Manual de Terapeutica Nefrologica

GLOMERULOPATII SECUNDARE
1. Glomerulopatiile postinfecioase
Definiie
Glomerulopatiile postinfecioase sunt afeciuni
inflamatorii acute ale glomerulilor, de cauz infecioas
caracterizate printr-un proces proliferativ difuz sau
localizat, declanat i mediat prin mecanisme imunoalergice
care genereaz depozite de Ig, complement i fibrin la
nivelul MBG, asemntoare bolilor cu complexe imune
circulante.
Patogenie
Patogenia glomerulonefritelor acute (GNA) a fost
explicat prin ipoteze multiple, dar teoriile imunologice
au adus argumente puternice care dovedesc producerea
lor prin mecanism imunologic. Reacia antigenanticorp
cu activarea i fixarea complementului i
hipocomplementemie, constituie mecanismul intim de
producere a leziunilor renale.
Patogenie
Examenul histopatologic evideniaz o
proliferare celular difuz (endotelial, mezangial,
epitelial) cu celularitate de tip exudativ acut
(polimorfonucleare, monocite) i depozite granulare
de IgG, C3, fibrin la nivelul MBG.
Etiologie
Agenii etiologici ai GNA postinfecioase, mai
frecvent ntlnite n practica clinic, sunt:
- Bacterii
- Streptococul hemolitic;
- Streptococus viridano;
- Streptococus pneumoniac;
- Staphylococus aureus, albus, epidermidis;
- Neisseria (meningitidis, gonarheae);
- Baciligram negativi (Proteus, Pseudomanas);
- Leptospira;
- Treponema pallidum;
- Salmonella typhi.
Etiologie
- Virusuri
- Virusul hepatitei B;
- Cytomegalovirus;
- Virusul Epstein-Barr;
- Virusul varicelei;
- Virusul urlian;
- Virusul herpetic;
- Virusul rujeolic;
- Virusul rubeolic;
- Virusul gripal;
- Retrovirnomi (HIV);
- Virusul Coxackie B.
Etiologie
- Fungi
- Canadida albicans;
- Hystoplasma capsulatum;
- Coccidioides immities.
- Protozoare
- Toxoplasma gondii;
- Plasmodium (malariae, falciparum).
- Helminti
- Trichinella spiralis;
- Schistosoma (mansoni, haematobium).
Infecia cu streptococ hemolitic reprezint etiologia cea mai
frecventa, cu o inciden crescut n rile subdezvoltate i n
scdere n rile dezvoltate.
I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

Este cea mai frecvent form de GNA postinfecioas (60-
68%) cu o prevalen dubl la brbat fa de femeie.
Formularea diagnosticului
Diagnosticul prezumtiv
Eseniale pentru diagnosticul prezumtiv sunt:
- Antecedente nefrologice negative (absena unei nefropatii);
- Prezena unei infecii streptococice (faringo-amigdaliene,
cutanate) n urma cu 10-14 zile.
Diagnosticul prezumtiv
- Instalarea unui sindrom nefritic acut:
- Proteinurie non-nefrotic (<3g/24ore);
- Hematurie (macroscopic la >50% din cazuri);
- Cilindrurie (cilindrii hematurici);
- Edem nefritic localizat periorbitar i retromaleolar, instalat rapid (n
>85% din cazuri);
- HTA instalat acut (HVS absent, FO normal), cu valori moderate i
risc de apariie a EPA i encefalopatiei hipertensive (1/4 din cazuri);
- IRA, cu retenie azotat important (creteri semnificative ale ureei i
creatininei serice (la >1/3 din cazuri).

Diagnosticul prezumtiv:
- Titrul ASLO crescut sau anti-DNAasa;
- Complement seric sczut, total (CH50) i fraciunile C1 i C4;
- Modificri histo-patologice evocatoare:
- Proliferare endotelial i mezangial difuz;
- Infiltrat cu polinucleare n lumenul capilar i n mezangiu;
Diagnosticul diferenial se face cu:
- Glomerulonefrite acute postinfecioase de alt etiologie
(nonstreptococice);
- Glomerulonefrite acute de etiologie neinfecioas: GN subacut (rapid
progresiv);
- Glomerulonefrite acute secundare unor boli sistemice:
- GNA din endocardita bacteriana subacut;
- GNA din purpura Henock-Schnlein;
- GN din sindromul Goodpasture;
- GN din vasculite;
- GN din LES.
- Un puseu acut al unei glomerulonefrite cronice;
- GN cu IgA.
Tratament
I. Tratamentul profilactic
Are ca obiectiv depistarea i tratarea corect a infeciilor acute
susceptibile de a determina apariia unei GNA: angine, streptococii
cutanate, erizipel, scarlatin, infecii de focar etc.
Infeciile streptococice se trateaz cu penicilina G n doz de 400
000UI la 4-6 ore, timp de 14 zile sau benzatinpenicilin 1 200 000
UI la 7 zile pn la normalizarea ASLO. Pacienilor cu alergie la
peniciline li se poate administra eritromicin 2g/zi.
Iniierea precoce a terapiei antiinfecioase, nc de la debut, este
esenial pentru prevenia primar a GNA.

