PIE DIABETICO

MIP AGUILAR
MIP FLORES
 INTRODUCCION
La Diabetes Mellitus es la primera causa de amputacin no traumtica en miembros
inferiores.

Criterios para DM segn la OMS:

Glucosa en ayuno > 126 mg/dl
Hemoglobina Glicosilada > 6.5%
Curva de tolerancia a la glucosa > 200 mg/dl
 DEFINICIN
Alteracin clnica condicionada por
factores como la hiperglicemia mantenida,
el dao endotelial, el aumento de la
viscosidad sangunea, la aterosclerosis
acelerada, alteracin de factores de la
coagulacin y el dao neurolgico; en la
que con o sin coexistencia de isquemia o
previo desencadenante traumtico,
produce lesin y/o ulceracin del pie.
Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular
 EPIDEMIOLOGA
10-30% de los pacientes diabticos presentan
lceras en las extremidades inferiores
7-15% requieren amputacin
40% de pacientes amputados necesitan una segunda
amputacin en los 5 aos siguientes

La tasa de amputacin de extremidades inferiores

es de 17 a 40 veces mayor en los pacientes
diabticos

20% de los ingresos hospitalarios de pacientes

diabticos se relacionan con problemas del pie

Mortalidad perioperatoria de 6% y de 50 % a los

tres aos
Etiologa
Alteracin Alteracin
Nerviosa Inmune

Pie Diabtico

Alteracin
Vascular
 Neuropata
perifrica
Angiopatia

Nefropata

Intrnseco
Obesidad
s
Disminucin
de agudeza
visual
Deformida
d
Factores que Movimient estructural
causan
ulceracin en
o articular
limitado
Ulceras del
pacientes
diabticos pie: 15%
Estrato de origen
socioeconmico
bajo vascular
Extrnseco Riesgos
s ocupacionales

Presin

Factores
anormal
Mecnico

Traumatismos
Qumico

influyentes Trmico
 Factores predisponentes:
Son aquellos que en un enfermo diabtico van a ocasionar riesgo de sufrir una lesin

Factores desencadenantes o precipitantes:

Factores que hacen debutar la lesin

Factores agravantes perpetuantes:

Factores que van a facilitar la aparicin de complicaciones y retrasar la cicatrizacin
 FISIOPATOLOGIA
NEUROPATIA: Atrofia muscular por
neuropatia
Perdida parcial o
total de la Sequedad de piel por falta de
sensibilidad sudoracin (neuropata
autonmica)
Impide percepcin
fina Formacin de grietas
Traumatismos
inadvertidos Isquemia y
necrosis = ulcera
Inflamacin de los
nervios por Microfracturas seas
acumulacin de inadvertidas
sorbitol
(polialcohol) 2ro a Alteracin sensorial en guante
hiperglicemia y calcetn
Pie de Charcot
 Motora

Neuropata Perifrica
Sensitiva

Neuropata
Neuropata Autonmica

Prcticamente todos los diabticos

de ms de 10-15 aos de evolucin
tienen alguna evidencia de
 Neuroartropata.

Traumatismos no
percibidos producen
fracturas y
alteraciones
ligamentosas.

Pie deformado y
ancho, con regin
plantar convexa por
subluxacin de
metatarsianos.

Determina puntos de
apoyo anmalos con
formacin de callos
y lceras.
 FISIOPATOLOGIA
ANGIOPATIA: TRAUMATISMO
EXTERNO:
Enfermedad
microvascular Paroniquia Lecho ungueal
(infeccin de
tejidos blandos) Interdigital
Retorno venoso Tercio medio del pie
Complicacin
disminuido por mala pisada
con: necrosis,
infeccin y
osteomielitis
Edema, cambios atrficos en la
piel
Clasificacin de Wagner
Clasificacin ms empleada
para la cuantificacin de las
lesiones trficas en caso de
pie diabtico

Correlacin con la
morbimortalidad.
 Consecuencias del dolor
neuroptico
Desempeo fsico:
Capacidad para efectuar actividades de la vida diaria
Desrdenes del sueo
Morbilidad psicolgica:
Depresin
Ansiedad
nimo
Prdida de autoestima
Consecuencias sociales:
Relacin con familiares y amigos
Intimidad-actividad sexual
Aislamiento social y discapacidad
Gastos mdicos
Prdida de los das laborales
Tratamiento de la neuropata diabtica

1. Sintomtico (analgsicos)
2. Detener y disminuir la progresin de la neuropata.

Control de la Hiperglucemia!
 Neuropata diabtica
Control glucmico
El tx intensivo redujo en 50% la incidencia y prevalencia de
neuropata a 5 aos en pacientes con DM1 (DCCT prevencin 1a y
2a).

