CRISIS DE ASMA

Hospital General Centro Mdico La Raza

Neumologa peditrica
Dr. Carlos Garca Bolaos

leforts@hotmail.com
 OBJETIVO

Establecer el manejo de una crisis

asmtica y su plan de tratamiento al
egreso de los servicios de urgencias.
En base a la evidencia
 CRISIS DE ASMA

Deterioro agudo o subagudo en el control

de los sntomas suficiente para causar
riesgo en la salud, que amerite consultar al
mdico o que necesite el uso de
glucocorticoide sistmico.

Las crisis son

emergencias

Special Report
Pediatric Pulmonology 46:1 17(2011)
 PREVALENCIA DE CRISIS DE ASMA

HOSPITALES SEGUNDO NIVEL

DE ATENCIN
IMSS SS

6912 7674

2586 773
(37.41%) (10%)
H:M 1.7:1 H:M 1.5:2.1
Medicamentos 135,617.43
500 mil hospitalizaciones Aerosolterapia 328,130.07
Estancia hosp. 5,323,743.43
TOTAL 5,787,494.82

Revista Alergia Mxico 2006; 53 (2): 64-68

Acta Peditrica Mex 2011;32 (4):202-208
Revista Alergia Mxico 2009;56 (1): 3-8
PREVALENCIA DE CRISIS DE ASMA

Revista Alergia Mxico 2006; 53 (2): 64-68

Acta Peditrica Mex 2011;32 (4):202-208
Revista Alergia Mxico 2009;56 (1): 3-8
 FACTORES QUE FAVORECEN MAS VISITAS
A LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

Nios pequeos
Adolescentes
Duracin de los sntomas
Exposicin a alergenos
Hospitalizaciones previas
Uso de dosis altas de B2
Falta de plan de Tx escrito
PERSONAL MDICO

Los papas de los nios que van

FAMILIA seguido a UP creen que los
medicamentos deben se usados slo
cuando el nio est sintomtico

Evaluacin de la severidad superficial

ASMA por el personal mdico
Recadas en las siguientes 2 semanas
Dar instrucciones por escrito

Evaluacin integral (agudizaciones y cronicidad)

Allergol Immunopathol 2008;36(2):57-58

 CRISIS DE ASMA
EVALUACION

Las crisis ms severas se desarrollan lentamente en un

periodo mayor de 6 horas.

El 80% en ms de 48 horas.

Reconocer el ataque agudo

Determinar la severidad del ataque

El tipo de tratamiento empleado

ASMA: Factores de riesgo para muerte FENOTIPOS

Visitas frecuentes a urgencias u hospitalizaciones en los ltimos 12 meses

Crisis previas que amenazaran la vida o ingreso a UTIP.

Uso excesivo de medicamento broncodilatador.

Paciente que niega su diagnstico de asma o sus sntomas.

Pobre adherencia a las estrategias de control o al uso de medicamento preventivo.

Hipersensibilidad inmediata a alimentos.

Asma desencadenada por AAS u otros AINES.

Poco acceso a servicios de salud

Clin Chest Med 27 (2006) 99-108

 Crisis asma:
Puntos importantes
Valoracin: escalas clnicas, sat O2, PEF
Oxigenoterapia
Broncodilatadores
Beta2: inhalados, nebulizados, IV
Bromuro de Ipratropio
Teofilina
Sulfato de Magnesio
Corticoides
Sistmicos
Inhalados
Heliox
 Manejo en la sala de urgencias
Crisis asmtica
Abordaje inicial
Historia Clnica, examen fsico, Flujometra o VEF1

Tratamiento inicial
Broncodilatadores AC ; Iniciar
O2
Buena respuesta Incompleta/ Respuesta inadecuada Falla respiratoria

Agregar corticoesteroides sistmicos

Observar al
menos 1 hora
Buena respuesta Respuesta inadecuada

Si est estable,
egresar a casa Egreso Hospitalizacin Ingreso a UCI
 CRISIS DE ASMA

FASES RECOMENDACIONES

S ES Aumento en las sibilancias

NECESARIO 1
Aumento de la tos
DAR TX POR sobretodo en la noche
MAS DE 3 2
HORAS Letargia o disminucin de la
3
tolerancia al ejercicio
O NO SE 4
MANTIENE Dao en las actividades diarias,
5 incluyendo la alimentacin
ESTABLE AL
Pobre respuesta al tratamiento de
MENOS 24 HS rescate
 CRISIS LEVE.
Puede caminar
SINTOMAS Puede hablar en oraciones
Estado de alerta: puede estar agitado
FR aumentada FC: < 100
Msculos accesorios no los utiliza
SIGNOS Sibilancias moderadas final de la espiracin
Pulso paradjico < de 10 mmHg
EVALUACION FEM sobre 80%
FUNCIONAL PaO2 normal y PacO2 < 45 mmHg
Saturacin > 92%

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update )

 CRISIS MODERADA.

Habla en frases
SINTOMAS Lactantes llanto corto menos intenso
Estado de alerta: agitado
FR aumentada FC: 100 a 120
Msculos accesorios usualmente los utiliza
SIGNOS Sibilancias audibles
Pulso paradjico de 10 a 25 mmHg
EVALUACION FEM de 60 a 80%
FUNCIONAL PaO2 <60 mmHg y PacO2 < 45 mmHg
Saturacin de 90 a 92%

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update )

 CRISIS SEVERA.

En reposo el
SINTOMAS lactante deja de comer
Estado de alerta: agitado
FR > 30 FC>120
Msculos accesorios usualmente los utiliza
SIGNOS Sibilancias usualmente audibles
Pulso paradjico de 20 a 40 mmHg
EVALUACION FEM < del 60%
FUNCIONAL PaO2 < 60 mmHg (cianosis) y PacO2 > 45
mmHg (posible insuficiencia respiratoria)
Saturacin < 90%

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update )

A LE R T A
CRISIS QUE AMENAZA LA VIDA.

Trax
silencioso
Cianosis
Pobre esfuerzo respiratorio
Hipotensin
Exhausto
Confusin
Coma

Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update )

 CONDICIONES ESPECIALES

Pacientes de
2 a 5 aos
SINTOMAS: LEVE SEVERA
Estado de alerta alterado No Agitado, confuso, somnoliento

Oxgeno al ingreso >= 94% < 90%

Frases Palabras
Conversacin en
< 100 LPM > 200 LPM (0-3 aos)
Frecuencia cardiaca > 180 LPM (4-5 aos)
Ausente Probablemente presente
Cianosis central

Variable Puede haber silencio

Intensidad de las sibilancia

Special Report
Pediatric Pulmonology 46:1 17(2011)
 INFLAMACION EN EL ASMA

DENUDACION METAPLASIA ENGROSAMIENTO AUMENTO DE LA

ANGIOGENESIS
EPITELIAL CELULAS GLOBET SUBEPITELIAL MASA MUSCULAR

Inflamacin
aguda

Minutos

Inflamacin crnica Horas/Das

Remodelacin Meses/Aos

Tiempo
 MECANISMOS VIRALES

EPITELIO RESPIRATORIO
DEFECTUOSO EN SECRETAR
RV INTERFERON B
VSR

4
1. Aumenta
permeabilidad
1 vascular
3 2. Inflamacin
por neutrfilos
SUSTANCIA P 3. Contraccin
2 NEUROCININA msculo liso
4. Dao epitelial

RETRASO EN REPARACIN
DE EPITELIO RESPIRATORIO
An Pediatr, Monogr 2004; 2 (1): 30-6
 COMORBILIDADES

ASMA MAS SEVERA

Frmacos liposolubles
se almacenan
de 50 a 70% en tejido adiposo

Ingresan ms a UTIP

Requieren ms
medicacin

Tardan ms das en UTIP

Presentan ms sibilancias

Ms visitas urgencias

* Clin ChestMed 30 (2009): 601-608

Arch Bronconeumol.2004;40 (Supl 5): 8-13
 PULSO PARADJICO
DESCENSO
DIFRAGMA ABDOMEN

