treitz.
Mala tcnica de sutura del meso despus de una
reseccin intestinal y anastomosis T T.
Obstruccin del intestino grueso
Vlvulo sigmoideo.
Tumores malignos (carcinomas).
Diverticulitis crnica.
Hernias.
Enfermedad de Crohn.

Vlvulo de Sigmoides:
Torsin que se produce alrededor del eje
longitudinal del mesosigmoides.
a: hernia
b: intususcepcin
c: obstruccin
intestinal por bridas
d: vlvulo
CUADRO CLNICO
Sntomas ms importantes:
Dolor abdominal
Vmitos
Distensin abdominal
Estreimiento y/o diarrea
CUADRO CLNICO
Exploracin Fsica:

Identificacin de cicatrices quirrgicas (bridas

y adherencias).

Hernias (regin umbilical, inguinales y

crurales).

Signos deshidratacin (sequedad de mucosas,

fiebre, taquicardia e hipotensin).
CUADRO CLNICO
Exploracin Fsica:
Puede apreciarse distensin abdominal con ondas
peristlticas y ruidos intestinales audibles,
coincidiendo con episodios de dolor.
Ruidos abdominales abolidos (en fases tardas).
Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa).
Tacto rectal (detectar masas)
CUADRO CLNICO
Estrangulacin:
Dolor abdominal intenso y contnuo
Postracin
Signo de rebote +
Palpacin de una masa abdominal
Rectorragia
Fiebre, Taquicardia
Shock
Contenido Gstrico:
Contenido bilioso: claro (obstculo
cerca del treitz).

Verdoso (yeyuno).

Pardo maloliente, fecaloide (parte baja

del ileon o colon).
LABORATORIO
Hemograma:
15,000 leucocitos con desviacin
izquierda (estrangulacin).
Deshidratacin grave (Hb, Hto )

Electrolitos:
Sodio, cloro y potasio, bicarbonato,
creatinina y Hto (deshidratacin).
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Los Rayos X son esenciales para confirmar el
diagnstico clnico y definir con exactitud el
lugar de la obstruccin.

La Rx. de abdomen: Revela grandes

cantidades de gas en el intestino y se puede
casi siempre determinar si es el ID o IG el
distendido o si ambos lo estn.
 Las radiografas de abdomen simple y en
bipedestacin muestra asas de intestino
distendido con un patrn en escalera y niveles
hidroereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. despus de

3hrs. del inicio de la obstruccin.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estar

distendido por gas y niveles lquidos ambos
(obstruccin sea simple).
 Px. Con Obs. Mecnica de ID: NO Presencia de gas
en colon.

Rx. Posicin de pie o decbito lateral: Niveles

mltiples de gas y lquido, con distensin
intestinal en forma de U invertida

Rx. Abdomen con Obs. Colon ms:

Vlvula ileocecal competente: Distensin del colon
Vlvula ileocecal incompetente: Distensin de ID y
Colon.
 Signos de huellas digitales, prdida del patrn
mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas
intrahepticas de la vena porta estrangulacin
de la obstruccin.

Placa en bipedestacin o en decbito lateral, aire

libre intraperitoneal perforacin intestinal.

leo paraltico distensin gaseosa de

distribucin uniforme en estmago, ID. y colon.
ESTUDIOS RADIOLGICOS
Estudio del colon con enema de bario.
Bario no debe utilizarse si se sospecha
de perforacin.

TAC abdominoplvica, identifican

neoplasias intestinales, enfermedad
inflamatoria intestinal
IMAGENOLOGA
Radiografa de abdomen
simple:

Sigmoides distendido
en forma de U
invertido o grano de
caf
 Niveles
Hidroareos
 Radiografa de leo: Radiografa de
obstruccin del la distensin
intestino delgado intestinal
Imagenologa

Enema baritado:
Bario se detiene
en la obstruccin
toma forma de
huso (deformacin
en pico de pjaro)
no en paciente con
sospecha de
gangrena
VLVULO: Segmento de intestino
delgado con una zona de torsin .
Vlvulo Del Ciego
20 40 %

90%: torsin axil

del segmento
proximal
OBSTRUCCION INTESTINAL
NEUMOBILIA
 Ecografa: Uso controvertido por los artefactos
que ocasiona el gas intestinal. No obstante,
permite detectar asas edematizadas, patologa
biliar (leo biliar), presencia de lquido libre
peritoneal, abscesos as como patologa renal
causa de leo reflejo.

Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la

sospecha de una tumoracin obstructiva o
estenosante para diagnosticarla y comprobar el
grado de obstruccin. En caso de vlvulo
intestinal puede ser diagnstico y teraputico.
 Colonoscopia: Menos til por la difcil preparacin
colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en
casos de vlvulos (sera el tratamiento de
urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se
sospecha gangrena o perforacin estar indicada
la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).

TAC y RMN: Valoracin de patologas no

diagnosticadas por los anteriores medios, pues
detectan dilatacin diferenciada de asas,
participacin o complicacin peritoneal y
retroperitoneal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Ileo paraltico
Colecistitis aguda
Apendicitis aguda
Ulcera perforada

Pancreatitis aguda

Litiasis renal o ureteral

TRATAMIENTO
Tratamiento Mdico preoperatorio
SNG
Reposicin de lquidos y electrlitos
Medida de la PVC y monitorizacin del GC
Tto. Alcalosis Metablica: NaCl Lactato de
Ringer
Tto. Acidosis Metablica: Bicarbonato de Na
ATB de amplio espectro
Vendajes elsticos en m.inferiores.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Estrangulacin distensin abdominal en las Rx
durante el perodo de descomprensim (sonda)
CIRUGA.

La obstruccin parcial persiste 48 72hrs. se

transforma en una obstruccin completa
LAPAROTOMIA.

Si la descompresin con SN no produce una mejora

significativa clnica y radiolgica 24 48 hrs.
CIRUGA.
OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO

INDICACIONES DE CIRUGA:

Falta de alivio de los sntomas con

tratamiento expectante durante un plazo de
12 a 24 horas.

Empeoramiento de los sntomas bajo

observacin.
 MOMENTO PTIMO PARA LA
INTERVENCIN

Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)

Reposicin hidroelectroltica.
Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.
Descompresin gastrointestinal
Hematocrito >= 36%
Administracin de antibiticos de amplio
espectro
Reconocimiento y tratamiento de
enfermedades coexistentes.
 La clave para el tratamiento
quirrgico de pacientes con
obstruccin del intestino delgado es
intervenir antes que aparezca
gangrena intestinal
 TCNICA: OBSTRUCCIN ADHESIVA
DEL INTESTINO DELGADO
Incisin en la lnea media (preferencial)
Evitar enterotoma inadvertida
Evitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio
que conduzcan a reseccin intestinal
Diseccin de adherencias con bistur:
Pared abdominal anterior, a ambos lados de la
incisin hasta identificacin de colon ascendente
y descendente
Pelvis, incluyendo sigmoides y recto
Diseccin de adherencias entre asas
intestinales
La lisis de adherencias extensas puede requerir
varias hojas de bistur.
OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO
DELGADO

Despus de lisis de adherencias: Examen

del intestino delgado, desde el ligamento de
Treitz hasta la vlvula ileocecal.

reas pequeas de abrasin, no requieren

aproximacin serosa.

Lesiones francas: sutura o reseccin.

 HALLAZGOS SUGESTIVOS DE
ESTRANGULACIN

Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.

Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.
Fiebre
Pulso rpido
Leucocitosis
Choque
Diarrea hemtica
Hernia dolorosa a la presin irreductible
Ausencia de ruidos intestinales
 VALORACIN DE LA VIABILIDAD INTESTINAL

Angiografa con fluorescena.

Ecografa con Doppler
Tc radiactivo
Actividad elctrica
Mtodos clnicos prcticos: Aplicacin de compresas e
irrigacin con agua caliente por 10 a 15 min.

- Viabilidad:
* Color rosado y serosa brillante
* Vasos mesentricos pulstiles
* Transmisin de la actividad peristltica
* Reseccin con hemorragia franca del borde intestinal

- Duda:
* Laparotoma de second-look
 PREVENCIN DE LA OBSTRUCCIN
ADHESIVA RECURRENTE

En la primera operacin:

Uso de una tcnica quirrgica cuidadosa.

Evitar la isquemia tisular.
Minimizar el uso de materiales extraos.
Reducir la cantidad de manipulacin o
manejo del intestino con instrumentos y
apsitos speros.
 PREVENCIN DE ADHERENCIAS
Colocar el contenido abdominal en una situacin lo
ms normal posible antes de cerrar la cavidad
abdominal.

Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.

Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado

como barrera entre ste y el peritoneo anterior.

Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el

peritoneo anterior. Evitar la reperitonealizacin con
suturas; a excepcin de defectos mesentricos y
reaproximacion de serosa en anastomosis.
 PREVENCIN DE ADHERENCIAS

Prevencin del deposito de fibrina en el

exudado peritoneal.

Eliminacin de la fibrina que ya se ha

formado.

Intentos para separar las asas de

intestino una de otra.