El control glucmico mejor el umbral de sensibilidad vibratoria en

pacientes con DM2 (UKPDS).

Los pacientes con buen control glucmico tuvieron reduccin en la

prevalencia de neuropata OR=0.30 (estudio Steno).

Los estudios en DM2 demostraron efecto colineal con el uso de

estatinas, asa, IECAS y antioxidantes.

http://www.harrisonmedicina.com/
Tratamiento de la Neuropata
Diabtica
Sntomtico: DOLOR

Aspirina
Acetaminofen
Ibuprofn
Naproxn
Carbamacepina
Fentona.
Topiramato.
Pregabalina.
Gabapentina.
Imipramina, amitriptilina, nortriptilina
Combinacin de tricclicos con ciertas fenotiacinas (flufenacina,
clorpromacina)
Mexiletina
Clonacepan
Clonidina
Tramadol
Lidocaina
Vitaminas
Inhibidores de la aldolasa-rreductasa
Estimulacin nerviosa eltrica transcutnea (TENS).
Antiinflamatorios no esteroideos
Manejo sintmatico de la Neuropata
diabtica ADA

Clase Dosis efectos secundarios

Antidepresivos triciclicos:
Amitriptilina 10-75 mg noche ++++
Imipramina 25-75 mg noche ++++

Anticonvulsivantes
Gabapentina 300-1200 mg , 3 al da ++
pregabalina 100 mg , 3 al da ++
carbamacepina 200-400 mg, 3 al da +++

Antidepresivos inhibidores
De la recaptura de Serotonina
Duloxetina. 60-120 mg/da ++

Opioides: tramadol 50-400 mg +++

Inhibidor de la sustancia P 0.025-0.075% ,3 da +

Neuropata diabtica

cido tictico: antioxidante diabetes-especfico:

1. MEJORA la funcin nerviosa. (circulacin sangunea hacia

los nervios , estimula la regeneracin nerviosa)

2. DISMINUYE los sntomas y dficits neuropticos: Dolor,

ardor, hormigueo (Hasta en 50%)

3. MEJORA las alteraciones de la sensibilidad, debilidad

muscular.
TRATAMIENTO

Terapias complementarias y alternativas:

Electroestimulacin: Mejora en 83%.

Estimulacin nerviosa elctrica percutnea: Mejora en 56%.

Posiblemente liberan opioides secundario a estimulacin.

Patgenos asociados en el pie diabtico

Sndrome infeccioso Patgeno

Celulitis sin una herida de Estreptococcus beta hemoltico (a) y
entrada a la piel (b) Staphylococcus aureus
lcera infectada y sin Staphylococcus aureus
tratamiento antibitico Estreptococcus beta hemoltico (a)
previo (c)
lcera infectada crnica o Staphylococcus aureus
tratada previamente con Estreptococcus beta hemoltico (a) y enterobacterias
antibitico (c)

lcera que se macer por Pseudomonas aeruginosa

humedad (c)
Herida sin cicatrizacin de
larga duracin con
prolongacin de terapia
antimicrobiana de amplio
espectro (c,d)
Pie ftido: necrosis extensa
o gangrena, maloliente (c)
(frecuentemente en combinacin con otros microorganismos
Cocos grampositivos aerbicos ( S. aureus, Staphylococcus
coagulasa negativo, y enterococos) difeteroides, enterobacterias,
Pseudomonas sp, bacilos no fermentativos gramnegativos y
posiblemente hongos
Cocos mixtos aerbicos grampositivos, incluyendo enterococos,
enterobacterias, bacilos no fermentativos gramnegativos y
anaerobios no facultativos

