Patient safety untuk orang cacat

Hendri,S.Kep,Ns
 Patient Safety ( Keselamatan Pasien )
di Rumah Sakit
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.
Rujukan: KARS. Panduan nasional keselamtan
pasien rumah sakit (patient safety). Jakarta:
Depkes, 2006.
 Tujuan :
1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di
rumah sakit
2. Meningkatnya akutanbilitas rumah sakit
terhadap pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD)
di rumah sakit.
4. Terlaksananya program-program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian
tidak diharapkan.
 PEMBAHASAN
PENGERTIAN KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN (KTD) DAN PATIENT SAFETY
MENGAPA PERLU PATIENT SAFETY ?
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
PROGRAM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SEBAGAI
LANGKAH STRATEGIS
MEMBANGUN BUDAYA PATIENT SAFETY DENGAN
LEADERSHIP
1. What?

3. How?

2. Why?
KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
DAN
PATIENT SAFETY
 DATA KASUS DUGAAN MALPRAKTIK YANG SUDAH DILAPORKAN
Tgl Korban Terlapor Kasus Lapor

1. 12 -02-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan caecar Polda Metro Jaya

2. 23-04-04 Wulan Yulianti RSCM Jkt Meninggal krn operasi pd usus Polda Metro Jaya

3. 28 -04-04 Alm Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Penggelapan M/R Polda Metro Jaya
4. 07-06-04 Jeremiah RS Budi Lestari Bks Operasi caecar mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS Hermina, Bekasi luka & cacat

5. 11 -06-04 Mindo Sihombing RS Persahabatan Jkt Gagal operasi hernia Polda Metro Jaya

6. 15-06-04 Anissa Safitri RSCM Jkt Hidrocepalus Polda Metro Jaya

7. 24 -06-04 Alm. Jajang RSUD Sukabumi Jabar Wabah malaria di Sukabumi Polda Jawa Barat

8. 30-06-04 Alm. Lucy Maywati RS Bersalin YPK Jkt Meninggal saat melahirkan Polda Metro Jaya

9. 07 -07-04 Robinson L. Tobing RS Kodam Bkt Barisan Vegetativ State akibat operasi/ Polda Sumatra
Medan cacat permanen Utara

10. 12-07-04 Anissa Safitri Yayasan Amal Beduli Perbuatan tdk menyenangkan Polda Metro Jaya
Seribu, Jkt krn memulangkan pasien

11. 08 -07-04 Ngatmi RS Persahabatan Jkt Operasi kanker payudara Polda Metro Jaya

12. 14-07-04 Rohati RS Darmais Jkt Meninggal dunia akibat gagal Polda Metro Jaya
operasi kanker payudara

13. 18 -07-04 Dr Jane P PT Newmont Minahasa Pencemaran limbah B3 Mabes Polri

Raya, Sulawesi Utara

14. 18-07-04 Srifika Modeong RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
15. 18 -07-04 Rasyid Rahman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri

16. 18-07-04 Juhria Ratubahe RS CM & RS MMC Jkt Keracunan Mercury & arsen Mabes Polri
17. 18 -07-04 Masna Stiman RS CM & RS MMC Jkt Keracunan mercury & arsen Mabes Polri
18. 26-07-04 Revy Anastasia RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

19. 09 -07-04 Revy Anastasia Apotik RS Cikini Jkt Keracunan Obat Polda Metro Jaya

20. 12-08-04 Rasyid Rahman Menkes Ahmad Sujudi Pencemaran nama baik dgn Mabes Polri
Mentamben P Yusgiantoro menyatakan tdk ada pencemaran
Men LH Nabiel Makarim

21. 18 -08-04 Fellina Azzahra RS Karya Medika Jkt Meninggal krn salah operasi usus Polda Metro Jaya
22. 31-08-04 Again Isna Nauli RS Islam Bogor Kelalaian medis yg berakibat SATGA OPS Polda
cacat permanen Jawa Barat