PRESIN
MUY
NEGATIVA
CORAZN

TRAX

PARO
CIRCULATORIO VASODILATACION Y
DEPRESION MIOCARDICA
HIPERINSUFLACIN
MECNICA SEDANTES Y RELAJANTES
MUSCULARES
 ACTIVIDAD PERSISTENTE DE MSCULOS
INSPIRATORIOS EN LA ESPIRACIN
Fatiga muscular

Obstruccin bronquial

Aumenta AUTOPEEP
resistencia VA PEEi

Centro Aumenta presin

respiratorio alveolar al final de la
muy espiracin
estimulado

Presin pleural +++

Vaciado Cierre prematuro VA
alveolar
incompleto

Hiperinsuflacin Espiracin activa +

dinmica Volumen pulmonar alto=
> TRABAJO RESP
 TRATAMIENTO
CONCEPTO DE FLUJOGRAMA Clasificacin inicial

Evaluaciones de respuesta LEVE MODERADA SEVERA

teraputica .

Evaluaciones de la respuesta teraputica CONDUCTA TERAPEUTICA

MEJOR TRATAMIENTO INICIAL

IGUAL TRATAMIENTO SEGN RESPUESTA

REGRESA A DOMICILIO
PEOR
HOSPITALIZACION

MEJOR EFICACIA COMPROBADA

EFICACIA POTENCIAL EFICACIA DUDOSA
Oxgeno
IGUAL Broncodilatadores Corticosteroides inhalados Aminofilina
Corticoesteroides ATB
Sulfato de Magnesio Antileucotrienos Ketamina
PEOR
 OXIGENOTERAPIA
objetivos

-Disminuir el metabolismo anaerobio

-Mejorar las funciones cerebrales
-Disminuir la arritmognesis
O2 -Reducir la hipertensin pulmonar
-Mejorar la funcin del ventrculo
derecho
 SALBUTAMOL
Efecto de baja regulacin

En un principio genera desaturacin por su efecto broncodilatador con persistencia de

vasoconstriccin pulmonar. Acenta la alteracin V/Q.

H
R
N
N Mg
Mg
C
C TGF
TGF
AMPc H
R

Circulation. 2005; 112:IV-139 IV-142

 B2 AGONISTAS
ALTERNATIVAS

10 ml de salbutamol + 140 ml de SS

Da 5 mg en 14 ml= 5 mg/dosis/hora

TERBUTALINA
10 mcg/Kg pasar en 10 mins.
Infusin: 0.1 10 mcg/minuto

SIN RESPUESTA A NEBULIZACIN CONTINUA O SEGUIDAS

(Pacientes intubados, trax silente)
Salbutamol IV 5 mcg/Kg Infusin 5 mcg/Kg/h
DOSIS FRECUENTES DE SALBUTAMOL
0.15 0.5 mg/Kg/min 10-20 mg/hora

S NO HAY SISTEMA DE NEBULIZACIN CONTINUA

Dar MNB seguidas a 0.15 mg/Kg

Taquicardia, aumento intervalo QTC, arritmias, hipertensin

Hipotensin diastlica, hiperactividad, tremor, nusea, vmito, hiperglicemia

SUBCUTANEA: 0.01 mg/Kg/dosis mximo 0.3 mg. Se puede repetir cada 15-20 mins
Indian J Pediatr (2010) 77:1417-1423
Current Opinion in Pediatrics 2007, 19: 281 - 287
 BROMURO DE IPATROPIO

