Morning Report

Henny Oktavianti 24th August 25 th August 2017

Muhammad Dony JUMLAH KASUS : 4
Muhammad Syifaad
Rifqi Nahadol
Case 1
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. R

Usia : 5 Tahun

Alamat : Baleendah

Pekerjaan : Pelajar

Jam Masuk : 12.00

Tanggal Pemeriksaan : 24 Agustus 2017 17.00

Keluhan Utama

Nyeri di kaki kiri

ANAMNESIS

Os datang dibawa orang tua ke IGD RSUD AL-IHSAN

dengan keluhan nyeri di kaki kiri. Satu jam SMRS os
mengalami kecelakaan tertabrak motor ketika
menyebrang. Nyeri disertai luka robekan, bengkak,
memar kebiruan, dan perdarahan. Pada saat kejadian
pasien tetap sadar, menangis namun tidak dapat
berjalan. Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal.
Riwayat operasi pada kaki disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 110 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36,2 0C
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Thorax
Mata : conjungtiva tidak anemic Cor

Leher : Tidak ada pembesaran Iktus kordis tampak di ICS 5 Mid

Clavicula Sinistra
KGB dan peningkatan JVP
Batas jantung dalam batas normal
Thorax
BJ S1S2 murni murmur (-) gallops (-
Pulmo )
Bentuk dan gerak simetris Abdomen :
Tidak ada pelebaran sela iga Datar lembut NT (-)
Sonor kanan=kiri Hepar dan lien tidak teraba

VBS kanan=kiri wheezing (-) Tidak ada pembesaran KGB inguinal

ronchi (-) Ekstremitas : Akral hangat dengan
CRT <2 (status lokalis)
STATUS LOKALIS

a/r cruris sinistra

Luka terbuka (+)
Deformitas (+)
Memar (+)
Nyeri (+)
ROM terbatas
CRT <2s
Usulan Pemeriksaan

Ro Cruris Sinistra
DIAGNOSIS

Open # cruris sinistra 1/3 medial tibia & fibula with

displacement
TATALASKANA

Wound toilet
Splinting & Bandaging
TT inj 1x0,5 cc
Ketorolac inj 1x30 mg
Pro konsul Dr ortopedi : R/o ORIF
Case 2
IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Usia : 59 Tahun

Alamat : Majalaya

Pekerjaan: Petani

Tanggal Pemeriksaan : 25 Agustus 2017

ANAMNESIS

Keluhan utama : telunjuk tangan kanan bengkak setelah tergigit ular.

Pasien datang dengan keluhan telunjuk tangan kanan bengkak setelah tergigit
ular sejak 3 jam yang lalu. Awalnya telunjuk pasien tergigit ular berwarna
hijau 8 jam SMRS saat bekerja di kebun. Setelah kejadian, pasien merasakan
adanya nyeri dan bengkak pada telunjuk tangan kanannya. Semakin lama
keluhan dirasakan semakin bengkak.
Pasien menyangkal adanya sesak nafas. Pasien menyangkal adanya mual dan
muntah. Pasien menyangkal adanya pusing. Pasien menyangkal adanya lemah
otot, sulit bicara, dan pandangan kabur.
Pasien mengaku setelah digigit ular pasien belum melakukan pengobatan
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda tanda vital

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis GCS : E4M6V5
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 37,2 0C
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Mata : conjungtiva tidak anemic
Leher : Tidak ada pembesaran
KGB dan peningkatan JVP
Thorax
Pulmo
Bentuk dan gerak simetris
Tidak ada pelebaran sela iga
Sonor kanan=kiri
VBS kanan=kiri wheezing (-)
ronchi (-)
Thorax
Cor
Iktus kordis tampak di ICS 5 Mid
Clavicula Sinistra
Batas jantung dalam batas normal
BJ S1S2 murni murmur (-) gallops (-)
Abdomen :
Datar lembut NT (-)
Hepar dan lien tidak teraba
Tidak ada pembesaran KGB inguinal
Ekstremitas : Akral hangat dengan
CRT <2 (status lokalis)
STATUS LOKALIS

Ad regio digiti II palmar dextra

Inspeksi : fang mark (+)
kemerahan (+)
edema (+)

Palpasi : Nyeri tekan (+)

USULAN PEMERIKSAAN

Hematologi rutin
DIAGNOSIS KERJA

Snack bite a/r digiti II palmar dextra

PENATALAKSANAAN

Observasi tanda vital

Injeksi dexametason 1 ampul IV
Skin test sabu
Injeksi Sabu 2 ampul dalam 6 jam
Infus D5 20 gtt