Plasma Leakage in Dengue

Haemorrhagic Fever
Suhayatra Putra

Preseptor
dr. Rinang Mariko, Sp.A(K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2017
Pendahuluan

Demam berdarah masih menjadi ancaman bagi kesehatan

masyarakat di seluruh dunia.
Diperkirakan lebih dari 50 juta infeksi DENV terjadi setiap
tahunnya yang menyebabkan 500.000 kasus rawatan dan
lebih dari 20.000 kematian.
Telah diketahui beberapa negara endemik di Asia Tenggara
dimana infeksi DENV menyebabkan mortalitas, morbiditas,
dan beban ekonomi yang signifikan,
Demam berdarah telah menjadi ancaman juga di wilayah
lain seperti wilayah Amerika, Indian, dan Oceania
Virus Dengue

Demam berdarah disebabkan oleh infeksi virus dengue yang

merupakan virus untai positif dalam golongan genus Flavivirus.
Virus dengue ditransmisikan melalui gigitan nyamuk. Aedes
aegypti merupakan vektor nyamuk utama dalam transmisi virus
ini.
Sekuens asam amino dari protein E menentukan aktivitas
netralisasi antibodi yang mengelompokkan DENV kedalam 4
serotipe: DENV1, DENV2, DENV3, DENV4.
Protein non struktural DENV berfungsi dalam replikasi dan
pembentukan RNA dan dalam pemrosesan protein virus.
 NS1 adalah satu-satunya protein non struktural
dalam bentuk terlarut yang dapat dideteksi di
sirkulasi.
GAMBARAN KLINIS DEMAM BERDARAH

Di wilayah endemik, mayoritas anak sudah terinfeksi

setidaknya 1 kali dalam satu dekade pertama kehidupan.
Sebagian besar infeksi primer (atau awal) pada anak tidak
tampak secara klinis meskipun beberapa kasus mengalami
demam yang tidak khas.
Infeksi primer pada anak yang lebih tua dan dewasa lebih
mungkin menyebabkan demam dengue (DD), adanya
demam yang diikuti dengan kombinasi gejala non spesifik
seperti sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia, dan
manifestasi hemoragik.
 Minoritas pasien mengalami demam berdarah dengue
(DBD), bentuk paling berat dari penyakit demam
berdarah, ditandai dengan kebocoran plasma yang
menyebabkan penurunan volume intravaskular dan
insufisiensi sirkulasi.
Perdarahan biasa terjadi pada DD dan DBD; perdarahan
yang lebih berat, biasanya berasal dari perdarahan traktus
gastrointestinal, lebih banyak ditemukan pada DBD
dibanding DD.
PERJALANAN KLINIS DD DAN DBD

Pasien dengan DD dan DBD biasanya muncul dengan riwayat

onset demam yang mendadak, persisten dan tinggi.
Manifestasi klinis lain selama fase febrile seperti mialgia, mula,
muntah, dan nyeri abdomen. Selama periode tersebut, pasien
menunjukkan berbagai derajat perdarahan berkisar dari ptekie
kecil sampai mimisan hingga perdarahan traktus
gastrointestinal.
Dehidrasi berat juga dapat terjadi pada stadium perdarahan
tersebut, sehingga membutuhkan terapi cairan intravena.
Periode febril dapat belangsung selama 2 sampai 7 hari.
 Selama masa penurunan suhu tubuh sampai normal,
pasien DBD mengalami kebocoran plasma terlokalisir.
Kebocoran plasma berlangsung selama 48 jam dan diikuti
dengan resolusi yang spontan dan cepat. Gagal hati dan
ensefalopati dapat terjadi akibat syok yang lama.
Mortalitas biasanya terjadi akibat keterlambatan diagnosis
dan tatalaksana kebocoran plasma.
TATALAKSANA DEMAM BERDARAH

Observasi ketat mengenai tanda perdarahan dan gangguan

sirkluasi serta terapi suportif yang cepat adalah kunci utama
dalam manajemen kasus demam berdarah.
Penurunan volume intravaskular sering diakibatkan oleh
demam, intake yang kurang, perdarahan, dan kebocoran
plasma.
Pada kasus dehidrasi berat atau penurunan volume intravaskular
akibat kebocoran plasma, dibutuhkan terapi cairan kristaloid
intravena.
Transfusi darah dapat diberikan apabila terjadi perdarahan
hebat.
 Pada kasus syok, cairan kristaloid (10-20 ml/kg) diberikan
secara intravena untuk memelihara tekanan darah.
Cairan koloid digunakan sebagai resusitasi pada kasus syok
dengan respon yang buruk terhadap resusitasi cairan
kristaloid. Namun, penelitian menunjukkan bahwa koloid
tidak lebih baik daripada kristaloid dalam kasus ini, terapi
cairan intravena harus dipantau secara ketat untuk
menjaga sirkulasi yang adekuat.
Terapi cairan berlebihan dapat menyebabkan komplikasi
serius seperti edema paru dan gagal napas.
FAKTOR RESIKO DBD

