DE LA TORRE CARMONA LEONARDO DARIO

El asma es un trastorno inflamatorio crnico de la va

area en la cual participan diversos elementos
celulares.
La inflamacin crnica esta asociada a un aumento en
la hiperreactividad de la va area que conduce a
episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresin
torcica y tos, particularmente en la noche o temprano
en la maana.
 Estos episodios se asocian generalmente a la
obstruccin generalizada pero variable en el flujo areo
pulmonar que es frecuentemente reversible
espontneamente o con el tratamiento.
ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS

Lesin epitelial

Deposito de colgeno subepitelial con engrosamiento

de la membrana basal

Hipertrofia e hiperplasia de glndulas y musculo liso

Inflamacin persistente

Hiperrreactividad
ETIOLOGIA

Los factores que influyen en el riesgo de

desarrollar asma pueden ser divididos en aquellos
que provocan el desarrollo de asma (factores del
husped) y aquellos que precipitan los sntomas de
asma (factores ambientales
FACTORES GENETICOS
Mas de 22 loci en 15 cromosomas autosmicos se han
vinculado, adems de variaciones genticas en receptores
de medicamentos antiasmticos

FACTORES AMBIENTALES
Infecciones virales como las provocadas por el VSR
provocan bronquiolitis, que pueden provocar
exacerbaciones del asma, adems de que es un factor de
riesgo para el desarrollo de asma persistente si se asocia a
neumona y hospitalizaciones
La exposicin a alergenos e irritantes ambientales agravan
la inflamacion
 Un nmero de estudios prospectivos a largo plazo en los
nios admitidos en el hospital con infeccin documentada
de VSR han demostrado que el 40% continuarn con
sibilancias o desarrollar asma al final de la niez.

Por otra parte, la evidencia tambin indica que ciertas

infecciones respiratorias tempranas en la vida, incluyendo
el sarampin y en algunas ocasiones incluso el VSR, pueden
proteger contra el desarrollo de asma.
 La hiptesis de la higiene del asma sugiere que la
exposicin a infecciones tempranas en la vida influyen en el
desarrollo del sistema inmune a travs de una va no
alrgica dando como resultado un menor riesgo de asma y
otras enfermedades alrgicas.

Aunque la teora de la higiene contina en investigacin,

este mecanismo podra explicar las asociaciones observadas
entre el tamao de la familia, orden de nacimiento,
asistencia a guarderas y el riesgo de asma.
FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE ASMA
FACTORES DEL HUESPED
Genticos
Genes que predisponen a la atopia
Genes que predisponen a la hiperreactividad de la va area
Obesidad
Sexo
FACTORES AMBIENTALES
Alergenos
Intradomiciliarios: Los caros, animales domsticos(perros, gatos, ratones),
alergenos de la cucaracha, hongos, levaduras
Extradomiciliario: Polenes, hongos, levaduras.
Infecciones (predominantemente virales)
Senbilizantes ocupacionales
Humo del tabaco
Fumador pasivo
Fumador activo
Contaminacion ambiental (Intra o extradomiciliaria)
Dieta
INDICE PREDICTIVO DE ASMA EN NIOS

CRITERIOS MAYORES
AHF de asma
Eczema
Sensibilidad a aeroalergenos

CRITERIOS MENORES
Rinitis alrgica
Sibilancias sin resfriado
Eosinofilos > 4%
Alergia a alimentos
 Las infecciones respiratorias vricas y la exposicin
a alrgenos producen exacerbaciones del asma por
periodos prolongados (das a semanas), que
aumenta en la noche y puede progresar a
obstruccin grave del flujo areo e insuficiencia
respiratoria
EPIDEMIOLOGIA

El asma es un problema en todo el mundo con un estimado

de 300 millones de individuos afectados

La prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de

la poblacin en diferentes pases

Estudios en EUA demuestran que el nmero de enfermos

de asma pas de 6.7 millones de personas en 1980 a 17.3
millones en 1998; de stos casi 5 millones de los enfermos
son nios y el asma ataca en una mayor proporcin a la
gente pobre que vive en ciudades.
 En Mxico la incidencia de asma de 1996 fue de
239.7 mientras que para el 2003 fue de 298.1 por
100 000 habitantes, observndose un incremento
de la incidencia del 19.6%, al realizar una
proyeccin hasta el 2007 se obtuvo una tasa del
308.2 por 100000 habitantes con un incremento
del 22.4%
PATOGENIA

OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA

Por broncoconstriccin, lesin epitelial, hipersecrecin de
moco y edema circundante

INFLAMACION, HIPERREACTIVIDAD Y
REESTRUCTURACION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS
El tejido respiratorio del asmtico contiene un mayor
numero de clulas inflamatorias que producen citocinas
proinflamatorias y proalergenicas, adems de quimiocinas
 La hipersensibilidad del musculo liso (hiperreactividad)
esta muy ligada a irritantes (aire frio, aire seco, olores
fuertes, humos)
Tambin existe una reestructuracin aberrante persistente
Engrosamiento de la membrana basal
Deposito de colgeno subepitelial
Hipertrofia e hiperplasia de musculo liso y glndulas mucosas

Los nervios colinrgicos se pueden activar por disparadores

reflejos en las vas areas y causar broncoconstriccin y la
secrecin del moco.
FASES DE OBSTRUCCION AL FLUJO AEREO EN EL ASMA

1. FASE PRECOZ (15-30 min.): broncoconstriccin

Beta agonistas

2. FASE TARDIA (4-12 hrs. despus de la exposicin):

inflamacin e infiltrado, adems de edema e
hipersecrecin glandular
Antiinflamatorios
PROGRESION DE LAS EXACERBACIONES GRAVES

Las exacerbaciones del asma ocurren en la noche, cuando

la inflamacin de las vas areas y la hiperreactividad
adquieren su punto mas alto

Complicaciones durante las exacerbaciones

Atelectasias
Neumomediastino
Neumotorax
CUADRO CLINICO

TOS SECA INTEMITENTE

SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
DISNEA EPISODICA
OPRESION EN PECHO
Variabilidad estacional de los sntomas
AHF positivos para asma y enfermedades atpicas
Precipitacin por irritantes no especficos, tales como
humo de cigarrillo, los humos o los olores fuertes, o por
ejercicio
Probabilidad de empeorar en la noche
Respuesta a la terapia antiasmtica apropiada
 Disminucin de la actividad fsica
Astenia
Somnolencia
Dificultad para hablar
Cianosis
Taquicardia
Datos de dificultad respiratoria
Trax hiperinsuflado
PREGUNTAS A CONSIDERAR EN EL DIAGNOSTICOS
DE ASMA
Ha tenido el paciente un ataque o ataques recurrentes de
sibilancias?
Ha tenido el paciente problemas de tos en la noche?
Ha tenido el paciente sibilancias o tos despus de hacer
ejercicio?
Ha tenido el paciente sibilancias, opresin en el pecho, o
tos despus de la exposicin a los alergenos o a los agentes
contaminantes aerotransportados?
Los resfros de los pacientes se van al pecho o toman ms
de 10 das en aliviarse?
Mejoran los sntomas con el tratamiento antiasmtico
apropiado?
DIAGNOSTICO DE ASMA EN NIOS DE 5 AOS Y
MENORES

El diagnstico del asma en nios de 5 aos y menores

presenta un problema difcil porque las sibilancias
episdicas y la tos tambin son comunes en nios que no
tienen asma, particularmente en aquellos menores de tres
aos.

Las sibilancias estn usualmente asociadas con

enfermedades virales de las vas respiratorias (VSR)
TIPOS DE SIBILANCIAS EN > 5 AOS

1. Sibilancias tempranas transitorias. Estas desaparecen

en los primeros tres aos. Esto se asocia con nios
prematuros, o padres fumadores.

2. Sibilancias persistentes de inicio temprano (antes de

los 3 aos). Estos nios presentan episodios recurrentes
de sibilancias asociados con infecciones virales
respiratorias agudas, sin evidencia de atopia y sin historia
familiar de esta.
 Sus sntomas persisten durante toda la edad escolar, y
estn an presentes en una gran proporcin de nios a
los 12 aos. La causa de los episodios de sibilancias es
usualmente un VSR en los nios menores de 2 aos,
mientras que otros virus predominan en nios de 2-5
aos.

