MORNING REPORT

NEUROSURGERY
Tanggal 9 Juni 2017
1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Sapii

Usia : 55 tahun
No. RM : 190108
Primary Survey
Subjektif :
KU: penurunan kesadaran

Objektif
Primary Survey
A : Paten, snoring (-), gargling (-). Terpasang mayo (-), collarbrace (-)
B : Spontan, RR 30x/mnt, SpO2 97% dengan mask with reservoir 12
lpm, ketertinggalan gerak -/-, retraksi +/+, sonor +/+, ves +/+, Rh -/-,
Wh -/-
C : TD 186/84 mmHg, N 86x/menit, reguler, lemah, hangat , CRT <2
detik, Tax: 36,6o C
D : GCS 2-2-5, peningkatan TIK (+)
E : bloody rhinore (-), bloody othore (D)
 Initial Assessment
SDH + ICH + SAH + Edema Otak

Initial Planning
CT Scan
Secondary Survey
MOI: Pasien dikeluhkan mengalami penurunan
kesadaran setalah ditabrak sepeda motor pukul
11.00 di depan puskesmas di Probolinggo. Kejang
(-), muntah darah (+) menyemprot, bloody
othorea(-).
A = alergi (-)
M = tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan
P=-
L = waktu makan terakhir tidak diketahui
E = pasien post kll pejalan kaki vs motor
 Status Generalis
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : unresponsive, GCS 1-1-4
Vital sign :TD : 186/84 mmHg
Nadi : 86 x/menit, regular, lemah
RR : 30 x/menit
Suhu Aksila: 36,6o C
Kepala/Leher : anemis (-), iketerik (-), cyanosis (-),
dyspnea (-).
Thoraks : Cor = S1 S2 tunggal, e/g/m = -/-/-
Pulmo : sim +, ret (-), ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : flat, soepel, timpani, BU (+)
Ext : edema (-/-) (-/-), akral hangat (+/+) (+/+)
 Status Neurologis
GCS : 1-1-4
N.III : PBI 2/2, RC : +/+
Sensorik : sde
Motorik : sde
Otonom : BAK via dc, BAB (-)
Foto CT SCAN
 Assesment:
SDH + ICH + SAH + Edema Otak

Planning:
- Manitol loading 200 ( evaluasi kembali)
- Inf pz 1000 cc
- Inj. Ceftriaxone 2 gr
- Inj piracetam 3gr
- Inj ketorolac
- Inj metylprednisolon 125mg