ABORDAJES PARA FRACTURAS DE CALCANEO

DRA DANIELA OSTOS ESPINOZA R2 T Y O

ANATOMIA
FRACTURAS DE CALCANEO

Entre las fracturas del calcneo, la mayora entre un 70 y

90% afectan a la articulacin subastragalina y son producidas
por un traumatismo de alta energa.
El paciente tpico es un hombre en edad laboral vctima de
un accidente de trabajo.
Por esto, el impacto socioeconmico de estas lesiones es muy
importante y merece la pena hacer un esfuerzo por asegurar
una recuperacin funcional lo ms rpida y completa posible
a nuestros pacientes.
MECANISMO DE LESION

La mayora de las fracturas intraarticulares se producen

como resultado de un traumatismo directo de alta
energa, cuyo vector de fuerza incide de forma vertical
desde plantar aplastando el calcneo contra el
astrgalo, hueso ste mucho ms denso que acta de
cua sobre la articulacin subastragalina.

El calcneo estalla hundindose su faceta articular,

ascendiendo la tuberosidad mayor y ensanchndose sus
paredes sobre todo la lateral al ser la ms dbil.
BIOMECANICA

La biomecnica del calcneo tiene dos aspectos importantes que se pueden alterar en las
fracturas.
Por una parte, este hueso acta como tensor del sistema aquleo-calcneo- plantar.
En las fracturas que consolidan con una prdida de longitud del hueso y un ascenso de la
tuberosidad mayor, este sistema tan importante, va a perder potencia y condicionar
atrofia del trceps sural y alteraciones de la marcha.
ABORDAJE LATERAL AL CALCANEO EN L

Se utiliza principalmente para la reduccin abierta y fijacin interna de las fracturas de

calcneo
Tratamiento de otras lesiones de la carilla articular posterior de la articulacin
subastragalina y de la pared lateral del calcneo
Dejar que disminuya la inflamacin de partes blandas
Realizar valoracin del estado vascular del paciente
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA

Restablecer la congruencia articular subastragalina 20-40

Restablecer el ngulo de Bohler
Restablecer el ngulo de Gissane
Restablecer la anchura y la altura normales del calcneo
Conservar la articulacin calcaneocuboidea normal
Neutralizar la deformidad en varo de la fractura

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POSICION DEL PACIENTE

Se coloca al paciente en decbito lateral sobre la mesa quirrgica

Comprobar la proteccin adecuada delas prominencias Oseas
Se coloca la extremidad que esta siendo intervenida hacia atrs,

con la pierna subyacente hacia delante

Se realiza vaciamiento de la extremidad
PUNTOS DE REFERENCIA ANATOMICA

Se palpa el borde posterior del peron y el borde

lateral del tendn de Aquiles

Se identifica la apfisis estiloides en la base del

5to metatarsiano
Se percibe fcilmente a lo largo de la cara lateral

del pie
INCISION

La incisin cutnea tiene 2 ramas

La rama distal de la incisin comienza en la base del 5to metatarsiano y se extiende en
direccin posterior a lo largo del limite entre la piel lisa del dorso del pie y la piel rugosa de
la planta.
Se realiza una segunda incisin que se inicia a unos 6 u 8 cm por encima de la piel del
taln, a mitad del camino entre la cara posterior del peron y el borde lateral del tendn
de Aquiles.
Esta segunda incisin se extiende en direccin distal sobre la cara lateral del calcneo
hasta alanzar la primera incisin.
PLANO INTERNERVISO

No hay un plano internervioso en este abordaje

La diseccion consiste en el abordaje directo de un hueso subcutneo.

