Laporan Jaga

Kepaniteraan Klinik Rumah Sakit Islam Jakarta

Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2017
 Identitas Pasien

Nama : Ny. A
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk RS : 9 September 2017 / 04:00
 Anamnesis

Keluhan Utama Tidak mulas

Keluhan Tambahan keluar air yang tidak bisa ditahan, flek, lendir, darah
disangkal
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSIJ Cempaka Putih

 Diabetes Mellitus (-)
Riwayat penyakit Terdahulu
Hipertensi (-)
Asthma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-)

Riwayat Pengobatan (-)

Riwayat Alergi ( -)

Pasien sehari-hari merupakan ibu rumah tangga. Pasien

Riwayat Psikososial tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.
 Riwayat Haid

Menarche = 14 Tahun
Pola Haid = Teratur
Siklus = 28 hari
Lama Haid = 5-7 Hari
HPHT = November 2016 (pasien lupa tanggalnya)

Riwayat Kehamilan / Persalinan

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan: Tes kehamilan (+), selama hamil rutin antenatal care ke dokter
spesialis kandungan.
Riwayat Persalinan
Jumlah Persalinan =3
Jumlah Anak Hidup = 2
Abortus =0
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E4.M6.V5)
Tekanan darah : 150/110 mmHg
Nadi : 96 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36.5 oC
Berat Badan : 70 kg
Tinggi Badan : 155 cm
Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala : Normocephal
b. Mata : Conjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-)

c. Telinga : Tidak ada serumen dikedua telinga

d. Hidung : Septum Deviasi (-), sekret -/-, Konka Hiperemis -/-.

e. Tenggorokan : Tonsil, Faring, Uvula, Nampak normal

f. Leher
- Bentuk : Simetris
- KGB : (-)
- JVP : Tidakada peningkatan
g. Gigi dan Mulut : Lidah kotor (+), Karies (-), Stomatitis (-), Abses pada Gusi (-)

h. Toraks
- Inspeksi : Dinding dada simetris (+/+)
Retraksi dinding dada (-/-)
Ictus cordis (-)
Hiper/hipopigmentasi (-)
- Palpasi : Vokal premitus (+/+)
Ictus cordis (-)
- Perkusi : Sonor (+/+)
Jantung dan Paru dalam batas normal.
- Auskultasi : Paru-paru
o Vesikuler (+/+)
o Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-), Stridor (-/-)
Jantung
o BJ 1 dan 2 terdengar normal tanpa bunyi jantung
tambahan. murmur (-/-), Gallop(-/-)
I. Abdomen
Inspeksi : Perut membesar, striae gravidarum
Auskultasi : Bising Usus dalam batas normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan abdomen
Perkusi :

J. Ekstremitas Atas
- Dextra : Oedem (-), Sianosis (-), Akral Dingin (-)
- Sinistra : Oedem (-), Sianosis (-), Akral Dingin (-)

K. Ekstremitas Bawah
- Dextra : Akral dingin (+). Parese (+)
- Sinistra : Akral dingin (+). Parese (+)
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut (+), Striae gravidarum (+)
TFU : 37 cm
Leopold 1 : teraba bulat, kenyal (bokong)
Leopold 2 : pada bagian kanan teraba jelas, rata, panjang (puka), pada bagian kiri teraba
bagian kecil, menonjol (ekstremitas)
Lepold 3 : teraba bulat, keras (kepala)
Leopold 4 : kepala sudah masuk PAP (konvergen)
DJJ : 150 x/menit
His :-
PD :-
 Pemeriksaan Penunjang

DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.3 g/dL
Hematokrit 35 %
Leukosit 8.570 / uL Proteinuria : +2
Trombosit 291/uL
MCV 82
MCH 28
MCHC 35
 Penatalaksanaan

TINDAKAN :
Pro SC tanggal 9 September 2017 (08:00)
 Diagnosis

G3P2A0, Usia kehamilan 38 minggu janin tunggal hidup intra

uterine
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam