Penanganan Terapi

Antiretroviral (ART) dan

TB aktif
Epidemi ganda

HIV TB
42 juta 2 milyar

Perkiraan WHO, 2002

 DOTS
Epidemi TB
Epidemi HIV
HIV dgn risiko Infeksi TB

HIV + TB aktif

HIV + dgn TB aktif

Epidemiologi TB di Asia Selatan & Tenggara

Asia Selatan dan Tenggara memikul beban 40 % dari

TB global
Di Asia Selatan dan Tenggara > 95% kasus dijumpai di
India, Indonesia, Bangladesh, Thailand, dan Myanmar
TB merupakan penyebab kematian utama akibat
penyakit infeksi pada umur > 5 tahun di Asia Selatan &
Tenggara
 Estimasi kasus baru TB (x 1000)

0
500
1000
1500
2000

India

China

Indonesia

Bangladesh

Nigeria

Pakistan

Philippines

South Africa

Russian Federation

Ethiopia

DR Congo

Viet Nam

Kenya

UR Tanzania

Brazil

Thailand

Myanmar

Zimbabwe

Uganda

Cambodia

Afghanistan

Mozambique
22 negara yg terbeban: 80% dari semua kasus baru
 Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

1/3 ODHA terinfeksi TB

TB merupakan IO terbanyak dan penyebab
kematian utama pada ODHA
40 % kematian ODHA terkait dengan TB
 Epidemiologi ko-infeksi TB-HIV

3,2 juta koinfeksi TB-HIV terdapat di Asia

Selatan & Tenggara
Diperkirakan dalam 3-5 tahun mendatang,
20-25% kasus TB pada beberapa negara di
Asia Selatan & Tenggara berhubungan
langsung dengan HIV
 Estimasi prevalensi koinfeksi TB-HIV, 2000

Rate per 100 000

<5
5 - 9.9
10 - 99
100 - 999
1000 - 4999
> 5000
Tdk ada estimasi

Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).
 Infeksi TB vs Penyakit TB (TB aktif)

Infeksi TB organisme ada, tetapi bersifat dormant

(tidur), tidak dapat menginfeksi orang lain
Penyakit TB orang tsb sakit dan dapat menularkan
penyakitnya ke orang lain
10% orang dgn infeksi TB akan menjadi penyakit
TB
Setiap orang dgn TB aktif dapat menginfeksi 10-15
orang/tahun
 Kapan infeksi TB menjadi penyakit?

Kebanyakan terjadi dalam 2 tahun pertama

setelah infeksi
Jika orang menjadi immunocompromised
HIV
Kanker
Khemoterapi
Diabetes yang tidak terkontrol
Malnutrisi
 Interaksi TB-HIV
HIV merupakan faktor risiko utama
menyebabkan TB aktif
Jumlah progresi menjadi TB aktif:
> 40 % pada pasien dengan HIV
5 % pada pasien tanpa HIV
Risiko reaktifasi infeksi TB:
2.5-15 % setiap tahun pada pasien dgn HIV
< 0.1 % setiap tahun pada pasien tanpa HIV
 Interaksi TB-HIV
TB mempercepat perjalanan infeksi HIV
Pasien dgn koinfeksi TB-HIV mempunyai viral
load sekitar 1 log lebih besar daripada pasien
tanpa TB
Angka mortalitas pada ko-infeksi TB-HIV k.l. 4
x lebih besar daripada pasien dengan hanya TB
sendiri
 Interaksi TB-HIV
Kerentanan
Presentasi

HIV TB

Progresi Penyakit
Mortalitas
 Relative life time risk of
tuberculosis

1.0
2.0
3.0
4.0

0
200
400
CD4+/uL
600
800
 Efek jumlah CD4 terhadap risiko TB
di antara ODHA
Insidens TB (per 100 /thn)
20
>350 200-350 <200

