MORNING

REPORT

Minggu,
14 Agustus 2016

Supervisor : dr. Ratna Dewi P, M.Sc, Sp. KJ

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. E
Usia : 33 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Swasta
Status Pernikahan : Janda
Pendidikan Terakhir : SMA
 ALLOANAMNESIS
Nama : Tn.S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Hubungan : Kekak Kandung Pasien
ALASAN PASIEN DIBAWA
KE RUMAH SAKIT

Keluyuran dan tidak mau memakai

baju
ALOANAMNESIS
ALOANAMNESIS (1)
Pasien dibawa ke IGD RSJS Magelang oleh kakak
kandung pasien. Keluhan utama dirasakan sejak 1 hari
SMRS. Awalnya pasien tidak mau makan ataupun Mandi.
Pasien juga diketahui tidak bias tidur 1 hari SMRS.
Menurut pengakuan kakak pasien, apabila pasien sudah
tidak bisa tidur dan makan maka kemudian pasien akan
keluyuran dan melepas bajunya, tampak pula gelisah
seperti ketakutan.
ALOANAMNESIS (2)
Pasien juga mudah marah, mudah tersinggung dan lebih sering menyendiri. Pasien
sudah pernah mondok di RSJS Magelang, namun pasien tidak mau minum obat,
apabila dipaksa minum obat, pasien suka marah.

Menurut keterangan kakak pasien, sehari sebelum muncul gejala pasien dimarahi
oleh atasan di tempat kerja, sehingga muncul gejala demikian. Pasien juga terkenal
mudah kambuh apabila dihadapi dengan tekanan dan peristiwa hidup yg tidak
menyenangkan seperti, pada tahun 2002 kakak kandung pasien meninggal dunia,
tahun 2005 kakak kandung pasien yang lainnya meninggal juga, kemudian di
tahun 2014 ayah kandung pasien meninggal dunia, setelah itu pasien juga telah
menikah 2 x dan kemudian bercerai dan pasien juga terpisah dari anaknya sejak
lahir, pada peristiwa peristiwa tersebut pasien mulai menunjukkan gejala yang
sama dan kemudian dirawat.
AUTOANAMNESIS
Pasien berulang kali meminta pertolongan dengan
dokter karena merasa sangat takut, pasien terus
mengatakan dirinya ingin tenang karena merasa
diganggu oleh bisikan yang mengancam dirinya dan
penampakan seseorang. Pasien juga mengatakan ada
orang yang melakukan guna guna terhadap dirinya
sehingga dirinya menjadi bingung.
Pasien mencurigai semua anggota keluarganya, pasien
selalu mengatakan jangan percaya mereka. Pasien juga
mengatakan dirinya sering dicibir dan digosipkan
teman teman kerjanya. Pasien mengatakan dia
mengidolakan sesosok perempuan yang cantik dan dia
sering mengikuti tingkahnya.
 RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat Psikiatri
Pasien pernah di rawat di RSJS Magelang sebanyak 12 kali, dan yang
terakhir bulan April 2016, pasien tidak patuh minum obat, sudah 2 minggu ini
tidak minum obat karena obat habis dan tidak control.
Riwayat Medik umum
Pasien pernah ke dokter neurologi karena seperti terkena penyakit
herpes di belik telinga.
Riwayat Kehidupan Pribadi
NAPZA (-), tidak merokok.
 RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA

Tidak Ada Keluarga yang menderita

penyakit serupa
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (1)
Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak bungsu dari 6 bersaudara
Pasien merupakan anak yang dikehendaki oleh ibu dan ayah pasien,
sehat dan tidak ada kelainan, ibu pasien rutin melakukan ANC. Pasien
lahir pada usia kehamilan 9 bulan dengan berat 3,4 kilogram, lahir
dengan ditolong oleh bidan setempat.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (2)
Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien dapat duduk pada
usia 11 bulan, berjalan pada usia 18 bulan dan berbicara lancar
pada usia 30 bulan. Pasien mendapatkan ASI hingga 24 bulan dan
imunisasi lengkap.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (3)
Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11tahun)
Pasien masuk Sekolah Dasar (SD) saat berumur 7 tahun dan pasien
dapat mengikuti pelajaran dengan baik. Pada saat SD, pasien sudah
mulai berinteraksi dengan teman-teman sebayanya dan memiliki
banyak teman.
Pasien bersifat tergantung dengan orang tuanya, semua keperluan
pribadi selalu disediakan orang tuanya.
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI (4)
Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas) dan Remaja
Pada SMA pasien memiliki teman namun memang jarang
keluar rumah. Pasien bersifat tergantung dengan orang
tuanya, semua keperluan pribadi selalu disediakan orang
tuanya.
 RIWAYAT MASA DEWASA (1)

Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga SMA
Riwayat Pekerjaan
Setelah lulus SMA pasien bekerja di perusahaan Swasta
Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah, pernikahan pertama menghasilkan 1
orang anak namun bercerai dan anak pasien ketika
dilahirkan langsung dipisahkan dari ibunya. Pernikahan kedua
pasien juga bercerai.
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan penegak hukum
 RIWAYAT MASA DEWASA (1)
Riwayat Aktivitas Sosial
Sebelum timbul gangguan, pasien dapat melakukan hubungan sosial dengan
tetangga-tetangganya, namun pada saat muncul mulai muncul gejala, pasien
mulai menyendiri.
Riwayat Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, mulai tidak mau beribadah semenjak gejala
menyendiri muncul.
Riwayat Psikoseksual
Pasien menyadari dirinya seorang perempuan, bertingkah laku dan
berpakaian selaku perempuan.
Riwayat Situasi Hidup
Pasien saat ini tinggal bersama ibu kandungnya.
GENOGRAM

KETERANGAN
Laki - laki

Perempuan

Pasien

Tinggal bersama
Meninggal

Cerai
 Senin, 6 April
PEMERIKSAAN FISIK 2015
 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum
Kesadaran : COMPOS MENTIS

Tanda-tanda vital
TD : 128/86 mmhg
Nadi : 96 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit
Suhu : 36,7oC
 PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali, krepitasi (-), hematom (-)

Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-,
peningkatan TIO palpatorik (-)
Leher : Kelenjar getah bening teraba tidak membesar
Thoraks
Paru paru: vesikuler, wheezing -/-, Rhonki -/-
Jantung : Bunyi jantung I dan II reguler, Murmur (-) ,
Gallop (-)
Abdomen : Supel di seluruh lapang paru, NT (-), NK (-), BU
(+)
Ekstremitas : Akral hangat, edem (-)
 STATUS
MENTAL
Senin, 06 April 2015
 STATUS MENTAL
Keadaan umum
Kooperatif dan hiperaktif
Tanda dan Jenis Kelamin
Tampak perempuan, sesuai umur
Pakaian dan Kerapihan
Rawat diri jelek, berpakaian, kurang rapi
Perhatian dengan Pemeriksa
Mudah ditarik, Sulit dicantumkan
Hubungan Jiwa
Sulit
LANJ
Afek
Keserasian : inappopriate
Derajat : Tumpul
Konsistensi : stabil
Mood
Sedih, Cemas
Arus Pikir
remming, koheren, Berpikir lambat, miskin ide
Isi Pikir
Bizzare (thought of withdrawal), waham curiga (dikejar2),
Bentuk Pikir
Non-realistik.
LANJ
Persepsi
Halusinasi auditorik (Pasien merasa dicibir) dan halusinasi
visual (pasien melihat dikejar seorang)
Ilusi -
Orientasi (W/T/O/S)
Baik
Tilikan
Derajat 4 (Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu
yang tidak diketahui pada diri pasien)
SINDROM
1. Sindrom Psikotik
Afek tumpul dan inappropriate
Bizzare
Waham curiga
Halusinasi auditorik dan visual
Bentuk pikir non realistik
2. Sindrom Paranoid
Waham kejaran, afek tumpul
 MULTIAKSIAL DIAGNOSA
Axis I : F20.0 Skizofrenia paranoid
Axis II : Kepribadian dependen
Axis III : Tidak ada diagnosis
Axis IV : Masalah kehilangan anggota keluarga
Axis V : GAF 40-31, beberapa disabilitas dalam hubungan
dgn realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa
fungsi
 MANAJEMEN
TATALAKSANA
 RENCANA
PENATALAKSANAAN

1. Pro rawat inap

2. Psikofarmakologi
3. Psikoedukasi
 MANAGEMENT IGD

Lodomer 1 amp IM
Diazepam 1 amp IM
 PLANING MANAGEMENT
LANJUT

Haloperidol 1x5 mg
THP 2 x 2 mg k/p
 FAMILY EDUCATION

Pasien perlu terapi jangka panjang, untuk pengobatan

tidak boleh terputus, sehingga perlu anggota keluarga
yang mengontrol pemberian obat pasien.
Apabila pasien tidak patuh segera beritahukan kepada
dokter, agar dapat diguanakan terapi yang sesuai.
THANK
YOU