MORNING REPORT

21 Mei 2014
DATA BASE I

Identitas :
Nama : Tn. WF
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 55 thn
Pekerjaan : swasta
Agama : Katholik
Status Pernikahan : sudah menikah
Tanggal masuk MRS: 20 mei 2014 pukul 16.04
WITA
Pasien datang ke IGD RSU. Prof. Johannes
tanggal 12 Mei 2014
Anamnesis
Autoanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri ulu hati 1 hari SMRS, nyeri dirasakan seperti
rasa tertikam dan menjalar sampai ke belakang.
Nyeri ini dirasakan sangat berat sehingga
membuat pasien tidak dapat berktivitas. Nyeri ulu
hati ini diawali rasa kembung pada perut pasien.
Nyeri ulu hati lebih dirasakan saat perut kosong,
bila sudah makan nyerinya mulai lebih berkurang.
Pasien juga mengeluhkan adanya mual tapi tidak
sampai muntah, demam tidak ada, batuk tidak
ada, pilek tidak ada, makan sedikit-sedikit, minum
baik. BAB/BAK normal
 Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat nyeri ulu hati (+) -+ 1 tahun, HT (-),
DM (-)
Riwayat pengobatan: bila mulai timbul
nyeri ulu hati, pasien biasanya datang ke
IGD untuk di injeksi ranitidin.
Riwayat keluarga : tidak ada keluarga
yang menderita keluhan yang sama seperti
pasien
Gaya hidup : pasien sering
terlambat makan, makan makanan pedas,
merokok (+), alkohol (-)
 Keadaan umum: pasien tampak sakit
sedang
Kesadaran : CM E4V5M6
TD : 130/80 mmHg
Suhu : 38,2C (aksiler)
Nadi : 72x/menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat
Pernapasan : 20x/m

Pemeriksaan Fisik
 Kulit : Jaundice (-), sianosis (-)
Rambut : lurus, putih, rontok (-)
Mata :
Konjungtiva : anemis -/-
Sklera : ikterik -/-
Pupil : isokor +/+
Hidung : mukosa normal , epistaksis (-), deformitas (-), pernapasan
cuping hidung (-/-)
Mulut :
Mukosa lembab
Lidah tidak kotor
Telinga : tanda-tanda peradangan : -/-,
- nyeri tekan mastoid -/-,
- Tanda jejas di daerah mastoid -/-

Kepala & Leher

 Leher :
Pembesaran KGB (-/-)
Struma (-)
Trakea letak di tengah
Pulmo
Anterior
Inspeksi : simetris saat statis (+/+) dinamis (+/+)
, sela iga melebar(-/-)
Palpasi : taktil fremitus D=S
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler (+ /+), ronki (-/-
), wheezing (-/-)

Thorax
 Posterior
Inspeksi : simetris saat statis (+/+) dinamis (+/+)
, sela iga melebar(-/-)
Palpasi : taktil fremitus D=S
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler (+ /+), ronki -/-
wheezing (-/-)
Thorax

Cor
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis teraba ICS 5 midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas atas jantung kanan : ICS 2 parasternal S
Batas bawah jantung kanan : ICS 4 parasternal
D
Batas jantung kiri : ICS 5 midclavicula S
Batas pinggang jantung : ICS 3 parasternal S
Auskultasi : S1 S2 reguler,tunggal, murmur (-),
gallop (-)
 Inspeksi : abdomen datar, pelebaran vena
(-)
Auskultasi : bising usus (+) N
Palpasi :
Supel, nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi : timpani

Abdomen
 Extremitas :
Akral hangat, sianosis (-), CRT = 2
Edema pitting

- -

- -
 WBC 11,1 10^3/UL RBC 4,58
Lymph# 1,54 10^3/UL HGB 13,6 g/dl
HCT 41,2%
Gra 8,47 10^3/UL MCV 90 fl
LYM% 13,9% MCHC 32,9 g/dl
PLT 245 10^3/UL
GRA 76,3%

Ureum 26,5 mg/dl (N) Natrium 139 mmol/L

Crreatinin 0,7mg/dL (N) kalium 3,80 mmol/L
Glu 104 mg/dL (N) chlorida 104 mmol/L

Troponin T <50 ng/L low risk

Tanda Daftar DD Planniing Planning planing Saran
masalah dx terapi monito
dan
gejala ring
1. Laki-laki Sindrom Gastritis Endoscopi IVFD RL KU Makan
55 tahun dispepsia erosif 500cc/24 sedikit
-Nyeri ulu jam tapi
hati sering,
Tukak
- menjalar Hindari
peptik Inj. makan
sampai ke
Omeperazo makanan
belakang
le 2x1 vial yang
-Kembung
IV merangsa
-Mual + ng
- riwayat lambung.
nyeri ulu
hati -+ 1
tahun
-- nyeri
tekan
epigastriu
m (+)
Tanda Daftar dd Planing Planing Planing saran
dan masala diagnosi terapi monitori
gejala h s ng

2. Laki-laki Infark EKG ulang

55 tahun miokard
Gambaran
EKG Q
patologis
TERIMA KASIH