15

10

0
Italia AS Afrika Selatan
Antonucci JAMA 1995;274:143; Markowitz Ann Int Med 1997;126:123; Badri Lancet 2002;359:2059
 TB dan AIDS
Risiko TB
70% selama hidup 60%
60%
50%
40%
30%
20% 10%
10%
0%
PPD+/HIV-negatif PPD+/HIV+
 Masalah
Tuberkulosis kedaruratan global
Tuberkulosis di populasi dgn prevalensi HIV
yg tinggi merupakan penyebab utama
morbiditas dan mortalitas di antara ODHA
Ke-2 penyakit menimbulkan stigma
Ke-2 penyakit memerlukan perawatan jangka
panjang
"We cannot win the battle against
AIDS if we do not also fight TB.
TB is too often a death sentence for
people with AIDS.
It does not have to be this way."

Nelson Mandela, Former President of South Africa

 DIAGNOSIS TB
Riwayat penyakit (anamnesis)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Sputum
Foto Toraks
Tes Tuberkulin
Kecurigaan
 Jenis TB terkait dengan jumlah CD4

500 CD4

HIV awal

Typical Tuberculosis

200 CD4
Atypical
PTB
HIV lanjut EPTB
50 CD4
 Manifestasi Klinis TB pada HIV

Dini Lanjut

Klinis Tipikal Atipikal

PPD Biasanya (+) Biasanya (-)
Foto dada Tipikal Atipikal
Gamb Paru Lobus Atas Lob. bawah/tengah
TB ekstra paru Jarang Sering/banyak
Mikobakteremi Tidak ada Ada
Adenopati hilus/ Tidak ada Ada
mediastinum
Efusi pleura Jarang Sering
 TB paru
Presentasi tergantung kpd stadium HIV
HIV awal HIV lanjut
(stad 1-2) (stad 3-4)

Klinis Haemoptysis High fever

Batuk kronis Sesak napas
Keringat malam BB
BB

Hapusan Sering positif Sering negatif

(80-90%)

X-ray Kavitas TB Primer:

Lobus atas Lobus bawah
infiltrat infiltrat
KGB intra-torakal >
 Gejala Penyakit TB aktif

Batuk > 3 minggu Keringat malam

(memproduksi sputum)* Lemas
Nyeri dada*
Napsu makan menurun
Hemoptysis*
Berat badan menurun
Demam
atau tidak naik-naik
Menggigil

*Gejala yang sering terdapat pada kasus TB paru

Hasil X-foto dada pasien TB
dengan infeksi HIV

HIV lanjut
HIV awal (severe immuno-compromise)
Infiltrat interstitial
Limfadenopati hilar
 Perbandingan gambaran klinis TB pada
penderita terinfeksi HIV dan tidak terinfeksi HIV
Gambaran HIV (+) HIV (-)
Keluhan respirasi +++ +++
Penyakit ekstra paru +++ +
Kavitas + +++
Foto toraks atipikal +++ +
PPD neg ++ +
Efek samping obat ++ +
Angka mortalitas +++ +
Relaps ++ +
Diagnostik Pemeriksaan Sputum
Pemeriksaan laboratorium
BTA 3 kali
Kultur
Identifikasi
Pemeriksaan BTA satu kali negatif , TB belum
dapat disingkirkan
BTA positif memerlukan pengobatan
Kultur darah bisa positif
20 sampai 40% koinfeksi HIV-TB
 Pemeriksaan tiga sputum
adalah optimal
100%
100% 93%
81%
Kumulatif Positifitas

50%

0%
Pertama Kedua Ketiga
 Proporsi pasien dgn TB paru yang
mempunyai smear BTA positif
Positifitas BTA pd
70 HIV
pasien TB
Negatif
60
HIV awal
50
40
HIV lanjut
30
20
10
0
 TB ekstra-paru dengan HIV
Limfadenopati (sering)
Efusi pleura
Penyakit perikardial
TB milier
Meningitis
Lain-lain
 TB ekstra-paru
80
70
60
% pasien