a) Grupos A,B,C y G
b) Frecuentemente un solo patgeno
c) Usualmente varios patgenos
d) Especies comunes resistentes a
CICATRIZACIN EN
EL PIE DIABTICO
 La fuerza de la herida y tiempo de cicatrizacin, estn alterados
pero pueden mejorarse con un tratamiento oportuno a base de
Insulina
Vitamina A
 Laing, refiere haber encontrado que lceras en
pacientes diabticos toman un promedio de dos
semanas mas para cicatrizar mas que en lceras
plantares neuropaticas de pacientes no diabticos.
Reaccin inmune en heridas
crnicas
Las causas primordiales de la activacin de la cascada de la inflamacin que operan
en el microambiente de las heridas crnicas:

La flora
Tejido
microbian Isquemia
necrotico
a
 Los productos de degradacin del complemento as
como la activacin de los leucocitos o macrfagos y
proteasas bacterianas, son molculas que gracias a
su produccin continua y excesiva , afecta la
secrecin de la citocinas necesarias en el proceso de
cicatrizacin.
 Estudios recientes demuestran que el bloquear
la activacion del complemento por medio de
anticuerpos monoclonales, sCRI contra C5A,
C5B constituye un metodo terapeutico
potencialmente util.
Cuadro Clnico
La caracterstica principal es la ulcera que tiende a profundizarse, infectarse y
causar gangrena del pie,
 Lesiones acompaadas o precedidas por descompensacin metablica
Manifestaciones clnicas de complicaciones crnicas de la enfermedad.
 Datos de alarma en paciente diabtico
Cambios de coloracin de la piel
Cambios de temperatura
Presencia ausencia o
disminucin pulsos arteriales
Excoriaciones,
Callosidades
prominencias seas
Ulceraciones
Zonas de presin
 Sintomatologa en PND
Sntomas positivos
Ardor persistente
Dolor paroxstico
Disestesias (parestesias dolorosas)
Alodinia (hiperalgesia)
Adormecimiento

Sntomas negativos (deficits)

Hipoalgesia, analgesia
Hipoestesia, anestesia
Calor, vibracin, presin, reflejos
 Exploracin de los pies

1. El estado de la piel (anhidrosis, sequedad, piel brillante, ausencia de

anexos, fsuras cutneas. lceras)
2. Cambios trficos de los msculos interseos flexores y extensores
(engatillamiento de los dedos). La fuerza para la flexin y la extensin
3. Zonas de hiperqueratosis (callos plantares o en otros sitios de friccin)
4. Datos de artropata neuroptica con deformidad y puntos de apoyo
anormales
5. Zonas de hiperqueratosis (callos plantares o en otros sitios de friccin
6. Sensibilidad (tacto, dolor, temperatura y vibracin) y nivel sensitivo
para cada estmulo
7. Pulsos perifricos
 Sensibilidad

Vibratoria Presin Trmica

TRATAMIENTO
 Programa Integral
Que incluya:

Proteccin Desbridacin Reevascularizacin

Antibiticos con quirrgica Antisptico Quirrgica
Sistmicos Vendajes y del Tejido s Locales
Reposo Necrtico
Otras terapias
Factores de crecimiento, dermis humana cultivada, oxgeno hiperbrico,
pentoxifilina.
Ketanserina: Inhibe agregacin plaquetaria, la vasoconstriccin, reestablece
deformidad del eritrocito y acelera cicatrizacin
Permanganato de potasio: Para gangrena hmeda. Inmersiones 2 veces al da por
20 min.
 Indicaciones para Hospitalizar a un
Paciente con Pie Diabtico
Necesidad de Desbridacin de tejido necrtico de forma repetida

Necesidad de reposo
absoluto del rea afectada y
Necesidad de tratamiento antibitico va parenteral
sospecha de incuplimiento
de la indicacin

Control de la hiperglucemia
persistente causada por el Intolerancia a la Va Oral
proceso sptico
 Protocolo de atencin
inicial de diabticos con
lesiones en el pie

Antibiticos Sistmicos
Reposo
Desbridacin y Lavados quirrgicos
bajo anestesia
Clasificacin de lceras segn Wagner
Antibioticoterapia
Tratamiento emprico es inadecuado; y el pronstico es pobre; identificacipon de microorganismos y su
sensibilidad permiten obtener mejores resultados

La naturaleza polimicrobiana; y el uso extendido de antibiticos de amplio espectro cuestionan la utilidad de

los cultivos

Uso racional de cultivos y tratamiento antimicrobiano; variables en costos de atencin.