23. 03 -09-04 Anggi & Anggeli RSCM Jkt Membiarkan pasien yg hrs dirawat Polda Metro Jaya

24. 03-09-04 Andreas RS Pasar Rebo Jkt Kelahiran yg mengakibatkan cacat Polda Metro Jaya
25. 03 -09-04 Maena Nurrocmah RS Setia Mitra Jkt Operasi usus Polda Metro Jaya

26. 15-09-04 Fellina Azzahra RS K Medika Cibitung Meninggal krn operasi usus Polda Metro Jaya
RSCM Jkt

27. 16-09-04 Leonardus W Pete RS Silom Gleaneglas Penyaderaan krn tdk mampu byr Polda Metro Jaya

28. 27-09-04 Wino Polres Sorong Papua Penganiayaan mengakibatkan Mabers Polri
Wiran mata dan dada rusak parah

29. 28-09-04 Lexyano Hamsalim RS Medistra Jkt Infeksi akibat operasi klip jantung Polda Metro Jaya

30. 28-09-04 Parrel Davin H.A RS Eva Sari Lalai mengakibtakan org lain Polda Metro Jaya
Sinurat Rawamangun Jkt meninggal

31. 05-10-04 Rizka Hudha RS Harapan Bunda Jkt Lalai mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

32. 05-10-04 Masita Ariani Klinik Bedah Plastik Kegagalan bedah plastik pd hidung Dit Reskrim Polda
(Annisa) Bandung Jawa Barat

33. 07-10-04 Tyava Putra Juliarty Klinik Dharma Bakti 2 Keracunan obat mengakibatkan Polda Metro Jaya
RS harapan Kita Jkt Steven Johnson Syndrom
34. 20-10-04 Chealfiro M.P RSCM Jkt Operasi Hemia Polda Metro Jaya
35. 20-10-04 Sahat Parulian RS Cikini Jkt Pencemaran nama baik Polda Metro Jaya

36. 06-11-04 Fatimah RSCM Jkt Kelalaian mengakibatkan kematian Polda Metro Jaya

37. 10-11-04 Panca Satriya Dr. Siti Fadillah S Dugaan tindak pidana membuat Mabes Polri
Hasan Kesuma (Menkes RI) perasaan tdk menyenangkan

38. 14-01-05 Siti Zulaeha RSUD Pasar Rebo Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

39. 16-02-05 Selli Wane Carolina RS Fatmawati Jkt Kesalahan dlm operasi pd tulang Polda Metro Jaya
belakang berakibat cacat

40. 24-02-05 Martha Manulang RS St Carolus Jkt Salah obat Polda Metro Jaya

41. 11-03-05 Chris RS Sumber Waras Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya
RS Mitra Kemayoran Jkt

42. 11-03-05 Tumi RS Harun Jkt Kesalahan dlm operasi Polda Metro Jaya

43. 11-03-05 Erwin Said dr. GW Sp.BPelaku tanpa seizin korban SIAGA OPS
mengambil ginjal korban Bandar Lampung

44. 12-05-05 Royke Bagalutu, SH Rosyid Rusdi Melarang membawa anak ke SATGAS OPS Jabar
Sandino Brata RS Hasan Sadikin Bandung
(Asisten I Sukabumi)

45. 26-05-05 Royke Bagalatu, SH PT BIO FARMA Indo Pemberian vaksin polio yg tdk SATGAS OPS Jabar
diakui WHO

46. 12-06-05 Nabila Ka Dinkes Jabar Anaknya kejang2, panas berak2 Polda Metro Jaya
Dinkes Depok setelah imunisasi polio, kmd
Menkes RI meninggal
PT Bio Farma Indonesia
47. 18 -06-05 Wagirin RS Pelabuhan Kelalaian Medis Polda Metro Jaya

BUHAROYAN NADAPDAP SH Sumber : Dari berbagai sumber

 Di Rumah Sakit :

Banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan

dan prosedur, serta jumlah pasien dan
staf Rumah Sakit yang cukup besar,
merupakan hal yang potensial bagi
terjadinya kesalahan.
 KESALAHAN MEDIS (Medical Error)

Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan

medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
(KKP-RS)
 KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)/ Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan

cedera yang tidak diharapkan pada pasien
karena suatu tindakan (commission) atau
karena tidak bertindak (ommision), dan bukan
karena underlying disease atau kondisi pasien
(KKP-RS).
 NYARIS CEDERA (NC)/ Near Miss
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission), yang dapat
mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi,
karena :
keberuntungan(mis.,pasien terima suatu obat kontra
indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karena
pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya
sebelum obat diberikan), atau
peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya).
(KKP-RS)
 Pasien
tidak cidera Near Miss (NM)
- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)
- Plan, diket, dibatalkan (prevention)
- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya
Malpra
Medical Error kt ek (mitigation)

-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action Pasien
tdk komplit
cidera Adverse Event (AE)
-Pakai Plan action yg
salah (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission

Proses of Care Pasien

(Non Error) cidera Adverse Event

Nico A. Lumenta/KKP-RS
 Keselamatan Pasien Rumah Sakit - KPRS
(Patient safety)

Suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien

lebih aman.

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yg

disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tdk mengambil tindakan yg seharusnya
diambil.
 Patient Safety bukan kegiatan yang baru.
Patient Safety sudah menyatu dengan proses
pengobatan kepada pasien itu sendiri

Patient Safety programs were born of

existing practices that were
expanded, formalized, and
centralized.
MENGAPA PERLU PATIEN SAFETY ?
 IOM (Institute of Medicine) : TO ERR IS HUMAN

National Academy of Sciences :

* National Research Council (1916)
* National Academy of Engineering (1964)
* Institute of Medicine (1970) = IOM
IOM, 1998 : Committee on quality of Health Care in America
membuat laporan : TO ERR IS HUMAN (2000)
1) Adverse Event bukan baru, namun laporan berhasil
mengangkat fokus perhatian :
- AE di RS di Colorado & Utah : 2,9 % pasien RS, yang
meninggal 6,6 %
- Di New York : 3,7 %, yang meninggal 13,6 %
- Pasien admisi di RS pada th tsb (1997) 33,6 juta
- Extrapolasi : Pasien mati karena Medical Error : 44.000
98.000. (Orang mati karena KLL : 43.458)
(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)
2) Laporan IOM menyimpulkan 4 hal pokok :
A. Masalah accidental injury adalah serius
B. Penyebabnya bukan kecerobohan individu, tetapi
kesalahan sistem
C. Perlu redesign sistem pelayanan
D. Patient Safety harus menjadi prioritas nasional
3) IOM mengajak (challenge) semua pihak melibatkan diri
(Leape L et al, Editorials, New England J. of Medicine
2002, 347 : 1272-1273)
4) Segera Congress mengadakan dengar pendapat.
Pres.Clinton membentuk : Quality Interagency Coordination

Task Force (QuIC) menganalisa laporan IOM tsb

TO ERR IS HUMAN CORRIGAN, KOHN AND DONALDSON US ACADEMY OF
SCIENCES / INSTITUTE OF MEDICINE, 2000

1984 New York -2.9% of admissions suffered an adverse event, 58% of

which were preventable

1992 Colorado and Utah - 3.7% of admissions suffered an adverse event,

53% of which were avoidable

Over 33.6Mn US hospital admissions pa between 44,000 and 98,000

avoidable deaths occur
8th most frequent cause of death
ahead of AIDS (16,516 deaths pa),
breast cancer (42,297 deaths pa) and
motor car accidents (43,458 deaths pa)

Total cost to the US economy of avoidable deaths due to healthcare

error
$17 - $29 Bn pa

HRRI.Healthcare Risk Resources International

 DI INDONESIA ?
-The cockroach theory : For every one you
see, hundreds more are hiding in the
woodwork !