Penelitian kohort prospektif pada anak usia sekolah

menunjukkan peningkatan resiko DBD pada individu dengan
infeksi sekunder dibanding dengan infeksi primer.
Besar resiko terjadinya DBD pada infeksi sekunder dibanding
infeksi primer beragam pada berbagai penelitian namun bisa
mencapai 10 kali lipat atau lebih.
Diperkirakan bahwa antibodi yang dihasilkan dari paparan
pertama terhadap salah satu serotipe DBD, bukannya
melindungi dari infeksi oleh virus dengue kedua dengan serotipe
berbeda, tetapi meningkatkan masuknya virus via Fc reseptor
dan membantu replikasi virus.
 Wabah DBD pada suatu wilayah diikuti dengan munculnya
strain baru atau serotipe baru DENV pada wilayah
tersebut. Akibat kerentanan imunologis populasi terhadap
infeksi virus yang baru kenali.
Virulensi instrinsik virus juga berperan dalam menentukan
tingkat keparahan penyakit
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa protein NS
berkontribusi terhadap virulensi virus dengue dan namun
masih memerlukan penelitian lebih lanjut apakah
terdapat perbedaan pengkodean gen pada protein ini.
PERCOBAAN PADA HEWAN

Pemahaman patogenesis demam berdarah terhambat oleh

sedikitnya percobaan yang dilakukan pada hewan. Meskipun
primata non-manusia dapat terinfeksi DENV, namun tidak
bermanifestasi sebagai penyakit seperti pada manusia.
Penelitian terbaru telah dilakukan pada mencit.
Penelitian menggunakan mencit yang sudah diadaptasikan
dengan strain virus dengue dan menggunakan mencit dengan
defisiensi imun alamiah dan imun didapat, kemudian terjadi
replikasi virus dan tampak beberapa gambaran klinis yang
menyerupai demam berdarah pada manusia seperti adanya
trombositopenia.
 Mencit secara subkutan diinjeksikan virus dengue menunjukkan
terjadinya replikasi virus pada berbagai jaringan dan terdapat
gambaran klinis DD, seperti demam, trombositopenia dan
eritema.
Sama seperti demam berdarah pada manusia,
monosit/makrofag muncul sebagai sel utama yang terinfeksi.
Infeksi sel endotel juga dilaporkan terjadi. Tanda meningkatnya
permeabilitas vaskular dilaporan terjadi di usus, hati, dan
limpa.
Pola anatomis dari kebocoran plasma pada percobaan tersebut
tidak sama dengan pola yang ditemukan pada DBD pada
manusia (efusi pleura, asites).
PATOLOGI DAN PATOGENESIS

Monosit/makrofag in vivo dan limfosit merupakan sel utama

yang diinfeksi oleh DENV.
Dalam penelitian ditemukan bahwa sel dendrit lebih rentan
terinfeksi dan berperan dalam menginisiasi respon imun.
Molekul lektin tipe C yang terdapat pada sel dendrit (DC-SIGN,
CD209), melalui mikroskop elektron, terlihat berikatan dengan
glikan dari protein E dan berperan dalam masuknya virus.
Penelitian menunjukkan bahwa sel dendrit yang imatur dapat
diinfeksi oleh DENV, dan infeksi tersebut menginduksi maturasi
sel dendrit.
 Peningkatan resiko DBD selama infeksi sekunder
diperkirakan karena antibodi cross-reactive non
neutralising yang sudah terbentuk dapat meningkatkan
masuknya virus oleh sel host sehingga replikasi virus pun
meningkat.
Sejumlah penelitian menunjukkan jumlah virus lebih
banyak ditemukan pada pasien DBD dibanding pasien DD.
Kadar protein NS1 dalam sirkulasi juga ditemukan lebih
tinggi pada pasien dengan penyakit yang lebih berat.
 DENV tidak menyebabkan kematian sel endotel pada sebagian
besar kasus.
Namun, protein NS1 terlarut mengaktifkan komplemen sehingga
menyebabkan kebocoran plasma.
Jumlah virus yang meningkat pada fase febrile dan secara cepat
menurun pada periode defevescence (turunnya suhu tubuh) dan
kebocoran plasma menunjukkan bahwa efek virus terhadap
permeabilitas vaskular tidak terjadi secara langsung.
Tetapi, peningkatan permeabilitas lebih diakibatkan oleh
induksi respon imun oleh virus.
 Penelitian yang membandingkan besarnya respon sel T
selama dan sesudah infeksi DENV menunjukkan aktivasi
virus lebih banyak terjadi pada pasien DBD dibanding DD
dihitung dari marker aktivasi dan besarnya ekspansi sel T.
Sitokin dan kemokin yang diinduksi oleh aktivasi sel T
memiliki efek terhadap permeabilitas vaskular sehingga
menyebabkan kebocoran plasma pada DBD.
 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa auto-antibodi yang
diinduksi DENV berperan dalam patogenesis DBD.
Sejumlah penelitian melaporkan bahwa antibodi manusia dan
menict terhadap NS1 berikatan dengan sel inang seperti sel
endotel dan platelet.
Pengikatan antibodi pada sel endotel menyebabkan apoptosis
sel tersebut. Sebaliknya, pengikatan pada platelet
menyebabkan aktivasi platelet.
Penyuntikan antibodi ini pada mencit menyebabkan berbagai
perubahan seperti perdarahan dan koagulopati, peningkatan
kadar enzim hati dan kematian sel endotel.
 Dikarenakan DBD merupakan self-limiting disease dan
pasien sembuh secara cepat tanpa tanda adanya penyakit
autoimun, peran antibodi ini terhadap patogenesis DBD
masih belum jelas.
Faktor host dan virus terlibat dalam menentukan tingkat
keparahan penyakit demam berdarah.
Antibodi yang sudah ada dan kerentanan genetik host
mempengaruhi masuknya virus dan replikasi virus yang
kemudian menginduksi aktivasi sistem imun alamiah dan
didapat.
 Aktivasi yang menyimpang dan kurang optimal dari sel T
spesifik cross-reactive menyebabkan klirens virus yang
tidak baik dan produksi mediator pro inflamatori yang
berfungsi sebagai vasoaktif.
Mediator yang dilepaskan oleh sel T dan sel yang
terinfeksi virus berkombinasi dengan ativasi komplemen
oleh kompleks imun dan protein virus menyebabkan
peningkatan permeabilitas vaskular.
PERAN SEL ENDOTEL PADA DBD

