Parasitoses Intestinais

Programa de Pediatria em Ateno Primria

SESA

Parasitoses Intestinais

Tony Tannous Tahan

Infectologia Peditrica
Departamento de Pediatria - Hospital de Clnicas - UFPR
Secretrio do Departamento de Infectopediatria - SPP
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EPIDEMIOLOGIA
As parasitoses ...

Ainda.... grave problema de Sade Pblica.

Doena mais comum do globo terrestre.

Ascaridase 2. Infeco mais comum do planeta (1. crie!)

Acometem 25% da populao mundial e aumentaram

com o surgimento HIV (protozorios emergentes).

OMS
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PROTOZORIOS
Entamoeba histolytica
Giardia intestinalis (= Giardia lamblia)
Cryptosporidium hominis, C. parvum ...
Cystoisospora belli
Microsporidia
Blastocistis hominis
Balantidium coli
Cyclospora cayetanensis

Comensais: Endolimax nana, Entamoeba coli

 HELMINTOS
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Nematelmintos Platelmintos
(cilndricos) (achatados)
Ascaris lumbricoides Taenia solium
Enterobius vermicularis Taenia saginata
Trichuris trichiura Hymenolepis nana
Necator americanus Diphylobothrium latum
Ancylostoma duodenale
Strongyloides stercoralis

Bio
Geo
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EPIDEMIOLOGIA- MUNDO
Bilhes de pessoas

1,4
1,2 ascaridase

1 tricurase
ancilostomase
0,8
amebase
0,6 enterobase

0,4 giardase
estrongiloidase
0,2
tenase
0
Parasitoses

OMS, 2007
...Embora o parasitismo intestinal seja relevante na epidemiologia e
na sade pblica, so insuficientes as referncias sobre o tema,
especialmente no Brasil. Tal situao, aliada dificuldade de
realizao de exames coproparasitolgicos em maior escala, pouco
contribui para o conhecimento das consequncias na populao
geral... Rev. APS, Juiz de Fora, v. 13, n. 2, p. 231-240, abr./jun. 2010
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EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
At 36% dos brasileiros com alguma parasitose

Em reviso bibliogrfica do Ministrio da Sade

de 1980 a 2004, foram realizados somente 30
trabalhos de impacto epidemiolgico.

Metodologia e populaes heterogneos.

Plano Nacional de Vigilncia e Controle das

Enteroparasitoses, Ministrio da Sade, 2005
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EPIDEMIOLOGIA - BRASIL

Prevalncia
Geral 15% ~ 80%
Lactentes 15%
Escolares 23,3% ~ 66,3%
Poliparasitismo 15% ~ 37%

Plano Nacional de Vigilncia e Controle das

Enteroparasitoses, Ministrio da Sade, 2005
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EPIDEMIOLOGIA - BRASIL
Ascaridase 16% - 41%
Tricurase 11% - 40%
Giardase 6% - 44%
Amebase 4% - 23%
Ancilostomase 2% - 17%
Estrongiloidase 1% - 9%
Enterobase 2% - 4%
Tenase 0,04% - 1,2%
Plano Nacional de Vigilncia e Controle das
Enteroparasitoses, Ministrio da Sade, 2005
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EPIDEMIOLOGIAPARAN
Estimativas de prevalncia no Paran

Ascaridase 10% a 30%

Giardase 5% a 29%

Tricurase 3% a 15%

Ancilostomase 2% a 13%
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ENTEROPARASITOSES
Quadro clnico

Maioria Oligo / Assintomticos

Diarreia, dor abdominal, distenso abdominal, desnutrio

Cultura popular
Barriga de vermes
Olhos encovados, olhar penetrante, clios longos
Vontades (doces...)
Manchas brancas na pele

Eliminao do parasita
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Manifestaes Clnicas X Agentes

Subocluso/ Infestao: Ascaris lumbricoides

Prurido anal: Enterobius vermicularis

Prolapso retal: Trichuris trichiura

Sndromes disabsortivas: Giardia lamblia

Diarria paciente HIV +: Cryptosporidium, Cycloisospora

Sndrome de Loeffler: Necator, Ascaris, Strongyloides e Ancylostoma

(Neuro)Cisticercose: Tenia solium

Abscesso heptico: Entamoeba histolytica

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DIAGNSTICO
Clnico - Laboratorial

Especfico
Parasitolgico de fezes (vrios mtodos e tcnicas)
Ideal: 1 coleta a cada 7 dias durante 3 semanas
Sorologias (neurocisticercose, estrongiloidase)

Inespecficos
Hemograma (eosinofilia - helmintos)
Radiografia (sub-ocluso por scaris),
Ecografia abdominal (migrao errtica)
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TERAPUTICA
ANTIPARASITRIA
 Se as doenas so negligenciadas, e a FARMACOTERAPIA?