Un solo antibitico de amplio espectro obtiene mismos resultados que el tratamiento combinado

El uso habitual de cultivos no se justifica ya que los ajustes al tratamiento emprico no mejoran decisin
medica ni evolucin de los pacientes.

Clasificacion clnica de la infeccin.

 Clasificacin clnica de la Infeccin del Pie Diabtico
Grupo Caractersticas Organismo Antimicrobiano
1: Pacientes con infeccin 1. Infeccion superficial, 1. Estafilococo 1. Cefalexina
que no compromete la celulitis menor 2 cm 2. Estreptococo 2. Clindamicina
extremidad y que pueden 2. Ulcera superficial 3. Anaerobios 3. Amoxicilina- Ac
tratarse de forma 3. Sin afeccin sea ni 4. Gramnegativos Clavulnico
ambulatoria. Infeccin isquemia 4. Ampicilina -
50% monobacteriana Sulbactam

2: Infecciones graves que 1. Celulitis mayor a 2cm Anaerobios: Combinados:

comprometen la 2. Ulcera que afecta S. Aureus 1. Ampicilina
extremidad y la vida. tejido celular S. Epidermidis Gentamicina
Tratamiento hospitalario. subcutneo, hueso o Enterococo Clindamicina
Infeccion polimicrobiana, articulaciones Estreptococos 2. Cefalosporina 3era
aislamiento de hasta 4 E. Coli generacin +
bacterias Klebsiella Clindamicina u
Proteus Ofloxacino o
Pseudomonas Ciprofloxacino
Anaerobios Monoterapia
Estreptococos 3. Ampicilina- Sulbactam
Bacteroides 4. Ticarcilina-
Clostridium Clavulanato
Indicaciones Quirrgicas
Lavado Mecnico: En quirfano, para desbridacin de tejido necrtico, abscesos o
detritos celulares. Curacin diaria en cama o das alternos + Desbrridacin.

Amputaciones: De los dedos distales cuando esta confinada a dichas zonas, sin
evidencias de posible infeccin distal que amerite reamputacin. Gangrena Seca o
Osteomielitis

Reevascularizacin: 15% . Angiologa cuando el doppler y la arteriografa muestran

deficil y obstruccin.
INTERVENCIONES
QUIRURGICAS
 Tratamiento del pie diabtico

El tratamiento inicial de heridas infectadas debe ser emprico y basarse en la gravedad

de la infeccin, las condiciones del paciente, factores predisponentes (NE A-II)

La utilidad de antibiticos en pacientes no infectados (NE D-III)

Existen cinco alternativas de desdibridacin: quirrgica, enzimtica, autiltica, mecnica

y biolgica: slo ls desbridacin quirrgica ha mostrado ser eficaz (NE A-1).

En los casos PEDIS 1 y 2 y si tratamiento previo con antibiticos, se recomienda utilizar

antibiticos de moderado espectro contra cocos grampositivos, como cefalexina,
ceftriaxona,ampicilina-sulbactam, amoxicilina-cido-clavulnico, clindamicina,
dicloxacilina, trimetoprim-sulfametoxazol y ofloxacina combinada o no con clindamicina
(NE AI)
 Tratamiento del pie diabtico

En las infecciones moderadas PEDIS 3 y 4, en donde el paciente

esta estable y las infecciones son polimicrobianas se
recomiendan antibiticos de amplio espectro o combinaciones
como:
Ceftriaxona,ampicilina-sulbactam, levofloxacina amoxicilina-
cido-clavulnico, trimetoprim-sulfametoxazol y ofloxacina,
ciprofloxacina combinados o no con clindamicina, linezolid
combinado o no con aztreonam, ertapenem, cefurosima con o
sin metronidazol, ticarcilina-clavulanato, piperacilina-
tazobactam y daptomycina con o sin aztreonam, para pacientes
posiblemente infectados con S. aureus meticilino resistente (NE
AII)
 Tratamiento del pie diabtico