Meskipun DENV jelas dapat menginfeksi sel endotel manusia secara

in vitro, bukti infeksi secara in vivo masih kurang.
Kurangnya penelitian pada manusia, menyebabkan kesulitan dalam
menentukan infeksi sel endotel oleh DENV.
Pada beberapa penelitian terbaru pada mencit, antigen dengue
ditemukan di sel endotel pada mencit terinfeksi.
Pada manusia, pembengkakan sel endotel dilaporkan, tetapi bukan
kematian sel endotel ataupun vaskulitis.
Apoptosis sel endotel di paru dan mukosa usus pada kasus DBD berat
ditemukan pada otopsi satu orang manusia namun tidak ditemukan
apoptosis yang berat dan sangat terbatas. Apoptosis sel endotel
ditemukan pada mencit, sehingga diperkirakan sebagai mekanisme
kebocoran plasma.
INTERAKSI ANTARA SISTEM IMUN DAN
SEL ENDOTEL PADA DBD
Monosit, makrofag, dan sel dendritik merupakan target utama DENV.
Infeksi sel tersebut menyebabkan produksi mediator yang dapat
mempengaruhi fungsi sel endotel.
Hubungan antara sel endotel, DENV, dan sel imun telah diteliti pada
sebuah penelitian dimana HUVEC diinfeksi oleh DENV dan dikultur
dengan sel mononuklear darah perifer (Peripheral blood mononuclear
cell-PBMC) naif.
Infeksi DENV maupun PBMC saja tidak memiliki efek pada
permeabilitas HUVEC monolayer.
 Namun, peningkatan permeabilitas terjadi pada HUVEC yang
diinfeksi oleh DENV dan ditambahkan PBMC. Efek PBMC
dimediasi oleh sel CD14+, mengindikasikan bahwa makrofag
berperan penting dalam proses tersebut.
Kesimpulannya, interaksi kompleks antara DENV, sel imun, dan
sel endotel mempengaruhi sel endotel baik secara langsung
ataupun tidak langsung melalui pelepasan mediator dari sel
yang terinfeksi dan teraktivasi.
Perubahan ekspresi molekul adhesi, enzim, dan reseptor sitokin
pada sel endotel menyebabkan peningkatan permeabilitas
vaskular dan aktivasi sistem koagulasi pada DBD.
PERMASALAHAN DAN PENELITIAN
SELANJUTNYA
Banyak pertanyaan yang masih belum terpecahkan terkait
mekanisme kebocoran plasma pada DBD.
DBD memiliki manifestasi klinis yang sama dengan infeksi
demam hemoragik virus lainnya seperti demam,
trombositopenia, perdarahan dan kebocoran plasma.
Infeksi endotel lebih banyak terjadi dan berperan lebih
besar pada patogenesis demam hemoragik lain seperti
pada Hantavirus dan infeksi Ebola. Inflamasi dan destruksi
jaringan pada DBD terbatas.
 Pentingnya DENV sebagai masalah kesehatan global dan
darurat, memotivasi penelitian mengenai vaksin untuk
DENV.
Sehingga, penting untuk menemukan efektor imun yang
memberikan efek proteksi maupun efek patologis dalam
penyakit tersebut.
Penelitian mengenai biologis vaskular dan hubungan
antara virus, sistem imun, dan endotel pada DBD akan
berperan penting dalam pengembangan intervensi terapi
untuk penyakit ini.
TERIMA KASIH