ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A
DENGAN CIDERA KEPALA DI RUANGAN
RAWAT BEDAH TRAUMA CENTER
RSUP DR.M. DJAMIL PADANG
OLEH :
RESTI WULAN DARI
14111876
PRODI DIII KEPERAWATAN
A. Pengkajian

Tanggal pengkajian : 13 juli 2017

Ruangan : Irna Bedah Trauma Center (TC)

1. Identitas Pasien

Nama : Tn.A

Umur : 18 tahun

Pekerjaan : Belum bekerja

Pendidikan : SMP

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Batipuah pandang anak aia padang

Tanggal Masuk RS :10-07-2017

Alasan Masuk RS : Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala

Cara Masuk RS : IGD RSUP Dr.M.Djamil Padang

Penanggung Jawab : Ny.E

Diagnosa Medis : Cidera Kepala Ringan GCS 12

1. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat trauma masa lalu, riwayat

cidera kepala sebelumnya, diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung,

dan tidak ada mengkonsumsi alkohol.

b. Riwayat kesehatan sekarang(RKS )

Klien masuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal

10 juli 2017, pasien sedang mengendarai sepeda motor lalu bertabrakan dengan sepeda motor lain.

Keluarga klien mengatakan pasien jatuh membentur aspal, setelah terjadi tabrakan pasien

mengalami penurunan kesadaran, klien muntah, darah keluar dari hidung, nyeri pada kepala setelah

kecelakaan 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi nyeri menetap, dan nafas terasa

sesak. Keluarga klien mengatakan pada kepala sebelah kanan terdapat edema dan kepala bagian

belakang terdapat luka robek. Pada wajah, tangan dan kaki kiri terdapat luka lecet, pada sekeliling

palpebra pada mata menghitam dan bengkak, klien tidak ingat seputar kejadian kecelakaan, dan

kesulitan dalam menelan.

Pada saat pengkajian pada tanggal 13 juli 2017, klien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri

yang dirasakan menetap, nyeri terasa pada saat klien bergerak dan melakukan aktivitas, nafas terasa

sesak pada saat klien melakukan aktivitas, klien mengatakan pada daerah wajah, tangan dan kaki

bagian kiri terasa perih karna ada luka lecet, klien mengeluh badannya terasa lemah.
C. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan penyakit keturunan lainnya.

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum

Kesadaran : Apatis

GCS : 12 (E4 M4 V4)

Tanda-Tanda Vital

Tekanan Darah : 100/70 mmHg

Suhu : 37, 5 0C

Nadi : 95 x/i

Pernafasan : 27 x/i
b. Kepala : Terdapat oedema pada kepala sebelah kanan dengan ukuran

7cm dan pada kepala dibagian belakang terdapat luka robek.

1) Rambut : Rambut klien tampak hitam, rontok, kulit kepala

bersih, tidak berketombe.

2) Wajah : Terdapat oedema pada daerah wajah sebelah kiri, pada bagian

dahi terdapat luka lecet sepanjang 5 cm, dan luka lecet pada bagian alis sepanjang

5 cm dan juga luka lecet pada dagu 2cm.

3) Mata : Mata simetris kiri dan kanan, terdapat oedema pada palpebra dan

lingkaran hitam seperti mata panda, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik

dan pupil isokor.

4) Hidung : Simetris kiri dan kanan, terdapat secret berupa darah yang mengeras pada lubang hidung,

tidak

ada polip dan tidak ada terjadi fraktur.

5) Telinga : Simetris kiri dan kanan, terdapat secret berupa darah yang mengeras pada lubang telinga,

tidak

terdapat oedema pada telinga.

6) Bibir : Mukosa bibir kering dan pucat

C. Ekstremitas

6) Ekstremitas Atas : Kapiler refill >3 detik, klien terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tetes/menit sebelah kanan,

terdapat luka lecet pada tangan bagian siku-siku sebelah kiri, terdapat oedema pada bagian lengan sebelah

kiri.

7) Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan sendi, tidak terdapat oedema, terdapat luka lecet pada kaki

bagian lutut, mata kaki, dan jari-jari kaki sebelah kiri.

D. Sistem neurologi

Didapatkan E4 M4 V4 respon motorik yang terganggu dengan nilai GCS 12.

a. Pemeriksaan Brain CT Scan

Tampak adanya traumatik brain injury pada basis cranial tanpa adanya

pergeseran dan terdapat perdarahan pada intra serebral yang menyebabkan

penurunan kesadaran dengan nilai GCS 12.