-Our hospital are very safe and couple of

accidents are acceptable
 Mengapa Patient Safety
Quality Quality Quality
Structure Process of care Outcome : AE
Costly
Cost: Invsment

Blaming
Patient Safety -Pengaduan, Tuntutan
-Culture -Tuduhan Malpraktek(Pid/Perd)
-Reporting -Proses Hukum:Polisi,Pengadilan
-Learning/Analysis/Research -Blow-up Mass Media, 90%
Publikasi-opini negatif
-K&R-based Standard-Guideline -Pertahanan RS :
-Implementasi,Monitor -Pengacara
-Patient Involvement -RS/Dr : Asuransi
-Tuntutan balik
- Dsb
Kepercayaan meningkat
Kecurigaan meningkat
Nico A. Lumenta/KKP-RS
KONSEP DASAR PATIENT SAFETY
 Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high
profile), dalam Pelayanan RS, praktis belum
lama, dimulai sejak Landmark Laporan IOM th
2000.
WHO memulai Program Patient Safety th 2004 :
Safety is a fundamental principle of patient care and
a critical component of quality management. (World
Alliance for Patient Safety, Forward Programme WHO,2004)

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-

RS) dibentuk PERSI, pd tgl 1 Juni 2005
MENTERI KESEHATAN bersama PERSI & KKP-RS telah
mencanangkan Gerakan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit pd Seminar Nasional PERSI tgl 21 Agustus 2005,
di JCC
 Patient Safety di berbagai negara

1. Amerika : AHRQ (Agency for Healthcare Research and

Quality), 2001
2. Australia : Australian Council for Safety and Quality in
Health Care, 2000
3. Inggeris : NPSA (National Patient Safety Agency), 2001
4. Canada : NSCPS (National Steering Committee on
Patient Safety), CPSI (Canadian Patient Safety
Institute), 2003
5. Malaysia : Patient Safety Council, 2004
6. Denmark : UU Patient Safety, 2003
7. Indonesia : KKP-RS, 2005
JCAHO (Joint Comm. On Accreditation for Healthcare
organization)

- Setiap tahun menetapkan National Patient Safety

Goals(sejak 2002)
- Juli 2003 : Pedoman The Universal Protocol for
Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong
Person Surgery
- Maret 2005 mendirikan International Center for Patient
Safety
WHO

- Pada World Health Assembly ke 55 Mei 2002 ditetapkan

suatu resolusi yang mendorong (urge) negara untuk
memberikan perhatian kepada problem Patient Safety
meningkatkan keselamatan dan sistem monitoring

Okt 2004 WHO dan berbagai lembaga mendirikan World

Alliance for Patient Safety dgn tujuan mengangkat
Patient
Safety Goal First do no harm dan menurunkan
morbiditas,
cidera dan kematian yang diderita pasien
A Protocol For the Investigation and analysis Of Clinical Incidents.CRU & ALARM
 Near Miss
Accident Model
MISS!!
Defences

Background
Factors: Unsafe Acts:
Management
workload
Decisions/ mistakes
supervision
Organisational equipment
omissions
Processes knowledge violations
training

Latent Failures Work Active Failures

Conditions
 Multi-Causal Theory Swiss
Cheese diagram (Reason, 1991)
 PROGRAM
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
SEBAGAI LANGKAH STRATEGIS
 PENERAPAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
1). TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

2). STANDAR KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT
 1
KKP-RS NO 001-VIII-2005

TUJUH LANGKAH MENUJU

KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PANDUAN BAGI STAF RUMAH SAKIT
(KKP-RS)
 7 LANGKAH
BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat
& jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-
RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu
timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi
yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan KKP RS
 1. BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP
Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.
RS:
Kebijakan : tindakan staf segera setetelah insiden, langkah kumpul
fakta, dukungan kepada staf, pasien - keluarga
Kebijakan : peran & akuntabilitas individual pada insiden
Tumbuhkan budaya pelaporan & belajar dari insiden
Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian KP.