Tratament
I. Tratamentul curativ
1. Tratamentul igieno-dietetic
- Repausul la pat este absolut indicat i susinut cu urmtoarele
argumente:
- Efortul fizic i ortostatismul prelungit determin scderea fluxului
sanguin renal care va scdea filtratul glomerular i diureza;
- Metabolismul crete n timpul efortului fizic cu o producie
crescut de substane azotate i ali produi toxici care nu mai pot
fi eliminate de rinichii cu elasticitate funcional diminuat.
Tratament
Repausul la pat este recomandat n perioada de stare a bolii i trebuie
meninut pn la dispariia edemelor, HTA, hematuriei i revenirea la
normal a HVS:
- Dac dup trei luni de la debut, edemele se remit, TA i VSH se
normalizeaz, dar persist sindromul urinar, repausul la pat se
prelungete;
- Dac dup 3 luni edemele i sindromul urinar se remit, dar persist HTA
se apreciaz c boala s-a cronicizat i pacientul poate fi mobilizat.
Reluarea activitii se va face treptat, revenind progresiv la activitatea
obinuit.
Tratament
- Regimul dietetic
- Restricia de sare se impune ct mai precoce pn la reluarea unei
diureze normale, normalizarea examenului de urin i remisiunea
edemelor;
- Restricia hidric sever 400-500ml/24 ore se impune n formele
grave de GNA cu oligo-anurie i retenie azotat important.
Aportul hidric se va adapta diurezei;
- Restricia de preoteine nu este necesar, n absena IR;
- n formele de GNA cu IR se reduce aportul proteic la 0,5-
0,6g/Kgc/zi n raport cu gradul reteniei azotate, asociat cu
restricie hidric i potasic (se interzic fructele i legumele bogate
n potasiu).

Tratament
- Regimul dietetic
- n formele severe de GNA, cu edeme mari, edem cerebral,
insuficien cardiac, HTA, este indicat o diet cu fructe
proaspete, compot, ceai i chiar severul regim Kempner (orez,
fructe, zahr);
- Aportul caloric 35cal/Kgc/zi se va asigura din glucide i
lipide.
Tratament
2. Tratamentul antiinfecios
Penicilina g n doz de 400 000 -600 000UI la 4 ore, timp de 15 zile i
n continuare benzatinpenicilin (Moldamin) 1 200 000UI la 7 zile
pn la normalizarea ASLO.
Se mai poate utiliza i ampicilina n doz de 3g/24 ore, timp de 15 zile.
Eritromicina n doz de 2g/24 ore, va fi utilizat la pacienii alergici la
peniciline.
Tratament
2. Tratamentul antiinfecios
Asanarea chirurgical a fenomenelor de infecie se va efectua la rece, dup 8-
12 sptmni de la debutul bolii, cu excepia intervenilor de urgen
(flegmon amigdalian, sinuzite purulente, abcese dentare), sub protecie de
antibiotice.
Alegerea momentului asanrii focarului de infecie este foarte important,
deoarece; uneori, dup asanarea focarului de infecie se observ agravri
tranzitorii: creteri ale proteinuriei, hematuriei, VSH i leucocitozei.

Tratament
3. Tratamentul patogenic
Heparina standard poate fi utilizat pentru efectele sale: antiinflamatorii,
anticoagulante i anticomplementare, n doz de 100mg i.v. la 4-6 ore
interval. Doza zilnic de 250-600mg heparin asigur meninerea INR n
zona terapeutic eficient, 2-3.
Pot fi administrate i heparine cu molecul fracionat.
Terapia cu heparin trebuie efectuat o perioad de aproximativ 2 luni.
Tratament
3. Tratamentul patogenic
Antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoizii i imunosupresoarele se vor
administra doar dac proteinuria este nefrotic i tabloul clinic este de
Sindrom nefrotic (n absena HTA i a reteniei azotate).
Pot fi asociate anticoagulante plachetare: dipiridamol n doz de 150-
300mg/zi sau aspirin 75mg/zi.
Vaccinarea i seroterapia sunt contraindicate timp de mai muli ani de la
debutul bolii.
Nu este util nici administrare de gamaglobuline (este chiar periculoas).

Tratament
4. Tratamentul complicaiilor
HTA moderat nu necesit administrarea medicaiei antihipertensive ci
doar repaus la pat i diet hiposodat.
HTA necontrolat cu diet hiposodat i repaus la pat, necesit
administrarea medicaiei antihipertensive: inhibitori ai enzimei de
conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor de calciu i diuretice
de ans.
Tratament
n urgenele hipertensive (encefalopatie hipertensiv, EPA) se administreaz:
- Nifedipin 20mg sublingual sau p.o., doz ce poate fi repetat dup 30
min dac nu s-a obinut efectul scontat;
- Diazoxid 1f de 300mg i.v. cu efect imediat;
- Nitroprusiat de sodiu 0,5-8g/Kgc/min. i.v., cu efect imediat i corectabil
n funcie de rspuns;
- Hidralazin 6,25-12,5mg, administrat i.v. lent;
- Furosemid 1-4 mg/Kgc, i.v., cu efect n aproximativ 5 min.

Tratament
- EPA se va trata dup protocolul clasic: oxigen, diuretice de ans
(Furosemid), singerare (500-800ml), tonicardiac injectabil, morfin;
- Edemul din GNA impune diet hiposodat, chiar regim Kempner i
administrarea de diuretice.
Formele de GNA cu IRA care nu rspund la tratamentul conservator, cu
manitol sau furosemid, vor fi tratate prin hemodializ pn la reluarea
funciei renale.

Manual de Terapeutica Nefrologica

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Manual de Terapeutica Nefrologica

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

I. Glomerulonefrita acut poststreptococic

You might also like