MORNING REPORT

7 Juli 2017

Pimpinan MR : dr. Eddy Sutrisno, Sp. OG

Notulen: dr. Rostine Nuryakin
Dokter Jaga Malam : dr. Rani Adiansyah
Koass Jaga: Resti Puteri A., Ega Kusuma A., Rischi
Intan P., Yohanes, Sari Irmayanti
Pasien IGD : 29 orang
RI 12 (BPJS AD 2 , BPJS Mandiri 5 , Umum 6 ).
RJ 17 (BPJS AD 4, BPJS Mandiri 2, Umum 11 ).
Rujuk -
Pasien Ruangan: 84 (BPJS AD 9 , BPJS Mandiri 52, Umum 23).
Observasi:
Tulip (HCU), Ny M, 61 th, Dx SH
Flamboyan (PERI), By Ny S, Dx Asfiksia sedang et causa
pneumonia DD NEC Gr I
Identitas Pasien
Nama : Ny. NPL
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 31 tahun
Alamat : Jl. Trans Kalimantan
Nomor RM : 087091
Tanggal Masuk RS : 06/07/2017 19.00 WIB
 Anamnesis
Keluhan Utama :
Gerakan janin tidak ada
Riwayat Penyakit Sekarang :
, 31 tahun, hamil G4P3A0M1 mengeluh gerakan janin tidak ada
sejak 15 jam SMRS, pergerakan janin dirasakan semakin berkurang
sejak 1 hari SMRS. Mulai terjadi pengurangan gerakan janin sejak
1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan perut terasa terik dan
keras sejak 3 hari SMRS dan memberat sejak tadi malam. Mulas(-),
nyeri perut bagian bawah (+), pengeluaran air (-), keluar lendir dan
darah (-). Pasien telah pergi ke dokter kandungan 2 jam SMRS
untuk USG dan diberitahukan bahwa janin sudah meninggal, dari
hasil USG dikatakan usia kehamilan saat ini berumur 30 minggu.
Anamnesis(2)
Pasien juga mengeluhkan pusing dan tengkuk tegang sejak tadi
sore, keluhan pusing sering dialami sejak usia awal kehamilan.
Mual (-), muntah (-), pandangan kabur (-), kesemutan (+).
HPHT = (?) September 2016.
Riwayat trauma (-), urut (-), minum obat-obatan dari puskesmas
(+), riwayat minum jamu selama hamil (-). Riwayat berhubungan
suami istri terakhir 1 minggu SMRS.
Pasien rutin kontrol tiap bulan ke puskesmas. Beberapa kali sempat
dirujuk ke dokter kandungan karena tekanan darah tinggi saat
kehamilan yang sekarang. Hasil pemeriksaan urin di puskesmas 2
bulan belakangan dikatakan protein (+). Kehamilan saat ini
merupakan kehamilan yang diinginkan pasien dan suami.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Tidak ada riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, ginjal,
asma, dan alergi. Hipertensi baru dialami sejak hamil saat ini
dan di usia kehamilan 20 minggu.
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat Hipertensi (+) pada ayah pasien, sakit jantung (-),
diabetes melitus (-), riwayat kehamilan prematur (-).
Riwayat Obstetrik dan Ginekologik
Menarche: 13 tahun
Periode : 28 hari
Lama: 4 hari
Pasien menikah usia 18 tahun dengan suami usia 27 tahun, perkawinan sah 13
tahun, menikah 1 kali.
Riwayat kehamilan gemeli (+) pada keluarga (nenek pasien)
G1 : tahun partus 2005, umur hamil aterm, tempat partus di rumah ditolong bidan,
partus spontan, penyulit (-), laki-laki BB 2.200 gr, keadaan anak sekarang sehat
G2 : tahun partus 2009, umur hamil aterm, tempat partus di rumah ditolong bidan,
partus spontan, penyulit (-), laki-laki BB 3.400 gr, keadaan anak sekarang sehat
G3 : tahun partus 2015, umur hamil 7 bulan, tempat partus di RS ditolong bidan,
partus spontan, penyulit prematur, laki-laki BB 1.100 gr, meninggal umur 11 hari
G4 : kehamilan saat ini
Riwayat KB : Pasien menggunakan pil KB 1 tahun
Pemeriksaan Fisik
Kes : CM, KU : tampak sakit sedang
HR : 100 x/menit, isi cukup, reg, kuat angkat
RR : 24 x/menit T : 36,3oC TD : 170/120 mmHg
BB : 90 kg TB : 157 cm BMI : 36