Arsenal teraputico LIMITADO;

Escassez de dados de qualidade que permitam um uso
mais racional
Negligncia paradoxal
Stephenson & Wiselka M, 2000. Drugs
Drug treatment of tropical parasitic infections: recent achievements and developments.
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Tratamentos clssicos
Helmintos
Mebendazol: polivalente (exceto Strongyloides)
Levamizol - Ascaris
Tiabendazol Strongyloides (25mg/kg 12/12 h) Neurotxico
Cambendazol Strongyloides (5mg/kg/dia)
Pamoato de pirantel Paralisia espstica de nematides
Pamoato de pirvnio Enterobius vermicularis (10mg/kg/du)
Praziquantel Taenia sp (10mg/kg/du)
Piperazina subocluso por Ascaris Proibida pelo FDA

Protozorios Metronidazol - 20 a 35 mg/kg/dia por 7 -10 dias

Efeito dissulfiram
Manual de Parasitoses Intestinais, 2005
Uptodate,2013
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MEBENDAZOL
Posologia (acima de 1 ano de idade)
100 mg (5 ml) 2X dia por 3 dias ou 500mg DU.
Repetir aps 14-21 dias

Eficcia
Ascaridase Tricurase Tenase
Ancilostomase Enterobase
100mg 2x dia 80 90% 75% ---------

200mg 2x dia --------- --------- 71%

300mg 2x dia --------- --------- 92%

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ltimos Antiparasitrios
1980 Praziquantel Platelmintos/Esquistossomose
1981 Oxaminiquine Esquistossomose
1981 Benzinidazol Doena de Chagas
1984 Nifurtimox Doena de Chagas

1987 Mefloquina Malria

1987 Albendazol Helmintos
1989 Ivermectina Helmintos/Artropodes
1990 Eflornitina Tripanossomase africana
1992 Halofantrina Malria
1995 Secnidazol/Tinidazol Amebase/Giardase
1997 Artemeter IM Malria
1992 / 1997 Atovaquona / proguanil Malria
2002 Nitazoxanida Protozorios/Helmintos
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ALBENDAZOL
Ao:
Atua no ovo, larva (+/-) e no verme adulto

Advertncias:
Menores de 2 anos (faltam estudos)
Hepatopatia e encefalopatia

Manual de Parasitoses Intestinais, 2005

Uptodate,2013
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ALBENDAZOL
Posologia
400 mg (10ml) / dia por 1, 3 ou 5 dias

Eficcia
Ascaridase, Ancilostomase, Estrongiloidas, Giardase
Enterobase, Himenolepase Tricurase e
Tenase
1 dia >85% --------- ---------

3 dias --------- 70% ---------

5 dias --------- >90% >85%

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TINIDAZOL/SECNIDAZOL
Espectro de ao:
Entamoeba histolytica e Giardia lamblia

Efeitos colaterais :
Leves e transitrias (menos que metronidazol).
Vmitos, cefalia, boca seca e gosto metlico.

Curiosidades:
Meia-vida plasmtica longa (14h e 25h)
Atravessam barreira placentria
Excretados no leite
Secnidazol 30mg/kg/DU

Manual de Parasitoses Intestinais, 2005

Uptodate,2013
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NOVAS DROGAS

Ivermectina

Nitazoxanida
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IVERMECTINA
Aprovada pelo FDA em 1997

Ao:
Produz paralisia tnica da musculatura perifrica.

Espectro de ao:
Ectoparasitoses escabiose e pediculose
Nematelmintos (no age em ancilostomdeos)

Manual de Parasitoses Intestinais, 2005

Uptodate,2013
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IVERMECTINA
200 g/kg/DU

Eficcia
Ascaridase: 100%
Estrongiloidase: 97%
Enterobase: 85%
Tricurase: 85%

The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, 2002

Acta Tropica, China, 2008
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NITAZOXANIDA
(7,5mg/kg/dose 12/12 h)
Eficcia
Taenia saginata
Trichuris trichuria
Cryptosporidium parvum
Entamoeba hystolitica
Enterobius vermiculares
Hymenolepis nana
Giardia lamblia
Ascaris lumbricoides

