ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY M DENGAN CVA HEMORAGIK

DI RUANG ICU RS BETHESDA YOGYAKARTA

2016

NILA SARI CHANDRA

1604045
LAPORAN PENDAHULUAN CVA HEMORAGIK

Definisi
CVA adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke
bagian otak (Smeltzer,2000).
CVA Hemoragik adalah suatu kerusakan pembuluh darah otak sehingga
menyebabkan perdarahan pada area tersebut (Haryono,2002).
Anatomi dan Fisiologi
Etiologi

1. aneurisme.
2. Aterosklerosis.
3. Malformasi arteriovenous.
4. Ruptur arteriol serebral akibat hipertensi.
Patofisiologi

Patofisiologi CVA hemoragikpatofisiologi CVA.docx

Manifestasi klinis

1. Jika terjadi TIK dapat dijumpai :

Penurunan tingkat kesadaran.
Perubahan kemampuan gerak ekstremitas, kelemahan sampai paralyse.
Perubahan ukuran pupil.
Perubahan tanda-tanda vital.
Keluhan pusing sampai pusing proyektil.
2. Kelumpuhan dan kelemahan
3. Penurunan penglihatan.
4. Defisit kognitif dan Bahasa.
5. Pelo,disatria.
6.Kerusakan nervus kranialis.
7. Inkontinensia uri dan alvi.
Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan intraserebral.

2. Hambatan mobilitas fisik b.d paralyse.
3. Kerusakan komunikasi verbal b.d disatria.
4. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik.
5. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan napas.
6. Resiko kerusakan integritas kulit b.d penekanan jaringan setempat.
7. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake nutrisi tidak
adekuat.
Askep