En las infecciones agudas donde el paciente tiene un estado txico sistmico o

inestabilidad metablica y la infeccin puede poner en peligro la vida, se
recomiendan combinaciones de antibiticos como: levofloxacina o ciprofloxacina
con clindamicina, piperacilinica-tazobactam, imipenem-cilastatina y vancomicina
combinada con ceftazidima con o sin metronidazol (NE B III)
 Tratamiento del pie diabtico
Modalidades de terapia coadyuvante:

Los parches vaselinados han mostrado utilidad porque promueven la curacin de las
lceras, la desventaja es que son de alto costo (NE C-I).
Apsitos hidrocoloides (NE II-I)
Duoderm CGF (NE C-1)
Satn hemosttico S-100 (NE C-III)
Larvoterpia (NE D-I)
Factor de crecimiento plaquetario (NE C- I)
Equivalentes de piel para pie diabtico (NE B-I)
Terapia con oxgeno hiperbrico (NE C-II)
 Tratamiento del dolor
neuroptico
Antidepresivos tricclicos: imipramina, amitriptilina (NE AII)

Tramadol.

Inhibidores de la recaptura de serotonina (ISRS): citalopram, paroxetina, fluxetina

(NE A-1)

Antidepresivos duales (venlafaxina, duloxetina) (NE A-1)

Anticonvulsionantes: carbamacepina, difenilhidantona (NE A-1)

Gabapentina (NE A-1)

Pregabalina (NE B-1)

Ac. Tictico

Capsaicina tpica
 Gua clnica para el manejo del pie diabtico
Historia Clnica
integral
Duracin de la DM
Complicaciones
Comorbilidad

Dermatolgica Msculo Esqueltico Neurolgica Vascular

Eritema Inflamacin Sensibilidad P. Temperatura
Heridas Deformidades Monofilamento Color, rubor
Celulitis Movilidad articular Vibracin Pulsos
lceras Cargas de presin Propiocepin lceras / Gangrena
Cambios trficos Anormales

Laboratorio Gabinete Estudio vascular no invasivo

BH, QS, ES, EGO Dep. Cr y Rx Trax y US Doppler
Alb Extremidad ndice brazo-tobillo
Hb glucosiladas Gammagrafa Tensin transcutnea de
Perfil lipdico TC y/o RN oxigeno

Hallazgos
radiogrficos Fracturas
Densidad sea Calcificaciones vasculares
Ostelisis Afecciones de tejidos
Deformidad blandos

Pie diabtico lcera

lcera y/o Isquemia
Infectado Pie de Neuroisqumica
deformidad Neuropata
Celulitis Charcot Neuroptica
Absceso Isqumica
Ostomielitis Infectada
Pie diabtico
Tratamiento

Manejo y tratamiento multidisciplinario (NE AI)

Tratamiento del control del estado

metablico y del tratamiento especfico,
dependiendo del grado de afeccin clnica
(NE A-II)

Manejo del dolor neuroptico

Tratamiento de la infeccin
Diagnstico microbiolgico

Muestra antes de iniciar la antibioticoterapia de manera

emprica (NE III-B)

Laboratorio: BH, QS, electrlitos sricos, EGO, VSG,

hemocultivos, estudios de imagen para determinar la
profundidad de la lesin o ante la sospecha de colecciones o
abscesos. En caso de dao en tejidos blandos y osteomelitis,
RMN es de mayor sensibilidad y especificidad (NE IA)

La lesin se categoriza segn gravedad: datos clnicos,

laboratorio y gabinete con el objeto de valorar el grado de
afeccin vascular, neuroptica e infeccin (NE IA)
Pie diabtico.
Diagnstico temprano
 Prevencin
Deteccin oportuna
Prevencin
...En la vida no hay premios
ni castigossino
consecuencias

Octavio Paz