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

J Egypt Soc Parsitol, 2000

Parasitol Res 2003 / J Infect Dis, 2001
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O TRATAMENTO
PERIDICO EMPRICO
DEVE SER REALIZADO ?
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TRATAMENTO EMPRICO
The Prevention and Control of Schistosomiasis and
Soiltransmitted Helminthiasis

Sem necessidade de exame parasitolgico rotineiro

Recomenda-se o tratamento peridico em crianas de locais

endmicos

Medida mais segura e econmica

A cada 4 meses, 6 meses ou 1 ano dependendo da regio

Report of a WHO Expert Committee. Geneva, 2002
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MAS O TRATAMENTO
EMPRICO ROTINEIRO
NO AUMENTA A
RESISTNCIA DAS
ENTEROPARASITOSES ?
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RESISTNCIA
Efficacy of antigiardial drugs

Relato de falhas no tratamento com

todas as medicaes comumentes
utilizadas na giardase

Expert Opin Drug Saf, 2003

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RESISTNCIA ?
Efficacy of mebendazole and levamisole alone or in
combination against intestinal nematode infections after
repeated targeted mebendazole treatment in Zanzibar - Tanznia

Programa de Controle Nacional da Helmintase - 1994

1o srie (virgens de tratamento) Ciclo Inicial

5o srie (j expostas at 15 ciclos do mebendazol)

Estudo randomizado, duplo-cego e controlado

Bull World Health Org, 2003

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RESISTNCIA ?
Efficacy of mebendazole and levamisole alone or in
combination against intestinal nematode infections after
repeated targeted mebendazole treatment in Zanzibar - Tanznia

Ancilostomase Ciclo Aps15 Ancilostomase Aps 15

(Mebendazol) Inicial ciclos (Mebendazol + ciclos
Levamisol)
Taxa de cura 22,4% 7,6%
clnica Taxa de cura 26,1%

Reduo do n 82,4% 52,1% Reduo do n 88,7%

de ovos de ovos

Bull World Health Org, 2003

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RESISTNCIA

Sequenciamento Gentico

Genoma / Proteoma

Bioqumica e Biofsica

Estudos in vitro e in vivo

Current Drug Targets for Helminthic Diseases , 2013

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 SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Inibem:
fumarato redutase
Inibe:
Transp de glicose
Transp
Polimerizao dos
de
microtbulos
glicose
Influxo
Cl-
*piruvato ferredoxina oxidoredutase
Inibe:
PFOR*
Causa:
Leso DNA
Inibe:
Sntese proteica (70S)

Influxo
Ca++
 SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X

Red Book, (2012);

Thiago Pereira (2013);
Tony Tahan (2013)
 SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X
Emprico para X X X X
parasitoses
Clssico Red Book, (2012);
SUS 3 dias Thiago Pereira (2013);
+ Metronidazol Tony Tahan (2013)
3 dias, repetir aps 20-30 dias
 SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X
Emprico para X X X X
parasitoses
Red Book, (2012);
Thiago Pereira (2013);
3 dias Tony Tahan (2013)
Novo
Privado
 SUGESTES DE TRATAMENTO
BENZIMIDAZLICOS NITROIMIDAZIS MACROLDEOS

TIA MEB ALB CAM PAM IVER NITA MET TINI SEC ESPI AZITR PARO PRAZ
PIRV

Ascardase X X X X
Ancilostomase X X X
Estrongiloidase X X X X X
Enterobase X X X X X X
Tricurase X X X X
Tenase X X X X
Giardase X X X X X X
Amebase X X X X X
Criptosporidiose X X X X
Emprico para X
parasitoses
Red Book, (2012);
5 dias Thiago Pereira (2013);
Tony Tahan (2013)
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Tratamento x Idade

Eliminao ou Emprico Emprico Emprico Emprico

Comprovao por Albendazol Nitazoxanida Ivermectina Clssico
parasitolgico 1-5 dias 3 dias Dose nica Meb + Tiab +
Metronidazol

<1 ano X

1-2 anos X X Mebenda+

Metronidazol

>2 anos X X X X X
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TRATAMENTO
Maiores desafios
Saneamento Bsico
Polticas e Estratgias de Sade

Profissionais da rea de sade

Valorizao e Pesquisa

Scio-Cultural
Cultura popular
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S pode dar remdio

de vermes
em ms que no tenha
letra R e na lua....!
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S pode dar remdio

de vermes
em ms que no tenha
letra R e na lua....!
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OBRIGADO !
tony.tahan@hotmail.com

gradecimentos:
Leandro Silva Britto e Eduardo K Meister
Bibliografia de Base: Red Book, 2012, uptodate,2013