Professional Documents
Culture Documents
A
DENGAN CIDERA KEPALA DI RUANGAN
RAWAT BEDAH TRAUMA CENTER
RSUP DR.M. DJAMIL PADANG
OLEH :
RESTI WULAN DARI
14111876
PRODI DIII KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama : Tn.A
Umur : 18 tahun
Pendidikan : SMP
Klien masuk ke RSUP Dr.M.Djamil Padang melalui Instalasi Gawat Darurat (IGD) pada tanggal
10 juli 2017, pasien sedang mengendarai sepeda motor lalu bertabrakan dengan sepeda motor lain.
Keluarga klien mengatakan pasien jatuh membentur aspal, setelah terjadi tabrakan pasien
mengalami penurunan kesadaran, klien muntah, darah keluar dari hidung, nyeri pada kepala setelah
kecelakaan 3 jam sebelum masuk rumah sakit, dengan frekuensi nyeri menetap, dan nafas terasa
sesak. Keluarga klien mengatakan pada kepala sebelah kanan terdapat edema dan kepala bagian
belakang terdapat luka robek. Pada wajah, tangan dan kaki kiri terdapat luka lecet, pada sekeliling
palpebra pada mata menghitam dan bengkak, klien tidak ingat seputar kejadian kecelakaan, dan
Pada saat pengkajian pada tanggal 13 juli 2017, klien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri
yang dirasakan menetap, nyeri terasa pada saat klien bergerak dan melakukan aktivitas, nafas terasa
sesak pada saat klien melakukan aktivitas, klien mengatakan pada daerah wajah, tangan dan kaki
bagian kiri terasa perih karna ada luka lecet, klien mengeluh badannya terasa lemah.
C. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
Klien dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Apatis
Tanda-Tanda Vital
Suhu : 37, 5 0C
Nadi : 95 x/i
Pernafasan : 27 x/i
b. Kepala : Terdapat oedema pada kepala sebelah kanan dengan ukuran
2) Wajah : Terdapat oedema pada daerah wajah sebelah kiri, pada bagian
dahi terdapat luka lecet sepanjang 5 cm, dan luka lecet pada bagian alis sepanjang
3) Mata : Mata simetris kiri dan kanan, terdapat oedema pada palpebra dan
lingkaran hitam seperti mata panda, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
tidak
5) Telinga : Simetris kiri dan kanan, terdapat secret berupa darah yang mengeras pada lubang telinga,
tidak
C. Ekstremitas
6) Ekstremitas Atas : Kapiler refill >3 detik, klien terpasang infuse Nacl 0,9 % 20 tetes/menit sebelah kanan,
terdapat luka lecet pada tangan bagian siku-siku sebelah kiri, terdapat oedema pada bagian lengan sebelah
kiri.
7) Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan sendi, tidak terdapat oedema, terdapat luka lecet pada kaki
D. Sistem neurologi
Tampak adanya traumatik brain injury pada basis cranial tanpa adanya
B. Program Therapy
O2 3-5 liter/menit
Paracetamol 3x500 mg
Vit k 2 x 1 gr
Manitol 2 x 150 mg
NO. DATA MASALAH ETIOLOGI
setelah makan
hidung klien
f. Nilai GCS 14
berpindah posisi.
sesak nafas.
kepala.
g. TD : 100/70 mmHg
h. N : 90 x/menit
NO. Diagnosa Tanggal TTD Tanggal TTD
Keperawatan Ditegakkan teratasi
1. Ketidakefektifan 13 Juli 2017
perfusi jaringan
serebral
berhubungan
dengan trauma.
2. Ketidakefektifan 13 Juli 2017
pola nafas
berhubungan
dengan
Disfungsi
neurologis
3. Nyeri akut 13 Juli 2017
berhubungan
fisik
BAB IV
PEMBAHASAN
Pengkajian
Pada tahap pengkajian penulis menemukan banyak
kesamaan antara teori dan kasus, namun ada beberapa
perbedaan antara teori dan kasus yaitu pada riwayat
kesehatan dahulu dan beberapa poin pada pemeriksaan
fisik.
Diagnosa
Dari 7 diagnosa keperawatan yang disajikan secara
teoritis, penulis dapat menegakkan 3 diagnosa
keperawatan sesuai teori dengan kasus.
INTERVENSI KEPERAWATAN