Tim:
Anggota mampu berbicara, peduli & berani lapor bila ada insiden
Laporan terbuka & terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan
tindakan / solusi yg tepat.
 PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA
2. Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang
KP di RS Anda.
RS:
Ada anggota Direksi yg bertanggung jawab atas KP
Di bagian2 ada orang yg dapat menjadi penggerak (champion)
KP
Prioritaskan KP dalam agenda rapat Direksi / Manajemen
Masukkan KP dalam semua program latihan staf

Tim:
Ada penggerak dalam tim untuk memimpin Gerakan KP
Jelaskan relevansi & pentingnya, serta manfaat gerakan KP
Tumbuhkan sikap kesatria yg menghargai pelaporan insiden.
 INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN
RISIKO
3.
Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta
lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah.
RS:
Struktur & proses mjmn risiko klinis & non klinis, mencakup KP
Kembangkan indikator kinerja bagi sistem pengelolaan risiko
Gunakan informasi dari sistem pelaporan insiden & asesmen risiko
& tingkatkan kepedulian terhadap pasien.

Tim:
Diskusi isu KP dalam forum2, untuk umpan balik kepada mjmn
terkait
Penilaian risiko pada individu pasien
Proses asesmen risiko teratur, tentukan akseptabilitas tiap risiko, &
langkah memperkecil risiko tsb
 KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN
4.
Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan
kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd
KKP-RS.
RS:
Lengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden, ke
dalam maupun ke luar - yg harus dilaporkan ke KPPRS - PERSI.

Tim:
Dorong anggota untuk melapor setiap insiden & insiden yg telah
dicegah tetapi tetap terjadi juga, sebagai bahan pelajaran yg
penting.
 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN
PASIEN
5.
Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn
pasien.
RS:
Kebijakan : komunikasi terbuka ttg insiden dgn pasien & keluarga
Pasien & kel. mendapat informasi bila terjadi insiden
Dukungan, pelatihan & dorongan semangat kepada staf agar
selalu terbuka kepada pasien & kel. (dlm seluruh proses asuhan
pasien)

Tim:
Hargai & dukung keterlibatan pasien & kel. bila telah terjadi
insiden
Prioritaskan pemberitahuan kpd pasien & kel. bila terjadi insiden
Segera setelah kejadian, tunjukkan empati kpd pasien & kel.
 BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP
6. Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah
untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.
RS:
Staf terlatih mengkaji insiden secara tepat, mengidentifikasi
sebab
Kebijakan : kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root
Cause Analysis/RCA) atau Failure Modes & Effects Analysis
(FMEA) atau metoda analisis lain, mencakup semua insiden &
minimum 1 X per tahun utk proses risiko tinggi.

Tim:
Diskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden
Identifikasi bagian lain yg mungkin terkena dampak & bagi
pengalaman tsb.
 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI
SISTEM
7. KP
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah
untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan.
RS
Tentukan solusi dengan informasi dari sistem pelaporan, asesmen
risiko, kajian insiden, audit serta analisis
Solusi mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian pelatihan
staf & kegiatan klinis, penggunaan instrumen yg menjamin KP.
Asesmen risiko untuk setiap perubahan
Sosialisasikan solusi yg dikembangkan oleh KKPRS - PERSI
Umpan balik kepada staf ttg setiap tindakan yg diambil atas insiden
Tim
Kembangkan asuhan pasien menjadi lebih baik & lebih aman.
Telaah perubahan yg dibuat tim & pastikan pelaksanaannya.
Umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yg dilaporkan.
 2

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

(KARS DEPKES)
 Standar Keselamatan Pasien RS
(KARS DepKes)
I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda
peningkatan kinerja, untuk melakukan
evaluasi dan meningkatkan keselamatan
pasien
V. Peran kepemimpinan dalam
meningkatkan keselamatan pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien
KKP RS
1.
12. Manado

2. Padang

10. Banjarmasin
3. 11.

4. 6.
5. Bandung
8.
7. Yogya
9.