50
40
30
20
10
0
0-100 101-200 201-300 >300

CD4 sel/L
 Mycobacteremia
60

50

40
% pasien

30

20

10

0
0-100 101-200 201-300 >300
CD4
 TB Ekstra Paru yang sering ditemukan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

1. Limfadenitis TB Leher Nyeri tekan (-) Aspirasi jarum halus
Dpt menjadi abses Biopsi
G/ lain: - demam
- keringat malam
- nafsu makan
2. TB milier Paru Batuk, nafsu makan
Sesak napas
G/ lain yg berhubungan
dengan organ yg terkena
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

3. Efusi pleura TB Rongga Sesak napas, nyeri dada, Foto toraks:
pleura demam perselubungan
homogen
Pungsi aspirasi
4. Meningitis TB Otak Sakit kepala, kesadaran Pungsi lumbal
kaku kuduk (+), kelainan
neurologi lainnya
5. Efusi Perikardium Lemah, pusing, nyeri Foto toraks
perikardium TB dada, napas pendek, EKG
nyeri hipokondrium, kaki Echocardiography
bengkak Perikardiocentesis
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

6. Spinal Nyeri punggung, gibus, Foto sinar X (polos)
nyeri radikuler, abses Biopsi jaringan
psoas, kompresi medula
spinalis
7. Tulang Osteomielitis kronis Biopsi jaringan
8. Sendi perifer Monoartritis Foto sinar X
Biopsi cairan sendi
9. Usus Diare, massa di perut Barium sinar X
10. Hati Nyeri/massa di perut USG, Biopsi
kuadran kanan atas
11. Ginjal & Sering b.a.k, dysuri, Steril piuria, biakan urin
saluran kemih hematuri, nyeri/bengkak di Pielogram intravena
punggung
 TB ekstra paru, lanjutan

Jenis Lokasi Gejala Klinis Diagnosis

12. Kelenjar Gambaran hipoadrenal Foto sinar-X (polos)
adrenal (hipotensi, Na , K /tetap, USG
urea , glukosa
13. Infeksi sal Suara serak, nyeri telinga, Biasanya komplikasi TB
napas atas bengkak & sakit paru
14. Salura genital Infertilitas, infeksi panggul, Pemeriksaan panggul
wanita kehamilan ektopik Foto sinar-X sal genital
Biopsi jaringan
15. Saluran genital Seringkali terjadi
laki-laki: akibatTB ginjal/saluran
Epididimidis kemih
 Terapi TB aktif dan HIV
1. Menjamin terapi yang lengkap (penting)
2. Terapi TB/HIV sama seperti HIV (-),
kecuali:
Jangan gunakan pengobatan rifampin atau
rifabutin 2 x seminggu jika jumlah sel CD4 <
100 sel/L
3. Waspada terhadap interaksi obat dan reaksi
paradoksikal (IRIS)
Pyrazinamide penting diberikan 2 bulan
pertama dari terapi 6/8 bln

100
80 Relapses
Kambuh (%)

60

40
20 10.3%
3.4%
0
Pyrazinamide Pyrazinamide (-)

Am Rev Respir Dis 1987;136:1339-42

Pyrazinamide tidak memberikan manfaat tambahan
jika diberikan di luar 2 bulan pada terapi jangka
pendek
100 96
90 92

80
Cure Rate (%)

60

40

20

0
2 bulan PZA 4 bulan PZA 6 bulan PZA
Am Rev Respir Dis 1991;143:700-6
 Respons terhadap terapi anti TB
Mortalitas lebih tinggi pada smear-negatif
Mortalitas lebih tinggi pada RZHE/HE
daripada RZHE/RH
Angka kekambuhan (recurrence/relapse)
lebih tinggi pada TB-HIV
Memperpanjang pemberian R/??
Memberikan INH pasca pengobatan??