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

Se profundiza la incisin cutnea a travs del tejido subcutneo , con cautela de no

despegar ningn colgajo
Distalmente se diseca directamente en profundidad con el bistur hasta la superficie lateral
del calcneo
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

Se realiza una incisin sobre el periostio, sobre la pared lateral del calcneo y se desarrolla
un colgajo de espesor completo formado por el periostio y todas las partes blandas
suprayacentes.
La diseccin prosigue pegada al hueso y se continua para separar el colgajo de partes
blandas en direccin proximal.
Los tendones peroneos se despegan hacia adelante, incluidos en el colgajo
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

Se divide el ligamento peroneocalcaneo para exponer la articulacin subastragalina y se

continua la diseccin en direccin proximal para exponer el cuerpo del calcneo as como
la articulacin subastragalina
Distalmente se expone la articulacin calcaneocuboidea incidiendo su capsula
Si es posible, se intentara no penetrar en el vientre muscular del musculo abductor del
dedo pequeo.
ABORDAJE EN U

Con el paciente en decbito prono, apoye la pierna en un saco grande

Se realiza incisin en u abarcando las 4/5 partes posteriores del hueso
Despues de la diseccion, se separa un golgajo formado porpiel, la almohadilla grasa del
talon y la aponeurosis plantar.
Sirve par acceder a tola la cara plantar del calcneo
REDUCCION

La carilla posterior se reduce y estabiliza con tornillos de compresin sobre el sustentculo

del astrgalo.
Se reduce la articulacin calcaneocuboidea y la pared lateral.
Se puede colocar una placa de neutralizacin de bajo perfil en la cara lateral que sirve de
puntal.
No es necesario la colocacin de injerto para los defectos oseos, pero si se rellenan, es
posible reestablecer antes la carga.
TECNICA DE ESSEX LOPRESTI

El primer paso de la tcnica es forzar el varo del taln para desencajar los fragmentos.
Se introducen la/as agujas por el taln hasta el tlamo y acto seguido se hace palanca
hacia plantar mientras el antepi se lleva a equino.
Se avanzan las agujas con el pie en valgo tras comprobar la reduccin radiolgicamente,
fijndolas al astrgalo (Westhues) o a la tuberosidad anterior del calcneo (Essex-Lopresti).
TECNICA DE ESSEX-LOPRESTI
REDUCCION

Con un periostotomo o cucharilla desipactaremos el fragmento posterior para restaurar la

longitud y altura del calcneo reconstruyendo el ngulo de Bhler.
Un clavo de Steinman en la tuberosidad mayor nos permitir ejercer ms fuerza para la
reduccin.
Seguidamente, reconstruiremos la superficie articular subastragalina posterior. A este nivel
nos podemos encontrar una gran variedad de patrones de fractura.
Desimpactaremos los fragmentos hundidos e intentaremos conseguir una buena reduccin
de la articulacin.
MINIPLACAS ACUMED
REDUCCION

Una vez modelada la placa para adaptarla al calcneo podemos mantenerla en posicin
con agujas y empezaremos colocando los tornillos del ramo talmico.
Posteriormente los de la tuberosidad anterior
Por ltimo los de la tuberosidad posterior.
 SECUELAS
La artrodesis primaria se puede realizar, clsicamente, mediante un abordaje lateral
convencional o de forma percutnea aadiendo injerto por un mnimo abordaje. Es
recomendable aadir una osteosntesis estable con tornillos de esponjosa de 6,5mm
introducidos por el taln a travs de la articulacin y anclados en el cuerpo del astrgalo.
RAFI
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA

EL nervio sural esta en riesgo (15%) si el colgajo cutneo es demasiado proximal

Las partes blandas son vulnerables durante este abordaje
Para minimizar el riesgo de necrosis cutnea se eleva el colgajo como un colgajo de
espesor completo ya que la vascularizacin cutnea procede de los tejidos subyacentes.
La diseccin de los colgajos cutneos en esta zona que siempre ha sufrido traumatismos
importantes, se asocia a una gran incidencia de dehiscencias de la herida.
En esta regin es habitual retrasar la intervencin durante un periodo de tiempo largo para
permitir que la inflamacin de las partes blandas disminuya
COMPLICACIONES

Osteomielitis del calcneo, lo cual puede minimizarse si se permite que el edema de partes
blandas se resuelva antes de la intervencin.
Artrosis postraumtica (subastragalina o calcaneocuboidea) por lesin del cartlago
articular.
Tendinitis crnica de los peroneos: por atrapamiento lateral de los tendones peroneos.
BIBLIOGRAFIA

Tratamiento quirrgico de pie y tobillo

Manual de fracturas, Koval
Manejo actual de las fracturas intraarticulares del calcneo, Revista Espaola de Ortopedia
y traumatologa, ELSEVIER