Socialization and try out of HPS program in 12 cities

June August 2006
 Summary Of WHO/SEAR Regional
Workshop on Patient Safety

Patient safety must be built into all aspects of

healthcare
Patient safety is action-oriented
Patient safety is a mindset and a behavior
Patient safety requires a safe reporting
environment
Patient safety requires a partnership with
patients, their families and communities
MEMBANGUN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN DENGAN
LEADERSHIP
QUALITY

QUALITY SAFETY
SAFETY

TO ERR IS HUMAN
 Active failures Latent Conditions

Errors

Near Misses Patient harm

Event reporting
Transactional

Learning

Transformational

Redesign

Safer patient care

The Patient Safety Hand Book
PATIENT SAFETY MERUPAKAN SUATU
TRANSFORMASI KULTURAL.
Perubahan Budaya yang Diharapkan :
Culture of Safety
Blame-Free Culture
Reporting Culture
Learning Culture

Diperlukan upaya transformasional yang menyangkut intervensi multi

level dan multi dimensional yang terfokus pada misi dan strategi
organisasi, leadership style, serta budaya organisasi
 CULTURE OF SAFETY
SAFETY BEYOND QUALITY

Ternyata MUTU Pelayanan saja tidak cukup. Proses

hukum di RS sangat meningkat, RS & Profesi gencar
menjadi sasaran serangan tudingan.
KESELAMATAN PASIEN mengubah Blaming Culture ke
Safety Culture, dan mengurangi LITIGASI di RS

(Hillary Rodham Clinton and Barack Obama : Making Patient Safety

the Centerpiece of Medical Liability Reform.
New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)
 BLAME FREE CULTURE

The Approach to Error

INDIVIDUAL ERROR FAILURE OF THE SYSTEM

SYSTEM ERROR HUMAN FAILURE

HRRI.Healthcare Risk Resources International

 Sebagian besar profesional adalah perfeksionis sehingga
kegagalan akan menyebabkan penurunan moril secara pribadi
dengan akibat kinerja yang menurun yang justru menimbulkan
potensi untuk melakukan kesalahan.
Oleh karena itu :
- Hindari tuduhan secara pribadi
- Ciptakan lingkungan yang kondusif

Pertanyaan pimpinan :
Apa yang telah terjadi ? (bukan siapa yang melakukan itu
?)
Hambatan apa yang menghalangi kemampuan anda
melaksanakan tugas secara efisien ?
Kejadian apalagi yang mungkin bisa timbul ?
Clinicians involved in an adverse event need...
support
advice
recognition of systems

nature of adverse
events
sense of security
about Investigation
& improvement
processes

Fallibility is part of the human condition

We cant change the human condition
We can change the conditions under which people work
 REPORTING CULTURE
PELAPORAN INTERNAL RS :
SISTEM PELAPORAN
ALUR PELAPORAN
FORMAT LAPORAN

PELAPORAN RS KE KKPRS-PERSI:
_ KTD/KNC
_ FORMAT BAKU
Medical error: NPSA NHS, 2005

My mistake
Everyone makes mistakes. When patients are
harmed, all those involved staff, families and
patients can feel devastated.
It isnt easy to be open and honest when
things go wrong. You may worry that youll
be blamed or that your career will suffer. But
the NHS can only learn how to prevent errors
if you speak up when you make a mistake.
Here, some of the most senior and influential
doctors from across the country share their
mistakes and the lessons they learned
from them.
 Medical error: NPSA NHS, 2005
As I emptied the syringe,
I realised with horror that
Id
picked up the wrong one

I made an incision over what I

Chairman, British Medical Association took to be a vein. As I hooked
the vessel, I realised that it was
the common peroneal nerve

President, Royal College of Surgeons of England

I suddenly realised that Id put in

far too much heparin

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

 LEARNING CULTURE
Those who do not learn from their mistakes
are condemned to repeat them

We cannot change the human condition,

but we can change the conditions under
which humans work.

