INTRODUCCION

El anlisis causa raz es una metodologa imprescindible para una organizacin de

mantenimiento, porque nos asignan, convocan o preguntan por un accidente,
evento o falla, que involucra un equipo de su planta, un vehculo, un error
administrativo, o la falla de un proceso, o cualquier situacin de resultado
indeseable. Qu hara Ud.?Cmo hara para conseguir las evidencias, como
entrevistara al personal involucrado?, comprendera que esperan de
Ud.?,evaluara los problemas, identificara las causas? Qu medidas tomara
para que no vuelva a suceder el problema? Por dnde comenzara?.
La respuesta es hacer un anlisis causa raz, que es una poderosa herramienta
para entender las fallas, resolver problemas y prevenir su recurrencia. El anlisis
causa raz es un mtodo, para mejorar procesos, evaluar eventos y cuasi
accidentes, es un proceso efectivo para evaluar procesos complejos, es muy til
para entender errores o simples fallas. Aqu voy a exponer una forma diferente de
los mtodos tradicionales. Debemos tener presente que existe una brecha que se
forma entre lo que se realizo y porque ocurrieron los problemas. Debemos pensar
en la solucin, aunque el concepto japons es que debemos asumir una
contramedida, porque estamos descubriendo una nueva situacin.
DESARROLLO DEL TEMA

INVESTIGACION DE UNA FALLA

Al investigar una falla o problema debemos recolectar evidencias y entrevistar al
personal involucrado. Para investigar un problema y hacer un correcto anlisis,
debemos seguir los siguientes pasos:
1. Recolectar y evaluar evidencias fsicas y documentos.
2. Organizar la informacin, analizar los eventos y factores causales.
3. Determinar informacin adicional, para analizar los factores, causales y
eventos.
4. Obtener informacin, para conducir las entrevistas.
5. Determinar la causaraz del problema o evento para su conocimiento integral
de la situacin, se puede usar: Anlisis de las Tareas, Anlisis de Barreras o
Cambio de Anlisis. Que en este trabajo vamos a exponer.
6. Seleccionar las acciones correctivas, usar herramientas para organizar la data y
evaluar el problema.
VERIFICAR LA CALIDAD DE LA INFORMACION.
La calidad de la investigacin se logra si las evidencias lo son. Estas deben ser
precisas y completas y Ud. debe evaluar o estimar la calidad y la fuente de su
informacin y as asegurar un anlisis de calidad y obtener buenos resultados.
Considerar datas medibles, especializadas y confirmar su consistencia. Observe las
evidencias fsicas, fotografe, revise videos, use documentacin apropiada y logre
conocer los hechos como un experto observador.
Preguntarse: Cmo?, Por qu?
Existen dibujos, historia, equipos, ordenes de trabajo?
Existen manuales, memos o procedimientos?
Hay reportes preliminares de la falla?
Hay alguna expresin verbal o escrita?
Existen registros, auditorias, memos, o lectura de instrumentos?
Hubo buenas condiciones en el lugar de trabajo o contexto?
Hay evidencias fsicas?
Hay fotos, videos o esquemas?
Cules fueron las acciones recuperadoras? Hay deficiencias potenciales en los
procedimientos?
Se dio entrenamiento y calificacin individuales a sus trabajadores?
ENTREVISTAS
Planear las entrevistas, esta es una poderosa herramienta de la investigacin. As
entender plenamente los eventos ms importantes de la falla o problema.
Planificar las entrevistas, preparar el listado de preguntas, no lea la pregunta,
pero asegrese de obtener la informacin que desea.
Programe la entrevista en un espacio neutral y privado, converse primero con el
personal de experiencia, luego con los que tienen poco que ver con el problema.
El objetivo es tener independencia y lograr la informacin. Trate con el
supervisor del personal, luego de tres das vuelva a entrevistarlos.
Al usar dos entrevistas: en una toma la conduccin y en la segunda toma notas
Las personas tienden a ponerse a la defensiva, iniciar la entrevista con un relato
del tema, o algo que el entrevistado quiera exponer, muestre inters.
Describa porque hace la entrevista.
Proveer una imagen profesional.
Establecer su credibilidad, actuar en forma cordial, poltica, sincera, interesante.
Evitar controversias, choque, hostilidad, humor, disgusto o escepticismo, no
interrumpir, mantener contacto visual directo y una postura corporal seria.
 CUADRO 1