I. Identitas diri
Nama : ny M
Umur : 57 tahun
Alamat : Yogyakarta
Tgl masuk RS : 30 Oktober 2016
Tgl pengkajian : 1 November 2016 jam : 07.30 WIB
Sumber informasi : dokumentasi pasien
II. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang
Tgl 29/10/2016 pasien tiba2 kesemutan dibawa ke RS Hidayatullah disana jam 01.00 tidak sadar
kemudian dirujuk ke RS Bethesda dilakukan rawat inap di ruang PSA, tgl 31/10/2016 jam 13.30
pasien masuk ICU dengan gagal napas,KU berat, kesadaran somnolen, TD 190/100 mmhg, N
143x/menit, S 37,4C, respirasi dengan NRM 10 lpm, saturasi oksigen 100%, terpasang drip perdipin
dengan laju 6 cc/jam dan infus RL 20 tpm.
3. Riwayat penyakit dahulu
Hipertensi, riwayat stroke tahun 2013 aneurisma
4. Diagnosa medis
Inpending gagal napas, CVA Hemoragik, CKD, Hemiparese dekstra
III. Observasi dan pengkajian fisik
1. Breath
Pernafasan dengan rr 12x/menit,pola nafas regular,suara nafas vesikuler, tidak ada kelainan
bentuk dada, menggunakan ET no7 saturasi 100%, tersambung ke ventilator dengan setting
SIMV
2. Blood
TD 146/81 mmhg ,nadi 109x/menit,nadi kuat,irama regular, CR 2 detik, conjungtiva tampak
anemis
3. Brain
Kesadaran somnolen, GCS E2M4Vet,pupil isokor diameter 2mm,pupil kiri tidak reaktif
terhadap cahaya,reflek Babinski positif,kekuatan otot 0 3
0 3
4. Bladder
Produksi urine 400 cc,terpasang kateter no16, balans cairan +
5.Bowel
Peristaltik 5x/menit,tidak ada distensi abdomen
6. Bone
Pasien bedrest sejak tgl 29/10/16,tidak ada fraktur
IV. Program terapi
V. Hasil pemeriksaan penunjang
Dilakukan pemeriksaan laboratorium,CT Scan, rontgen thorak dari luar RSB
VII. Analisa data
no Data Masalah Penyebab
1 Ds : - Ketidakefektifan perfusi Penurunan suplai
Do : jaringan cerebral O2 akibat perdarahan
- KU berat,somnolen,
E2,M4Vet,pupil isokor
diameter 2 mm, pupil kiri
tidakreaktif terhadap
cahaya, reflek Babinski positf
2 Ds : - Gangguan pertukaran gas Ventilasi-perfusi tidak
Do : kesadaran somnolen, seimbang
nadi 143x/menit, PO2 191,4
mmhg, base excess
-8,9 PCO2 22,3 mmhg
 Lanjutan
No Data Penyebab Masalah
3 Ds :- Hambatan mobilitas Penurunan kekuatan
Do : kesadaran somnolen, pasien fisik otot
bedrest, HPD,kekuatan otot 0,3
4 Ds : Ketidakseimbangan Faktor biologis
Do : pasien terpasang NGT, Hb 7,6gr/dl nutrisi kurang dari
peristaltik 5x/menit,conjunctiva anemis kebutuhan tubuh
5 Ds:- Resiko jatuh Gangguan fungsi
Do : kesadaran somnolen, Hb7,6gr/dl kognitif6
HPD
6 Ds : - Kerusakan integritas Faktor mekanik
Do : kesadaran somnolen,pasien kulit
bedrest, Hb7,6gr/dl
7 Ds :- Resiko infeksi Prosedur invansif
Do : terpasang infus, NGT,DC no16,
terpasang ET tersambung ventilator,
Hb 7,6gr/dl
 Lanjutan
No Data Masalah Penyebab
8 Ds :- Resiko ketidakefektifan Hipertensi
Do : TD 190/100 mmhg, creatinine perfusi ginjal
5,45 mg/dl, ureum 140,2
9 Ds :- Ketidakefektifan pola Sindrom hipoventilasi
Do : repirasi rate 12x/menit, napas
terpasang ventilator setting SIMV
10 Ds : Ketidakefektifan perfusi Riwayat penyakit
Do : rontgen cardiomegaly, ckmb jaringan cardiovaskuler
99,2 troponin I 1,180 kardiopulmunal
Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d penurunan suplai O2 akibat
perdarahan
2. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi tidak seimbang
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d factor biologis
NCP
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Tindakan Rasional
1 Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan 1.Observasi 1. Indikator
jaringan cerebral b.d tindakan tanda2 vital pemantaua
penurunan suplai O2 keperawatan dan reaksi pupil n TIK
akibat perdarahan selama 3x24 jam 2. Berikan posisi 2. Menurunkan
ketidakefektifan kepala 45 TIK
perfusi jaringan 3. Edukasi pada 3. Menurunkan
cerebral teratasi keluarga stimulus dari
dgn kriteria : pembatasan luar, TIK
- TD dalam pengunjung stabil
rentang normal 4. Berikan terapi 4. Agen
- Pupil seimbang s/d program farmakologi
dan reaktif pertahanan
TIK
Lanjutan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Tindakan Rasional
2 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui
gas b.d ventilasi perfusi tindakan kepatenan ventilasi yang
tidak seimbang keperawatan jalan napas adekuat
selama 2x24 jam 2. Berikan posisi 2. Mendapatkan
diharapkan status 45 pasien ventilasi yang
pernapasan berbaring adekuat
dapat 3. Edukasi 3. Pemantauan
dipertahankan keluarga melalui AGD
dengan kriteria : dalam 4. Oksigenasi
- Tekanan PO2 pengambilan yang
turun AGD seimbang
- Saturasi oksigen 4. Berikan terapi
s.d program
Lanjutan
No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Tindakan Rasional
3 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan 1. Observasi status 1. Memantau
nutrisi kurang dari tindakan nutrisi pasien status nutrisi
kebutuhan tubuh b.d keperawatan 2. Kaji intoleransi pasien
factor biologis selama 2x24 jam makanan 2. Mengobser
diharapkan status pasien vasi isi
nutrisi dapat 3. Anjurkan lambung
dipertahankan keluarga dalam 3. Melibatkan
dengan kriteria : support dukungan
- Hb dalam batas pemberian keluarga
normal nutrisi 4. Pencapian
- Conjungtiva tidak 4. Berikan zonde target
anemis s.d program nutrisi
TERIMA KASIH