Prevencin de la proliferacin
fibroblstica en los depsitos de fibrina.
 OBSTRUCCIN DE INTESTINO
DELGADO ADHESIVA
La probabilidad de reobstruccin aumenta y el tiempo a la
reobstruccin disminuye en la medida que se incrementa el n de
episodios previos de obstruccin.

Pacientes con adherencias mltiples tienen una mayor tasa de

recurrencia que aquellos con adherencias en banda.

El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables

resulta en una estancia hospitalaria ms corta y en tasas de
recurrencia y reoperacin similares pero tiene un intervalo reducido
a la obstruccin cuando se compara con el tratamiento quirrgico
OBSTRUCCIN AGUDA
DEL INTESTINO
GRUESO
CAUSAS DE OBSTRUCCIN AGUDA
DEL INTESTINO GRUESO

Vlvulo
Cncer colorectal primario
Enfermedad diverticular
Obstruccin extrnseca por carcinoma
metastsico.
Otra causas:
Estrechez

Hernia

Impacto fecal

Pseudoobstruccin

Adherencias

Indeterminada
OBSTRUCCIN BAJA: DATOS
FISIOPATOLGICOS

Cambios circulatorios

Flora intestinal

Cambios de la carga fecal

Cambios de motilidad

Cambios de la hidratacin
 OBSTRUCCIN DEL INTESTINO
GRUESO: TRATAMIENTO GENERAL

Reanimacin
Investigaciones
Administracin perioperatoria de antibiticos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Marcado preoperatorio del estoma
Posicin de litotoma modificada
Incisin en la lnea media
Desinflacin del colon (aguja N 12)
 OBSTRUCCIN DEL INTESTINO
GRUESO: TRATAMIENTO ESPECFICO

Habilidad operatoria del cirujano

Estado del paciente y de la parte proximal

del colon

Presencia de enfermedad concomitante

Causa de la obstruccin
 VOLVULO DE COLON:
ALGORITMO DE MANEJO

INTESTINO VIABLE

Ileocecal Transverso Sigmoides

Cecopexia o Reseccin Reseccin

Hemicolectoma o pexia +
derecha + Anastomosis
Anastomosis primaria primaria

Descompresin nasogstrica
Reposicin hidroelectroltica
Antibioticoprofilaxis
 GANGRENA INTESTINAL

PAM <= 70 PAM > 70

Secrecin purulenta o fecaloidea Secrecin Serosanguinolenta
Perforacin No perforacin
PSGC <=4 PSGC > 4

Ileocecal Ileocecal
Sigmoides
Transverso Transverso
Reseccin + Sigmoides
Reseccin + Colostoma
Ileo-colostoma Reseccin +
Anastomosis
Tratamiento del choque sptico Primaria
Monitoreo en UCI

Descompresin nasogstrica
Reposicin hidroelectroltica
Antibioticoterapia para cobertura mixta
 6.7 5.7 2.8

5.7 2.8

19.1 20
10.5
14.3

12.4

Distribucin porcentual del cncer colorectal (n = 105 )

Hospital Beln. Trujillo - Per (1966-1993)
MANEJO DEL CANCER COLORECTAL
OBSTRUCTIVO

SNTOMAS: ESTREIMIENTO,
DISTENSIN, SANGRADO, ANEMIA.

RECUENTO SANGUNEO COMPLETO

PERFIL HEPTICO
ENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPA
RX DE TORAX
CEA PREOPERATORIO

OBSTRUCCIN OBSTRUCCIN
OBSTRUCCIN
DE COLON DE COLON
RECTAL
DERECHO INZQUIERDO
MANEJO DEL CANCER DE COLON
DERECHO OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCIN DE COLON DERECHO

NO ES NECESARIA PREPARACIN INTESTINAL

HEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN

BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJE
EVALUACIN DE ENFERMEDAD EXTRACLICA

ANASTOMOSIS PRIMARIA
(ILEOCOLOSTOMIA)
 MANEJO DEL CANCER COLORECTAL
OBSTRUCTIVO

OBSTRUCCION
OBSTRUCCION DE RECTAL
COLON IZQUIERDO

2/3 superiores Tercio inferior.

(6-12cm. del Lavado
margen anal) transoperatorio
Lavado Lavado NO POSIBLE
Transoperatorio Transoperatorio
POSIBLE NO POSIBLE
Colostoma en
sigmoides
RESECCIN RESECCIN
RAP (Miles)
inmediata o
Anastomosis Colostoma diferida
primaria Mickulicz o
Hartmann
 ATENCIN POSTOPERATORIA

Lquidos y electrolitos
ATB
Descompresin gastrointestinal
Nutricin parenteral
GRACIAS!!!