Neurona A) PROTOCOLO DOSIS

parasimptica UNICA
453 pacientes
250 mcg
Crisis leves-moderadas
M2
NO DISMINUYO INGRESOS
Acetilcolina
M3 B) FIJO EN DOSIS MULTIPLES
1045 nios escolares
MNB Msculo liso VA B2A
Crisis moderadas-severas
125 a 250 mcg M2 M3 DISMINUYE 25% HOSP.
M1
C LIGERA MEJORIA % FEV1
V
vC C) FLEXIBLE DOSIS
80 160 mcg
CVv MLTIPLES
V N. post SOLO DOS ESTUDIOS
4 8 disparos N. pre v Msculo B2/BI
liso NO DISMINUYE INGRESOS
Ganglio Glndulas mucosas

Plotnick LH, Ducharme FM. Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

 CORTICOIDES EFECTO GENOMICO

CICLOS DE 3 A 5 DIAS

Nuevos B2 Metilprednisolona
Da uno: 1mg/Kg/da c/6 hs
Da dos: c/12 hs
Resto de das c/24 hs

Hidrocortisona
Carga de 10 mg
Sosten 5 mg/Kg c/6 hs

Prednisolona
Edad de 2 a: mximo 20 mg
Edad de 2 a 5 a: 30 mg

N Engl J Med 2005;353:1711-23 Indian J Pediatr (2010) 77:1417-1423 Special Report Pediatric Pulmonology 46:1 17(2011)
 CORTICOIDES
Efecto no genmico

Efecto rpido de ICS

Deben ser administrados

simultneamente con
broncodilatadores

Fluticasona 500 mcg cada 15 mins

Budesonida 800 mcg cada 30 mins

Ambos al menos por los primeros 90

minutos

Mismo efecto por IMD o nebulizacin

CHEST/130/5/NOVEMBER, 2006
No hay diferencias en el estado respiratorio a
los 4 das en ambos esquemas

El nmero de hospitalizaciones practicamente

el mismo

No se recomienda para nios mayores de 7

aos

Slo en crisis leves o moderadas

No logra sustituir de manera completa a PDN

 AMINOFILINA
Por ms de 60 aos
Para pacientes que no responden a B2 agonistas

Inhibe PD3-PD4= cAMP

Efecto
broncodilatador

Inhibe PD5= 35 GMc

Inhibe arribo de neutrfilos y eosinfilos

Metabolismo alterado slo s falla CYP1A2

Macrlidos, quinolonas y cimetdina

Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 813-818,2003

 AMINOFILINA

Nios con crisis asmtica severa hospitalizados

Ocho estudios Mejor su VEF 1 a las 6 -8 hs un 8.37%

2-17 aos
Mejor su VEF 1 a las 12 -18 hs un 8.15%.

Mejor su VEF1 a las 24 hs un 8.8%

No hubo diferencia entre el nmero de nebulizaciones

No se modific los das de estancia hospitalaria

Los grupos con aminofilina no requirieron intubacin OT

Los grupos control con placebo todos se intubaron
Se utiliz en nios con B2 en dosis mximas y glucocorticoides
sistmicos
Principal efecto secundario vmito 3.7 veces ms.
No se reportan taquicardia, hipertensin, diuresis, no
Mitra A, et al. Biblioteca Cochrane, 2007 nmero 4
muertes
 MISCELANEOS

4 **

3 SULFATO DE
MAGNESIO
HELIOX Dosis de 25 ,40
y 75 mg/kg
2 Mejora transporte
1 de B2
Calor facial
ANTIBIOTICOS Disminuye Rubicundez
resistencia VA Dolor en sitio
LTRA infusin
Neumona/
No hay suficiente Combinacin con Boca seca
Sinusitis O2
evidencia Mialgias
80/20 70/30