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000

 Recurrence/re-infection??
Tergantung kepada derajat pajanan
326 pasien TB: 46 % HIV +, F/U 2 tahun
Recurrence: 65

16% per tahun HIV + 6% per tahun pd HIV -

13/21 HIV+ akibat re-infeksi vs. 1/18 HIV

Peningkatan risiko recurrence pd HIV+
secara primer disebabkan oleh re-infeksi

Sonnenberg, 13th Intl AIDS Conference, Durban, 2000

 Terapi ko-infeksi TB-HIV

Paling sedikit diberikan selama 6 bulan

Pada kasus tertentu diberikan 9 bulan
 Terapi ko-infeksi TB-HIV

Mulai ART pada semua TB-HIV berapapun

jumlah CD4nya
Mulai dengan terapi TB dan dilanjutkan ART
secepat mungkin
Gunakan EFV jika Odha sedang dalam
terapi TB

Jika tidak ada EFV, bisa dipergunakan NVP

(2 minggu I 200 mg/hari, selanjutnya 2 x 200 mg)
Pedoman WHO 2010
Absorpsi
Interaksi obat2 TB/HIV

Metabolisme CYP3A4

PI
NNRTI
Metabolisme

Eliminasi
Absorpsi
Interaksi obat2 TB/HIV

Rifampisin
Metabolisme
CYP3A4

PI
NNRTI
Metabolisme

Eliminasi
Efek Rifampisin terhadap obat2 anti
HIV
Protease inhibitor
Saquinavir 80 % berkurang
Ritonavir 35 % berkurang
Indinavir 92 % berkurang
Nelfinavir 82 % berkurang
Amprenavir 81 % berkurang
Nonnucleoside reverse transcriptase
inhibitor (NNRTI)
Nevirapine 37 % berkurang
Efavirenz 26 % berkurang
Reverse transcriptase inhibitor
Tidak ada efek
 TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan menunda terapi HIV sampai TB diobati:

1. HIV merupakan penyakit kronis.
2. Adherence dapat bermasalah.
3. Manajemen toksisitas lebih rumit.
4. Immune restoration dapat menimbulkan
paradoxical reactions.
 TB dan HIV:
Pemberian HAART segera vs ditunda

Alasan memulai terapi HIV pada awal TB:

1. TB berkaitan dengan aktifasi imun, peningkatan
replikasi HIV, dan mempercepat progresi penyakit
HIV.
2. Terapi antiretroviral yg poten dapat mengurangi
jumlah HIV RNA, memperbaiki fungsi imun dan
memperlambat progresi penyakit HIV.
3. Terapi HIV mengurangi risiko timbulnya IO yang
lain.
 Efek HAART pd insidens TB di Afrika Selatan

18
16
14
12
Kasus TB per 10
100 org/thn 8 HAART
6 Tanpa HAART
4
2
0
>350 200-350 <200
Jumlah CD4 basis

Badri et al., Lancet 2002;359:2059-64

 Terapi ko-infeksi TB-HIV
Masalah terapi:
Adherence / jumlah pil banyak
Efek toksisitas yang tumpang tindih
mual, muntah, ruam kulit, hepatitis, anemi
Interaksi obat
Rifampisin merupakan enzyme inducer yang kuat
Paradoxical worsening TB
Reaksi Immune reconstitution
Lebih sering jika ART dimulai lebih dini pada terapi TB
Jika mungkin tunda ART sampai fase intensif selesai
 Efek samping
HAART Terapi TB
- demam - demam
- ruam kulit - ruam kulit
- gangguan hati - gangguan hati
- neuropati - neuropati

Sering terjadi dan sama

 Immune Reconstitution
Inflammatory Syndrome (IRIS)
 TB Immune reconstitution
Infeksi TB yang sebelumnya tenang menjadi
nyata 2-3 minggu setelah memulai ART
akibat meningkatnya respons inflamasi