Professor James Reason

BMJ March 2000
Patients who experience an adverse event need..

Apology -- emphaty
to know what happened
advice about necessary treatment
change to prevent recurrence
ongoing support
 Siklus Kegiatan Keselamatan
Patient Pasien
1.
Involvement/ Pelaporan Risk Grading Matrix
Communication Risk Analysis : RCA,
Insiden
6. FMEA
Implementasi & 2.
Measurement Analisis/Belajar
Yan RS Riset
yang lebih
5.
aman 3.
Pelatihan
Seminar Pengembangan
Solusi
4.
Panduan
Pedoman
Standar
@PERSI, 2006
Untuk menciptakan perubahan diperlukan
Transformasional Leadership,
bukan Managership

WHY ?

Keberhasilan Transformasi :
Peran Leadership 70 % - 90 %
Peran Managership 10 % - 30 %
( Kotter )
 Act as a Leader not a Manager,
Stop Managing Start Leading !

( Robert Flater : Jack Welch and GE Way )

 APA YANG HARUS DILAKUKAN OLEH PIMPINAN RS ?

1. Langkah awal gerakan Patient Safety dimulai dengan suatu

Pernyataan atau semacam Deklarasi tentang tekad untuk
memulai aktivitas Patient Safety

Isi pernyataan mengandung elemen :

Nyatakan bahwa Patient Safety sangat penting dan menjadi
prioritas
Komitmen tentang tanggung jawab eksekutif dalam Patient
Safety
Aplikasikan pengetahuan dan keterampilan yang mutakhir
Berlakukan Blameless Reporting
Percepat proses perubahan
2. BERDAYAKAN PARA PELOPOR (CHAMPION)
DITIAP UNIT
3. BRIEFING TIAP PERTEMUAN
4. SUSUN ORGANISASI DENGAN PENANGGUNG
JAWAB YANG JELAS
5. LAKUKAN PATIENT SAFETY WALKROUND DENGAN
KONSENTRASI KESELAMATAN PASIEN
6. CIPTAKAN SUASANA KERJA YANG KONDUSIF
MANFAAT RS TERAPKAN KESELAMATAN PASIEN

Kecenderungan Green Product -produk yang aman- di

bidang industri lain, al.menjadi persyaratan dlm berbagai
proses transaksi, sehingga menjadI makin laku/laris, makin
dicari masyarakat

RS yang menerapkan KP akan lebih dicari oleh 3rd

Party Payer :
Perusahaan-perusahaan dan Asuransi-asuransi akan
mengutamakan memakai RS-RS tsb sebagai provider
kesehatan karyawan / klien mereka, & kemudian akan diikuti
oleh masyarakat yang akan lebih mencari RS yang aman.

Kegiatan RS di kawasan Blaming akan menurun krn

fokus di kawasan Patient Safety.
 Pencanangan
Gerakan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Oleh
Menteri Kesehatan

Seminar Nasional Persi

21 Agustus 2005
JCC
 KESIMPULAN
DUGAAN MALPRAKTEK KTD
PATIENT SAFETY MERUPAKAN LANGKAH STRATEGIS :
- Safer Care Quality (Safety Beyond Quality)
- Hubungan Dokter-Pasien Partnership
PATIENT SAFETY SUATU PERUBAHAN BUDAYA
- Safety Culture
- Blame-Free Culture
- Reporting Culture
- Learning Culture
DIBUTUHKAN KOMITMENT DAN LEADERSHIP
TERIMA KASIH

UTAMAKAN
KESELAMATAN PASIEN