**Arch Dis Child 2005; 90:74-77

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

FINALMENTE TENEMOS LA GUIA DE TRATAMIENTO PARA LA CRISIS

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
 MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN SERVICIOS DE URGENCIAS
CRISIS MODERADA
Saturacin >= 92%
Nota: s el paciente
tiene datos de
moderada-severa. Tratar
como severa
4 a 10 disparos de B2 con
espaciador
Revalorar en 15 minutos
RESPONDE
Continuar B2 de 1 a 4
horas
Prednisolona 20 mg
B2 cada 4 hs.
Prednisolona por ms de 3 das
Plan por escrito
Checar tcnica de inhalacin
DE 2 A 5 AOS
EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
CRISIS SEVERA CRISIS QUE PONE EN
Saturacin < 92% PELIGRO LA VIDA
Disnea al hablar o comer Trax silente
FC >130/min Pobre esfuerzo respiratorio
FR> 50/min Agitacin
Uso de msculos accesorios Estado de alerta alterado
de cuello Cianosis
B2 nebulizado 2.5 mg de salbutamol con O2
como generador de flujo
Continua con O2 en mscara facial/puntas
nasales
Prednisolona 20 mg o hidrocortisona 50 mg IV
NORESPONDE SI ESTA EN PELIGRO LA VIDA
Tele trax, gasometra
Repetir B2 inhalados
Repetir B2
Prednisolona 20 mg Agregar B de ipratropium
Hospitalizacin 0.25 mg
Preparar hospitalizacin en TIP s hay pobre respuesta al tratamiento
Ingresar a todos los pacientes con caractersticas de crisis severa que
no respondan al tratamiento en las primera 4 horas
 MANEJO DE LA CRISIS ASMATICA EN SERVICIOS DE URGENCIAS
CRISIS MODERADA
Saturacin >= 92%
FEM >= 50% predicho
Nota: s el paciente tiene
datos de moderada-severa.
Tratar como severa
4 a 10 disparos de B2 con
espaciador
Revalorar en 15 minutos
RESPONDE
Continuar B2 de 1 a 4
horas
Prednisolona 30 a 40 mg
B2 cada 4 hs.
Prednisolona por ms de 3 das
Plan por escrito
Checar tcnica de inhalacin
MAYORES DE 5 AOS
EVALUAR LA SEVERIDAD DE LA CRISIS
CRISIS SEVERA CRISIS QUE PONE EN PELIGRO LA
VIDA
Saturacin < 92% Saturacin <92%
FEM < 50% FEM 33%
FC >120/min Trax silente
FR> 30/min Estado de alerta alterado
Pobre esfuerzo respiratorio
Uso de msculos accesorios Agitacin
de cuello Cianosis
B2 nebulizado 2.5 mg de salbutamol con O2 como
generador de flujo o Terbutalina
Continuar con O2 en ms cara facial/puntas nasales
Prednisolona 30 a 40 mg o hidrocortisona 100 mg IV
NORESPONDE SI ESTA EN PELIGRO LA VIDA
Tele trax, gasometra
Repetir B2 inhalados
Repetir B2
Prednisolona 30 a 40 mg Agregar B de ipratropium
Hospitalizacin 0.25 mg
Preparar hospitalizacin en TIP s hay pobre respuesta al tratamiento
Ingresar a todos los pacientes con caractersticas de crisis severa que
no respondan al tratamiento en las primera 4 horas
 ESCALA DE WOOD Y DOWNES MODIFICADA POR FARRES
0 1 2 3
Sibilancias No Final espiracin Toda la espiracin Inspiracin + espiracin

Tiraje No Subcostal/ 1 + supraclavicular + 2 + intercostal inferior +

Intercostal inferior aleteo nasal supraesternal

FR < 30 31-45 46-60 > 60

FC < 120 > 120
Entrada de aire Buena Regular simtrica Muy disminuida Trax silente
Simtrica Ausencia de sibilancias

Cianosis No S
Leve 1-3 Moderada 4-7 Grave 8-14

ESCALA DE BECKER
CALIFICACION FR por minuto SIBILANCIAS RELACION I:E USO MUSCULOS
ACCESORIOS
0 < 30 Ninguna 1:1.5 Ninguno
1 30-40 Final espiracin 1:2 1 sitio
2 41-50 Toda la 1:3 2 sitios
espiracin
3 > 50 Insp y esp > 1:3 3 Sitios o uso
de msculos del
> 4 moderada > 7 grave cuello
Indian J Pediatr (2010) 77: 1417-1423
 PaO2
PaCO2
Vasoconstriccin Frecuencia.
pulmonar Respiratoria.