3. Sibilancias tardas / asma. Estos nios tienen asma que

comnmente persiste a lo largo de la niez y hacia la
edad adulta. Ellos tienen antecedentes de atopia,
normalmente como eczema, y patologas de la area que
son caractersticas del asma.
Las siguientes categoras de sntomas son altamente
sugestivas para un diagnstico de asma:
Episodios frecuentes de sibilancias (ms de una vez al mes)

Tos y disnea provocado por actividad fsica

Tos nocturna en periodos libres de infecciones virales

Ausencia de variacin estacional de la disnea

Sntomas que persisten despus de los 3 aos

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

Espirometria
Es el mtodo recomendado para medir la limitacin al flujo
de aire y reversibilidad para establecer el diagnstico del
asma.
Las medidas del FEV1 y FVC se realizan durante una
maniobra espiratoria usando un espirmetro
El grado de reversibilidad en el FEV1 que indica el
diagnstico de asma y que ha sido aceptado es >= 12 % (o
>= 200ml) a partir del valor pre-brocodilatador
ANOMALIAS DE LA FUNCION PULMONAR EN EL ASMA

Espirometra
Limitacin del flujo areo
VEF1 bajo (% del valor normal predicho)
Cociente VEF1/CVF < 0.8
Respuesta broncodilatadora (a beta2-agonistas inhalados)
Mejora del VEF1 >= 12%
Provocacin con ejercicio
Empeoramiento del VEF1 >= 15%
Variacin de flujos mximos matutinos-vespertinos >=
20%
 Pruebas de provocacion
Pruebas de ejercicio
Control con dispositivos medidores del flujo espiratorio
maximo (PEF)

RADIOGRAFIAS
MARCADORES NO INVASIVOS DE INFLAMACION DE
VIAS AEREAS (EOSINOFILOS EN ESPUTO, FeNO, FeCO)
PRUEBAS CUTANEAS O NIVELES DE IgE SERICA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Rinosinusitis crnica
ERGE
Infecciones virales recurrentes del tracto respiratorio bajo
Fibrosis qustica
Displasia broncopulmonar
Tuberculosis
Malformaciones congnitas que causa estrechamiento de
las vas respiratorias intratorcicas
Aspiracin de cuerpo extrao
Sndrome discinesia ciliar primaria
Deficiencias inmunolgicas
Enfermedades cardacas congnitas
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

1. Mantener una actividad normal

2. Evitar trastornos del sueo
3. Evitar sntomas crnicos del asma
4. Evitar exacerbaciones
5. Mantener una funcin pulmonar normal
6. Experimentar mnimos efectos adversos del tratamiento
 TRATAMIENTO OPTIMO DEL ASMA

EVALUACION Y CONTROL PERIODICOS

CONTROL DE LOS FACTORES QUE

CONTRIBUYEN A LA GRAVEDAD DEL ASMA

FARMACOTERAPIA DEL ASMA

EDUCACION DEL PACIENTE

 Los medicamentos para tratar el asma pueden ser
clasificados como controladores o preventivos y de
alivio, tambin llamados de rescate
 Los controladores son medicamentos tomados diariamente
en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo
control clnico a travs de sus efectos antiinflamatorios

Glucocorticosteroides inhalados o sistmicos, los

modificadores de leucotrienos, los beta2- agonistas
inhalados de accin prolongada en combinacin con
glucocorticosteroides inhalados, teofilina de accin
prolongada, cromonas, anti-IgE, y otras terapias de
esteroides sistmicos
 Los medicamentos de alivio se utilizan en la base de actuar
rpidamente para revertir la broncoconstriccin y sus
sntomas

Beta 2-agonistas inhalados de accin rpida,

anticolinrgicos inhalados, la teofilina de accin corta, y
beta 2-agonistas de accin corta orales
NIVELES DE CONTROL DEL ASMA
 La terapia inhalada es la piedra angular del tratamiento del
asma para los nios de todas las edades. Casi todos los
nios pueden ser educados a utilizar eficientemente la
terapia inhalada.

En general, un inhalador de dosis medida (MDI) con

espaciador es preferible a la terapia nebulizada debido a su
conveniencia, a una deposicin pulmonar ms eficaz, a
menos efectos secundarios y a un costo ms bajo.
ENFOQUE DE MANEJO BASADO EN EL CONTROL
DOSIS EQUIVALENTES DE GLUCOCORTICOIDES
INHALADOS EN NIOS
BIBLIOGRAFIA

Global Strategy for Asthma Management and Prevention

2007 (update): www.ginasthma.org
Kliegman, Behrman, Jenson, Stanton. Nelson Textbook of
pediatrics, 18 ed., 2007. Ed. Saunders Elsevier
ASMA Y ESTADO ASMTICO. Vigilancia Epidemiolgica
Semana 30 , Vol. 21, 2004
Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in
Children 2006: www.ginasthma.org