B. Program Therapy

O2 3-5 liter/menit

IVFD Nacl 0,9 (20 tetes/menit)

Injeksi Cefoperazone 2x1 gr

Injeksi Ranitidin 2x50 gr

Paracetamol 3x500 mg

Vit k 2 x 1 gr

Manitol 2 x 150 mg
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

1. Data Subjektif (DS) Ketidakefektifan perfusi Trauma

jaringan serebral

a. Keluarga klien mengatakan klien mual pada saat

setelah makan

b. Keluarga klien mengatakan keluar darah dari

hidung klien

c. Klien mengatakan badan terasa lemah

d. Klien mengatakan kepala terasa berat

e. Klien mengatakan terasa nyeri pada bagian kepala

Data Objektif (DO)

e. Klien mengalami penurunan kesadaran

f. Nilai GCS 14

g. Hematom dilingkaran kelopak mata

h. Klien tampak lemah

i. TD : 100/70 mmHg N : 90 x/menit

f. Klien muntah sebanyak 50 cc.

g. Klien mual setelah makan.

No DATA MASALAH ETIOLOGI

2. Data Subjektif (DS)

Ketidakefektifan Disfungsi
a. Klien mengatakan nafasnya sesak
pola nafas neurologis
b. Klien mengatakan nafas bertambah sesak jika

berpindah posisi.

c. Keluarga klien mengatakan klien gelisah karena

sesak nafas.

Data Objektif (DO)

d. Klien tampak sesak

e. Klien tampak gelisah

f. Pernafasan klien ; 28x/i

g. Klien terpasang kanula nasal O2 3-5 liter/menit.

NO. DATA MASALAH ETIOLOGI

Data Subjektif (DS)

3. Nyeri akut Agen cedera fisik
a. Klien mengatakan nyeri pada kepala

setelah terjadi kecelakaan.

b. Klien mengatakan nyeri menetap pada

kepala.

c. Klien mengatakan nyeri pada tangan

dan kaki kiri karena terdapat luka lecet.

Data Objektif (DO)

d. Klien tampak pucat

e. Klien tampak gelisah

f. Skala nyeri yang dirasakan klien 5

g. TD : 100/70 mmHg

h. N : 90 x/menit
NO. Diagnosa Tanggal TTD Tanggal TTD
Keperawatan Ditegakkan teratasi
1. Ketidakefektifan 13 Juli 2017
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan trauma.
2. Ketidakefektifan 13 Juli 2017
pola nafas
berhubungan
dengan
Disfungsi
neurologis
3. Nyeri akut 13 Juli 2017

berhubungan

dengan agen cedera

fisik
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pengkajian
Pada tahap pengkajian penulis menemukan banyak
kesamaan antara teori dan kasus, namun ada beberapa
perbedaan antara teori dan kasus yaitu pada riwayat
kesehatan dahulu dan beberapa poin pada pemeriksaan
fisik.
Diagnosa
Dari 7 diagnosa keperawatan yang disajikan secara
teoritis, penulis dapat menegakkan 3 diagnosa
keperawatan sesuai teori dengan kasus.
INTERVENSI KEPERAWATAN

Pada diagnosa pertama yaitu ketidakefektifan perfusi jaringan

serebral berhubungan dengan trauma ada 8 intervensi yang telah
direncanakan, dan pada diagnosa kedua yaitu ketidakefektifan
pola nafas berhubungan dengan disfungsi neorologis ada 21
intervensi yang sudah direncanakan. Dan untuk diagnosa terakhir
yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik penulis
mengangkat 10 intervensi yang direncanakan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Diagnosa 1. Dari 8 intervensi keperawatan, perawat
melakukan 6 implementasi keperawatan sesuai
dengan intervensi yang ada.
Diagnosa 2. Dari 21 intervensi keperawatan,
perawat melakukan 15 implementasi
keperawatan sesuai dengan intervensi yang ada.
Diagnosa 3. Dari 10 intervensi keperawatan,
penulis melakukan semua implementasi
keperawatan sesuai dengan intervensi yang ada.
Evaluasi Keperawatan

Asuhan Keperawatan yang dilakukan pada

tanggal 13Juli 2017-16 Juli 2017 penulis dapat
melihat bahwa perkembangan yang terjadi
pada klien sangat baik. Namun, ketiga masalah
yang penulis angkat belum dapat teratasi
secara maksimal karena keterbatasan waktu.
TERIMAKASIH