Acidosis
Metab. / resp. Trabajo
muscular

Produccin de
cido lctico
Frecuencia.
cardiaca

Consumo de O2
y energa
Trabajo
Miocrdico
 RECOMENDACIONES DE MANEJO VENTILATORIO

Parmetros Valores

Modo Controlado por volumen

Ventilacin minuto < 10 l/min
Volumen tidal 6-10 ml/Kg
Frecuencia respiratoria 10-14 CPM
Presin plateau < 30 cm H2O
Flujo inspiratorio 60-80 l/min TIP
Forma de onda Desacelerada
Tiempo espiratorio 4-5 segs
PEEP 0 -5cm H2O
FIO2 Hasta llegar a SaO2 >90%

Intensive Care Med (2006) 32: 501-510

 RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Childrens Acute Transport Service, Great Ormond Street
Hospital, London, UK Abril 2005 Marzo 2007

Emerg Med J; 27: 834-837

 RESULTADOS Y COMPLICACIONES
Childrens Acute Transport Service, Great Ormond Street
Hospital, London, UK Abril 2005 Marzo 2007

Emerg Med J; 27: 834-837

 Six part Asthma Management Program
Parte 6: Proveer seguimiento regular
NO OLVIDAR:

Alta con resumen escrito

Programar derivacin correspondiente
Asegurar posterior monitoreo continuo y regular
Considerar controles ms frecuentes
Monitoreo del FEM y registro de sntomas
Control de tcnica inhalatoria
Identificar factores de riesgo
 Manejo simplificado del asma basado en el control
Para nios mayores de 5 aos y adolescentes
Nivel de control Plan de tratamiento
Controlado Mantener y encontrar el menor paso del control

Parcialmente controlado Aumentar un paso para obtener control

No controlado Aumentar pasos hasta obtener el control
Exacerbaciones Tratar exacerbaciones

NIVEL 1 NIVEL 2 NIVEL 3 NIVEL 4 NIVEL 5

RESCATE B2-agonistas AC PRN

Seleccione uno Seleccione uno Agregue uno o ms Agregue uno o ambos

OPCIONES DE Esteroides inhalados Esteroides inhalados Esteroides inhalados a Glucocorticoides VO

CONTROL baja dosis baja dosis +LABA dosis moderadas dosis bajas
altas + LABA
Modificadores de ICS dosis media o altas Modificadores de Anti IgE
leucotrienos leucotrienos
ICS dosis bajas + modif Teofilina AP
Leucotrienos
ICS dosis bajas +
 ETAPAS DEL TRATAMIENTO
MENORES DE 5 AOS

Educacin sobre asma

Control del medio ambiente
Uso de B2 agonista de accin rpida PRN
CONTROLADO PARCIALMENTE DESCONTROLADO O
B2 agonista de accin rpida CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO
PRN B2 agonista de accin rpida con dosis bajas de
PRN glucocorticoides

Continuar con B2 de Dosis baja de Duplicar la dosis de

accin corta PRN glucocorticoide glucocorticoide
Dosis baja de glucocorticoides
Modificador de ms
leucotrienos Modificador de
leucotrienos

Special Report
Pediatric Pulmonology 46:1 17(2011)
La premisa de una buena prctica
Queda a salvo mientras se mantenga la continuidad entre el pensamiento y la accin.
Todos los personajes debemos evitar el abismo entre lo que se sabe y lo que se hace.

Carlos Fuentes
COLEGIO MEXICANO DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA
Gracias por su atencin!

Dr. Carlos Garca Bolaos

leforts@hotmail.com