Gejala meliputi demam, limfadenopati, abses,

lesi paru yang bertambah buruk dan
meluasnya lesi sus. saraf pusat, artritis
 Hal penting - HIV-TB
TB adalah penyebab IO terbesar
TB bisa terjadi pada semua tahapan HIV
HIV merupakan faktor pencetus terbesar untuk
terjadinya TB aktif
Semakin lanjut tahapan dari HIV, semakin tidak
khas gambaran TB
Anergi terhadap tes tuberkulin meningkat seiring
dengan menurunnya CD4
 Hal penting - HIV-TB

Terapi jangka pendek adekuat untuk pengobatan

Profilaksis INH efektif tetapi masih kontroversi
Penanganan klinis yang tepat memperbaiki
prognosis walaupun tanpa ART
ART dapat diberikan bersama-sama dengan OAT,
tetapi dengan pilihan ART terbatas jika digunakan
rifampisin
 Multi-drug Resistant (MDR) TB
MDR-TB terjadi jika timbul resistensi terhadap
isoniazid dan rifampisin
Sekitar 300 000 kasus baru MDR-TB setiap
tahun
Saat ini 79% MDR-TB resisten terhadap paling
sedikit 3 atau 4 OAT
Disebabkan oleh pemberian obat yang tidak
sesuai dan adherence yang buruk
 Multi-drug Resistant (MDR) TB
Secara bermakna meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas
Memerlukan penggunaan terapi lini kedua yang
mahal dan toksik
Strategi DOTS penting dalam mencegah
terjadinya MDR-TB
 Rujukan dan perawatan TB-HIV
Program TB Program AIDS
Penemuan kasus/
Entry point/T&C
diagnosis

Terapi TB (DOT)

Profilaksis IO
Fase intensif
Intensive

Dukungan psiko-sosio-ekonomi
Terapi IO
Phase

Pencegahan HIV
ART

Perawatan Pallatif
Fase lanjutan
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
Kel. 5:
HIV - dan
TB aktif

Kel 4:
HIV tetapi
berperilaku risiko
Kel. 2: tinggi dan TB aktif
HIV + dan infeksi
TB laten

Kel. 3:
HIV + dan TB aktif
Perilaku risiko tinggi utk HIV
Infeksi TB

Kel. 1:
HIV + dan TB -
 Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik)
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV
(dan TB), termasuk skrining
IMS, promosi kondom dan
NAPZA suntik yg aman
Pemantauan terus
menerus terhadap TB aktif
 Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 2:
HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
sutik yg aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 3:
HIV (+) dan TB aktif

DOTS
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV dan TB,
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 4:
HIV (-) berisiko dan
TB aktif
DOTS
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
termasuk skrining utk
IMS, promosi
kondom dan NAPZA
suntik yg aman
Risiko HIV Infeksi TB

Kel. 5:
HIV (-) dan
TB aktif
DOTS
 Risiko HIV Infeksi TB
Kel. 1:
HIV (+) dan TB (-)
BCG (utk anak kecil, HIV
asimptomatik) Kel. 5:
Perawatan HIV/AIDS HIV (-) dan
berkesinambungan TB aktif
Penyuluhan kes utk HIV (dan DOTS
TB), termasuk skrining utk IMS,
promosi kondom dan NAPZA
suntik yg aman Kel. 4:

Pemantauan terus menerus HIV (-) berisiko dan

terhadap TB aktif TB aktif

Kel. 2: Kel. 3: DOTS

HIV (+) dan infeksi TB laten
Profilaksis primer utk infeksi TB
Perawatan HIV/AIDS
berkesinambungan
Penyuluhan kes utk HIV (dan TB),
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik aman
Pemantauan terus menerus
terhadap TB aktif
HIV (+) dan TB aktif
Penyuluhan kes utk
HIV dan TB,
DOTS
termasuk skrining utk
Perawatan HIV/AIDS IMS, promosi
berkesinambungan kondom dan NAPZA
Penyuluhan kes utk HIV dan TB, suntik yg aman
termasuk skrining utk IMS, promosi
kondom dan NAPZA suntik yg aman
Kotrimoksasol selama terapi TB