EVENTOS Y ANALISIS DE
ANALISIS DE TAREAS ANALISIS DE BARRERAS CAMBIO DE ANALISIS
FACTORES CAUSALES

-Usar tcnica visual que -Puede generar

incluya una secuencia del -Las tareas se componen de
evento subtareas, ensamblarlas .
-Proveerse una breve -Identificar deficiencias en
historia de que esperamos entrenamientos y
Qu? y como ocurri? procedimientos -Se usa para investigar
-Proveerse de un mtodo -Se usa para todo para todo
para organizar datos tipo de anlisis, pero de simple
ejecucin
-Particularmente estar
atento, para atender -Muy efectivo cuando el
complicadas situaciones desempeo del personal es
responsable por la tareas
preguntas en las
-Ayuda a identificar y evaluar entrevistas
barreras fsicas y
-Permite adicionar
administrativas
eventos y otros factores
causales al anlisis
accidentes, problemas
-Se usa cuando se tiene
administrativos, dificultades
dificultades para
en sistemas y fallas de
determinar causas por
equipos
acciones inapropiadas,
-Puede ser usado en eventos cuando se sospecha
y anlisis de factores cambios en la causa, o
causales cuando Ud. No conoce
donde se inicia el
evento
CONSTRUIR LA LINEA DE TIEMPO
Despus de revisar documentos y de inspeccionar la escena, desarrollar una cronologa,
para organizar la informacin. Describir el evento tan precisamente como sea posible
para desarrollar la secuencia, detectar las causas subyacentes. Revisar las acciones
simples o acontecimientos que se enlazaron hasta desembocar en el problema. Hacer
pequeos rectngulos, escribir los eventos, ponerlos en orden y al detalle, use una breve
descripcin, identificar el inicio y trmino del evento, estos deben ser mensurables.
Recuerde que los problemas muchas veces son diferentes de la observacin inicial,
muchas veces estamos ansiosos por comunicar una solucin, que saltamos a la
conclusin antes de investigar sus races, debemos usar nuestra experiencia,
pensamiento cientfico y ensayo-error.
ADICIONAR DATOS Y TIEMPOS
CUADRO 2

FECHA/TIEMPO FECHA/EVENTO FECHA/TIEMPO FECHA/TIEMPO

INICIO DEL
EVENTO EVENTO EVENTO FIN DEL
EVENTO
EJEMPLO DE UNA FALLA
FALLA DE COMPRESOR CENTRFUGO POR ALTAS VIBRACIONES
En una Planta contaban con un Compresor Centrifugo de aire de 12 400 rpm,
operaba a bajos niveles vibracionales, pero se detect un incremento anormal de
las vibraciones, sin mediar ningn problema mecnico en el equipo.
Se realiz el anlisis de vibraciones y se determin que eran de bajas frecuencias.
Se concluy que la elevacin de las vibraciones se deban a que los compresores
reciprocantes inducan las vibraciones por resonancias, a travs de las bases de los
equipos. Por lo que no fue necesario desmontar el equipo ni sus elementos.
Se descubri que la resonancia la transmitan la cercana de dos compresores
reciprocants de alta velocidad, los cuales elevaban las vibraciones del compresor
centrfugo, era necesario desfasar los equipos en su giro, para bajar las vibraciones,
a niveles aceptables y neutralizar la resonancia.
Para solucionar el problema se coordin el arranque de los compresores
reciprocantes, uno por uno y que estuvieran desfasados del compresor centrfugo.
Como consecuencia de esta accin, se logr mantener al compresor centrfugo
trabajando a bajos niveles vibracionales. Solucionndose el problema.
Para atender este problema se formo un equipo de trabajo que hizo el anlisis
causa-raiz del problema, con personal de: mantenimiento, ingeniera y
operaciones.
 CUADRO N 3

Las altas vibraciones

Inicia la falla se Se analizan las Se registran
en CC continan se Se paran los CR y se
detecta altas vibraciones y son de vibraciones con los
continan registrando arrancan 1x1
vibraciones en el CC bajas frecuencia 2CR operando
vibraciones

Sin causa Se registran la

No se observan Se analizan Las vibraciones vibraciones y
aparente el CC
problemas factores externos se califican por vuelven a su
mecnicos continua con condicin normal
del CC resonancia
altas vibraciones en el CC