Kepala : Normochepal
Mata : CA (-/-), SI (-/-)
Telinga : t.a.k
Hidung : t.a.k
Mulut : t.a.k
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 tenang
Leher : t.a.k
Dada : Simetris, hiperpigmentasi areola (+/+), nyeri pada payudara
(-/-) kemerahan (-/-), discharge darah/pus (-/-)
Jantung : Bunyi jantung SI/SII reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Simetris, vesikuler kanan = kiri, Rh (-/-),Wh (-/-)
Abd : Bekas luka op (-), bising usus (+), hepar dan lien tidak
teraba, DJJ (-) menggunakan doppler. HIS 2x10x10.
Leopold I: TFU 24 cm, teraba tidak sesuai dengan usia kehamilan
(perkiraan normal 32 cm), fundus bokong
Leopold 2: Punggung kiri
Leopold 3: Kesan presentasi kepala
Leopold 4: Penurunan kepala janin 4/5
Genital :VT 1 cm, portio tebal-lunak. PPV(-), discahrge(-)
ketuban(+), kepala Hodge I
Vulva/Perineum : varises (-), kondiloma (-), edema (-), hemorrhid (-)
Ekstremitas : tungkai simetris, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
WBC : 17,3 Urinalisa
RBC : 4.70 Protein (++)
HGB :13.2
HCT : 37.8
BT: 300
PLT : 154
CT : 300
GDS : 83 mg/dl
SGOT : 22 /L
SGPT : 24 /L
Ureum : 12 mg/dl
Creatinin : 1,02 mg/dl
HBsAg : NR
Resume
Pasien perempuan usia 31 tahun, hamil G4P3A0M1 datang
dengan keluhan gerakan janin tidak ada sejak 15 jam
SMRS, perut terasa terik dan keras, nyeri perut bagian
bawah (+), pengeluaran air (-), lendir (-), dan darah (-).
Dari hasil USG di dokter kandungan saat 2 jam SMRS,
diberitahukan bahwa janin sudah tidak ada, usia
kehamilan saat ini berumur 30 minggu. Pasien juga
mengeluhkan pusing dan tengkuk tegang sejak tadi sore.
Riwayat hipertensi sejak hamil saat ini di usia kehamilan
20 minggu. Riwayat melahirkan prematur pada kehamilan
ketiga, kehamilan-kehamilan sebelumnya tidak
bermasalah.
Diagnosa
G4P3A0M1 H-30 minggu dengan PEB + IUFD
Tatalaksana
Tirah baring
IVFD RL 20 tpm drip synto 5 IU bertahap
PO. Metyldopa 3x500mg
Informed concent bahwa bayi IUFD
 Follow Up
Jam S O A P
21.00 Perut terasa TD: 180/130mmHg G4P3A0M1 H-30 -Loading dose
(06.07.17) terik (+), HR: 100x/menit minggu dengan MgSO4 4 gr
pusing (+). RR: 24x/menit PEB + IUFD (IVFD RL 100cc
Suhu: 36,6 C + MgSO4 4 gr)
DJJ (-) -Lanjut terapi
VT 1 cm sebelumnya
02.30 Perut terasa TD: 160/120mmHg G4P3A0M1 H-30 -Tirah baring
(07.07.17) mulas dan HR: 100x/menit minggu dengan -IVFD RL +
semakin sering RR: 24x/menit PEB + IUFD Synto 5 IU 20
(+). Suhu: 36,2 C tpm
-PO. Metyldopa
HIS 4x10x25 3x500mg
DJJ (-)
VT 3 cm
 Follow Up
Jam S O A P
04. 15 Gelisah. TD: 170/110 G4P3A0M1 H-30 Ibu dipimpin
(07.07.17) HR: 100x/menit minggu dengan meneran
RR: 22x/menit PEB + IUFD
Suhu: 36,2C
VT: Kepala teraba di
hodge III
04.30 Lahir BBL: 1640 gr, G4P3A0M1 H-30 -Tirah baring
(07.07.17) spontan, PB: 46 cm. minggu dengan -IVFD RL + Synto
laki-laki, PEB + IUFD 1 amp 20 tpm
meninggal, -PO. Metyldopa
sudah 3x500mg
maserasi.
`

TERIMA KASIH