Los equipos La resonancia era Queda demostrado

cercanos son 2 inducidas por los que los CR deben
CR de alta CR operando en estar desfasados
velocidad igual fase en su operacion
COMENZAR EL ANALISIS PARA IDENTIFICAR EL EVENTO FINAL
El punto terminal es la razn de la investigacin: la investigacin, el anlisis y la
definicin de la causa-raiz.
IDENTIFICAR CONDICIONES INCORRECTAS
Evaluar cada evento de la lnea de tiempo para determinar las acciones incorrectas.
Para cada accin incorrecta identifique la causa, si la causa no es evidente requiere de
mas informacin.
Si la carta ECF esta bien construida se podr determinar la causa-raiz, que es la
fundamental razn de su anlisis, no confundir la causa-raiz con una causa aparente no
fabricar la causa, por eso se asume al final del anlisis, revisar los procedimientos y sus
deficiencias, identificar la secuencia de acciones, determinar las actividades de cada
persona que intervino en el evento. Si es necesario utilizar, las herramientas mas
conocidas, como: diagrama cusa-efecto, diagrama de Pareto, histograma, etc.
CUADRO 4
CUADRO 5 COMUNICACION
FACTORES FISICOS Y MENTALES
- Confundidos o desorientados
-No entendieron el contexto
-No estn familiarizados con la
tarea, sistema o proceso
-No estn familiarizados con la
informacin disponible
-Instrucciones incomprendidas
-No creen en las instrucciones
-Aburrimiento, indiferencia
-Exceso de confianza
-Suposiciones incorrectas
-Falta de atencin a los detalles
-Tomar desviaciones o trucos
-Fatiga , enfermedad o lesin
-Miedo al fracaso y consecuencias
-Presin para completar las tareas y
las instrucciones recibidas
-lapsus de la memoria
-Respuestas instintivas
COMUNICACIN VERBAL COMUNICACIN ESCRITA
-Nose transmiti informacin -Informacin entregada inexacta
importante
-Material incompleto
-Informacin no entendida
-Informacin no especifica
-Proporcionar informacin errnea
-Material con demasiados detalles
-Informacin proporcionada
-Informacin desordenada
demasiado tarde
-Trabajo no se explic claramente
-No hay comunicacin
-Formatos no eran claros y engorrosos
-Equipos de comunicacin defectuosos
-Tablas y grficos con errores
-Mal uso de los equipos de
comunicacin
-Demasiada informacin
-Prioridades no discutidas
 CUADRO N 6 CONDICIONES
CONDICIONES AMBIENTALES
-Inadecuada Iluminacin
-rea de trabajo desordenada
-Distracciones, interrupciones
-Fuertes ruidos
-Demasiado frio o demasiado
calor
-Mala distribucin de trabajo
-Inadecuado espacio de
trabajo
PRACTICAS DE TRABAJO
-Inadecuado tiempo para trabajar
en preparar tareas
-Trabajadores no entrenados
-La planeacin no identificaba
condiciones
-Documentos de trabajo no usados
o seguidos
-Materiales y herramientas
adecuadas no utilizadas
-Tareas complejas
OTRAS CONDICIONES EXTERNAS
-Equipos problemas (etiquetado,
confiabilidad, visualizacin)
-Mtodo de supervisin (tareas
no claras, demasiado nfasis en
las fechas previstas, trabajador
mal asignado)
-Entrenamiento (No entrenado
para las tareas, contenidos o
presentacin inadecuados, no
hay buenas practicas)
-Plan de trabajo (sobretiempo.
Llamadas en horarios inusuales).
CUADRO N 7 DESEMPEO

SITUACION CUANDO EL ERROR

TIPO DE ERRORES ACTIVIDAD
OCURRIO
-Omisin -Preparacin de la Tarea -Planificacin o
-Actividades actuales de la programacin del trabajo
-Actos extraos
tarea
-Mantenimiento
-Actos inoportunos -Cerrar la tarea
-Tarea Rutinaria con presin -Operacin del equipo
-Incorporar acciones fuera de
de tiempo
secuencia -Preparacin de
-Situacin de emergencia
procedimientos
-Deficiencia cuantitativa -Herramientas inadecuadas
-Documentacin

-Pruebas

-Interface con clientes

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Este Mtodo es una herramienta eficaz del Anlisis Causa-Raz, se puede aplicar a
cualquier falla, evento, problema y accidente, que como profesionales de
Mantenimiento estamos sujetos a intervenir. Es por esto que concluyo que el
mtodo es prctico y nos indica como debemos actuar en estos casos. Por lo que
recomiendo su uso.
Este mtodo, nos permite ahorrar tiempos porque se trabaja de forma ordenada y
se logra vencer obstculos que se quieren imponer al investigar un evento,
problema o accidente.
Asimismo nos sirve para mejorar nuestro sistema de trabajo, ejecutndolo con
Calidad y prevenirnos de evitar la recurrencia de la falla.
Para usar mi ejemplo el compresor al que se aplico el anlisis causa raz, el ahorro
logrado estimado fue de $ 100M/da porque no se paro el compresor, no se paro la
planta y no fue necesario desmontar ningn elemento del equipo.

Ing. Luis Espejo Ortega

Correo: lespejo57@gmail.com